董清濤，馬喬炎，張平，王勇，楊建

心絞痛是由暫時性心肌缺血引起，以胸痛為主要特征的一種臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)又稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是指心絞痛發(fā)作程度、頻度在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。包括SAP在內(nèi)的急性冠狀動脈綜合征發(fā)生的始動因素為動脈粥樣硬化斑塊破裂[1-2]。因此尋找評定斑塊性質(zhì)指標(biāo)，對防治疾病發(fā)生、減少住院及降低病死率有重要意義。CT冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈主干及主要的粥樣硬化斑塊，對評價斑塊的穩(wěn)定性有一定的價值[3]。C1q/TNF相關(guān)蛋白(CTRP)是一種具有多種調(diào)節(jié)功能的脂肪因子，在肥胖相關(guān)炎性反應(yīng)及代謝調(diào)節(jié)方面有重要作用[4]。在心肌梗死大鼠中CTRP3表達水平顯著降低，具有抗凋亡、心臟保護和促血管新生的作用[5]。另有研究表明，血清CTRP3濃度在SAP和急性冠狀動脈綜合征患者中顯著下降，血清CTRP9濃度在心肌缺血再灌注損傷小鼠中顯著降低，且外源性增加CTRP9濃度后小鼠心肌梗死面積顯著縮小[6-7]。但目前關(guān)于SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平與斑塊性質(zhì)之間相關(guān)性的研究較少。因此，現(xiàn)檢測SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平，CT冠狀動脈造影檢測患者體內(nèi)斑塊性質(zhì)，以分析兩指標(biāo)與斑塊性質(zhì)的相關(guān)性及二者評定斑塊性質(zhì)的價值，從而為臨床上開發(fā)早期SAP評價指標(biāo)提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院心內(nèi)科住院SAP患者86例為研究對象(SAP組)， 合并癥：高脂血癥57例，高血壓49例。同期選取醫(yī)院健康體檢者78例作為健康對照組。2組性別、年齡、BMI、TG、TC、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SAP組吸煙史比例顯著高于健康對照組(P<0.05)，HDL-C水平顯著低于健康對照組(P<0.01)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試對象及家屬均由專業(yè)人員詳細(xì)告知研究內(nèi)容并自愿參加，同時簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②臨床病理資料齊全者；③特征性心電圖動態(tài)演變過程及心電圖表現(xiàn)者；④心肌壞死標(biāo)志物改變者；⑤伴有典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)時間較長的胸骨后放射痛及壓榨性疼痛者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性心臟病、心肌病、急性腦血管意外、心臟瓣膜病者；②伴有自身免疫疾病者；③因嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)大出血而重度臟器衰竭者；④伴有急性感染性疾病、尿崩癥者；⑤伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者。

表1 2組臨床資料比較

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 血清CTRP3、CTRP9水平檢測：SAP組患者于入院第2天清晨空腹、對照組于體檢當(dāng)日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，離心后收集血清，置于-80℃保存待測。以酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測2組血清CTRP3、CTRP9水平，操作步驟嚴(yán)格按照CTRP3 ELISA試劑盒(武漢艾美捷科技有限公司生產(chǎn))、CTRP9 ELISA試劑盒(上?？祈樕锟萍加邢薰旧a(chǎn))說明書進行。操作步驟：(1)鋪板，CTRP3、CTRP9的單抗稀釋后添加到96孔板中，4℃冰箱過夜。(2)目的(標(biāo)準(zhǔn))蛋白孵育，將各濃度CTRP3、CTRP9多肽標(biāo)準(zhǔn)物于培養(yǎng)箱中37℃孵育2 h。(3)一抗孵育：羊抗人CTRP3、CTRP9多克隆抗體于培養(yǎng)箱中37℃孵育1 h。(4)二抗孵育，二抗置于培養(yǎng)箱中37℃孵育1 h。(5)顯色，加入顯色液顯色后終止反應(yīng)，30 min內(nèi)450 nm處用Infinite F50型酶標(biāo)儀(瑞士Tecan公司生產(chǎn))測定吸光值。

1.3.2 冠狀動脈斑塊檢測：檢測前5 min患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg，仰臥位，采用 Brilliance TM Big Bore型CT機(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))自患者胸廓入口掃描至心臟膈面，后做心臟平掃。采用Schroder分型方法將斑塊分為：軟斑塊(-42～60)HU，混合斑塊(61～120)HU，硬斑塊(121～736)HU[9]。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清CTRP3、CTRP9水平比較 SAP組血清CTRP3、CTRP9水平低于健康對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組血清中CTRP3、CTRP9水平比較

2.2 SAP患者各型斑塊發(fā)生率 CT冠狀動脈造影結(jié)果顯示，SAP患者中以硬斑塊為主55例(63.95%),軟斑塊次之21例(24.42%)，混合斑塊最少10例(11.63%)。

2.3 各型斑塊SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平比較 硬斑塊和混合斑塊患者血清CTRP3、CTRP9水平顯著高于軟斑塊患者(P<0.05)；而硬斑塊患者血清CTRP9水平高于混合斑塊患者(P<0.05)，見表3。

表3 各型斑塊患者血清CTRP3、CTRP9水平比較

2.4 影響SAP發(fā)生的多因素分析 將是否發(fā)生SAP作為因變量，以CTRP3、CTRP9、斑塊性質(zhì)作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示冠狀動脈軟斑塊是影響SAP發(fā)生的獨立危險因素，CTRP9是影響SAP發(fā)生的保護因素，見表4。

3 討 論

SAP是冠心病的最常見表現(xiàn)之一，它是指冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝需要而造成心肌缺血，進一步引發(fā)的心絞痛，SAP病情可通過服用藥物或休息得到緩解。一般包括SAP在內(nèi)的臨床急性冠狀動脈事件的發(fā)生都與斑塊成分和穩(wěn)定性有關(guān)，不穩(wěn)定斑塊破裂并誘發(fā)血栓是冠心病患者死亡的主要原因[10-11]。因此，探究斑塊性質(zhì)、尋找斑塊性質(zhì)評定指標(biāo)，對降低心血管事件發(fā)生幾率、降低患者病死率具有重要意義。

表4 影響SAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

近年來CT冠狀動脈造影技術(shù)迅速發(fā)展，因其安全可靠、簡便易行等優(yōu)點，在冠心病診斷和危險分層中發(fā)揮重要作用[12-13]。CT冠狀動脈造影測定粥樣斑塊區(qū)可將其分為軟斑塊、硬斑塊和混合斑塊，在評價冠狀動脈粥樣斑塊性質(zhì)方面有許多優(yōu)點[14]。研究顯示，混合斑塊和硬斑塊纖維帽較厚，脂質(zhì)核心小，所以較穩(wěn)定不易破裂。軟斑塊內(nèi)部細(xì)胞外膽固醇含量高，并可呈多病灶，不穩(wěn)定且易破裂，是誘發(fā)心血管事件的因素之一[15-16]。本研究CT冠狀動脈造影結(jié)果顯示，SAP患者中以硬斑塊為主，軟斑塊次之，混合斑塊最少。提示本研究中SAP患者體內(nèi)斑塊多數(shù)較穩(wěn)定、不易破裂，病情目前較穩(wěn)定，但應(yīng)密切監(jiān)測斑塊性質(zhì)，及時采取有效措施。

CTRP3又稱為CORS-26，是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子。CTRP3可抑制炎性反應(yīng)，對血管舒張、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生及遷移、心肌細(xì)胞凋亡等具有重要作用，是內(nèi)源性的心血管保護因子，在心力衰竭治療中可發(fā)揮重要作用[17-18]。CTRP9是CTRP家族中與脂聯(lián)素(APN)同源度最高的脂肪因子，在脂肪組織中大量表達[19]。研究表明，CTRP9參與肥胖相關(guān)心血管疾病的病理過程及心臟正常的生理過程，與血管舒張有密切聯(lián)系，可改善肥胖相關(guān)的糖脂代謝紊亂及心血管疾病[20]。楊和運等[21]研究發(fā)現(xiàn)，隨疾病加重，冠心病患者血清CTRP3、CTRP9表達水平降低，與本研究中CTRP3、CTRP9變化趨勢一致。本研究結(jié)果提示，與健康人群相比，SAP患者血清CTRP3、CTRP9呈低表達，推測其可能機制為：SAP患者出現(xiàn)病理變化后，導(dǎo)致其血清CTRP3、CTRP9表達量降低，進而使體內(nèi)糖脂代謝發(fā)生紊亂，最終造成心肌功能出現(xiàn)異常，加速SAP病情發(fā)展。本研究中硬斑塊和混合斑塊患者血清CTRP3、CTRP9水平顯著高于軟斑塊患者；硬斑塊患者血清CTRP9水平顯著高于混合斑塊患者。提示SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平與斑塊性質(zhì)可能有一定相關(guān)性，推測其可能機制為：病理變化造成血清CTRP3、CTRP9水平降低后，其無法減少動脈粥樣硬化斑塊及血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣鹽的沉積，造成此時SAP患者體內(nèi)可能多數(shù)為不穩(wěn)定、易破裂的軟斑塊。進一步提示，臨床上可通過密切監(jiān)測CTRP3、CTRP9水平推測患者體內(nèi)斑塊性質(zhì)，以便及時干預(yù)以穩(wěn)定斑塊、防止破裂發(fā)生，同時有效預(yù)防心血管事件發(fā)生。

綜上所述，SAP患者血清CTRP3、CTRP9水平呈低表達，且與CT冠狀動脈造影顯示的斑塊性質(zhì)呈一定的相關(guān)性，三者與SAP病情密切相關(guān)。CT冠狀動脈造影技術(shù)聯(lián)合血清CTRP3、CTRP9水平監(jiān)測，對早期發(fā)現(xiàn)軟斑塊并及時干預(yù)有一定臨床參考意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

董清濤：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；馬喬炎：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；張平：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；王勇：進行統(tǒng)計學(xué)分析；楊建：課題設(shè)計，論文撰寫