頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan手法及針刺治療頸源性頭痛對頸椎活動(dòng)度、TCD指標(biāo)及炎性細(xì)胞因子水平的影響

何明偉，龐金磊，葛維鵬，王中偉，楚云超，王成彬，劉亞光，吳憲宏，白會(huì)波，孫海燕

頸源性頭痛是一種以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的頭痛綜合征，該病的發(fā)病機(jī)制尚不清晰，且病程一般較長，如不給予及時(shí)有效的治療將嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。國際頭痛協(xié)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛在頭痛患者中的發(fā)病率為15%～20%，有資料顯示該病在健康人群中患病率為2.2%[1-2]。由于該病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，單一的治療方式很難達(dá)到理想的治療效果。目前該病的治療方式主要有保守治療、微創(chuàng)神經(jīng)阻滯、神經(jīng)射頻熱凝術(shù)和頸椎開放性治療，其中保守治療和微創(chuàng)神經(jīng)阻滯最為常用[3]。保守治療中以傳統(tǒng)針刺和Mulligan手法治療最為常見也最有經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，且為保證治療效果，臨床多與微創(chuàng)神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，但關(guān)于三種方式聯(lián)用的研究較少[3-4]?，F(xiàn)探究頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan手法及針刺治療頸源性頭痛的療效及內(nèi)在機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院疼痛科、勝利油田中心醫(yī)院疼痛科確診為頸源性頭痛患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際研究組1998年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及“頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療”(2016版)[6]中相關(guān)指征，且經(jīng)過X線或其他影像學(xué)檢查確診者；(2)通過X線或其他影像學(xué)排除顱內(nèi)、外器質(zhì)性病變、腫瘤、骨折等情況者；(3)在此之前未接受藥物或其他鎮(zhèn)痛治療者；(4)對試驗(yàn)中治療方式耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有認(rèn)知障礙、腦血管病、重要臟器功能性疾病、腫瘤、精神類疾病等者；(2)依從性差或觀察期間中斷治療、資料不全者。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)各醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 對照組給予傳統(tǒng)針刺治療，參照參考文獻(xiàn)[7]進(jìn)行穴位定位，選擇患者患側(cè)風(fēng)池穴和頸部夾脊穴；使用長40 mm，直徑0.3 mm毫針斜刺入穴位25～30 mm，留針30 min，1次/d；治療5 d后休息2 d，為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan手法治療。(1)頸椎旁神經(jīng)阻滯治療：①患者取坐姿，頭部稍稍前傾，使第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣且與胸鎖乳突肌下段保持1～2 cm距離；②在棘突旁約2 cm處進(jìn)針，接觸骨質(zhì)后需立刻退針并做好標(biāo)記以穿刺；③患者頭部向外傾10°～20°以方便進(jìn)針，首次進(jìn)針深度可達(dá)0.5～1 cm，針尖觸及到橫突后可進(jìn)行回抽，需注意抽取時(shí)應(yīng)無腦脊液和血液；④隨后分次注入0.26%利多卡因5 ml +5 mg曲安奈德；整個(gè)操作過程需詳細(xì)觀察患者的情況，注意患者的呼吸和意識變化，一旦患者出現(xiàn)呼吸急促或暈厥等情況需停止注射并進(jìn)行相對應(yīng)的處理。(2)Mulligan手法治療：①患者在開始前需將頸部進(jìn)行前屈、后伸、左右側(cè)屈、360°旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)以了解患者頸部活動(dòng)范圍和疼痛位置等情況；②給予患者自然體位下小關(guān)節(jié)滑動(dòng)技術(shù)(natural apohysealglides，NAGS)：隨后患者取坐姿，醫(yī)師手推棘突或關(guān)節(jié)突出部位，讓治療平面上位椎體的小關(guān)節(jié)可斜上滑動(dòng)，并在其滑動(dòng)范圍的中點(diǎn)至末端進(jìn)行規(guī)律性滑動(dòng)；③當(dāng)患者接受4次NAGS治療后仍無明顯改善，可進(jìn)行反NAGS：患者取坐姿，讓治療平面下位椎體的小關(guān)節(jié)進(jìn)行斜上方滑動(dòng)；④當(dāng)患者進(jìn)行頸部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)某一個(gè)方向受限或疼痛明顯，可給予持續(xù)NAGS：患者需盡量向受限方向進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)醫(yī)師沿小關(guān)節(jié)面方向持續(xù)向斜上方推動(dòng)棘突；⑤醫(yī)師的施加力度以患者可耐受為主；患者可根據(jù)自身情況選擇一種或多種手法進(jìn)行治療；每周1次，連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量：在治療前(入院第3天)和治療后(接受治療3周后)，使用主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active range of motion ,AROM)評價(jià)2組患者的頸部活動(dòng)范圍；記錄并分析患者主動(dòng)進(jìn)行頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的情況并用量角器進(jìn)行關(guān)鍵活動(dòng)范圍的測量。數(shù)值越高表明患者的頸部越靈活。

1.3.2 經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查： 2組患者在治療前后分別接受TCD檢測(德國產(chǎn)DWL型，探頭頻率2 kHz)，記錄并分析椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的收縮期血流速度峰值(peak systolic velocity，Vp)、平均血流速度(mean velocity，Vm)和舒張期末期血流速度(diastolic velocity，Vd)。

1.3.3 血漿炎性細(xì)胞因子檢測：在治療前后，采集2組患者的靜脈血并放置在試管中進(jìn)行抗凝處理，使用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn))檢測患者炎性細(xì)胞因子白介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照 MacNa評分系統(tǒng)將患者的治療效果分為：(1)治愈，所有癥狀均得到明顯改善且患者可正常運(yùn)動(dòng)和工作；(2)顯效，所有癥狀基本改善且患者運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)，可短時(shí)間堅(jiān)持工作和基本生活；(3)有效，所有癥狀有所改善但患者的運(yùn)動(dòng)功能仍受限，可進(jìn)行輕微的工作和完成簡單的生活動(dòng)作；(4)無效，癥狀和運(yùn)動(dòng)功能無明顯改善或出現(xiàn)加重的情況?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 觀察組的總有效率為88.89%，明顯高于對照組的66.67%(P<0.05)，2組患者的整體療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.2 2組患者治療前后AROM評分比較 治療前，2組患者的AROM評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，2組患者AROM評分均高于治療前，且觀察組AROM評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.3 2組患者治療前后椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流速度比較 治療前，2組患者椎動(dòng)脈左右側(cè)和基底動(dòng)脈血流Vp、Vm、Vd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者的椎動(dòng)脈左右側(cè)和基底動(dòng)脈血流Vp、Vm、Vd均優(yōu)于治療前，對照組僅基底動(dòng)脈Vm、Vd和右側(cè)椎動(dòng)脈Vm優(yōu)于治療前，觀察組椎動(dòng)脈左右側(cè)和基底動(dòng)脈血流Vp、Vm、Vd均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、表5。

2.4 2組患者血漿炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前，2組患者的IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者的IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于治療前，且觀察組IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表2 2組患者療效比較 [例(%)]

表3 2組患者治療前后AROM評分比較

表4 2組患者治療前后椎動(dòng)脈血流速度比較

表5 2組患者治療前后基底動(dòng)脈血流速度比較

表6 2組患者血漿炎性細(xì)胞因子水平比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較 觀察組中1例患者出現(xiàn)暈針，不良反應(yīng)率為2.22%(1/45)。對照組中有2例患者出現(xiàn)暈針，1例患者出現(xiàn)斷針，不良反應(yīng)率為6.67%(3/45)，2組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.047，P=0.306)。

3 討 論

神經(jīng)阻滯是通過在末梢的腦脊髓神經(jīng)節(jié)、腦脊髓神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維中或周圍注射可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)藥物，通過破壞頸源性頭痛傳導(dǎo)過程以達(dá)到治療頭痛的目的[8-9]。Mulligan手法通過沿著動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)的活動(dòng)方向進(jìn)行推動(dòng)以達(dá)到放松頸部并幫助其恢復(fù)正常的生理曲度，促進(jìn)頸部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改善，緩解頸部周圍軟組織的緊張和壓迫[10]。這兩種方式在臨床上均獲得良好的治療效果[11-12]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，2組患者治療后AROM評分均優(yōu)于治療前，且接受頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan及針刺治療的患者AROM評分明顯優(yōu)于只接受針刺治療的患者。說明兩種方式均可改善患者頸部主動(dòng)活動(dòng)范圍，但多種方式聯(lián)合治療的效果遠(yuǎn)高于單一方式治療。但試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，Mulligan手法操作醫(yī)師的操作手法和力度不當(dāng)，不僅會(huì)影響患者的正?；謴?fù)，反而會(huì)加重患者的疼痛程度，影響頸部活動(dòng)。因此，在使用Mulligan手法時(shí)應(yīng)保證操作醫(yī)師具有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸源性頭痛是因?yàn)殚L期伏案工作且姿勢不良，導(dǎo)致頸椎出現(xiàn)非正常應(yīng)力，頸部肌肉出現(xiàn)保護(hù)性緊張痙攣[13]。長時(shí)間不加改善，必然會(huì)造成頸椎關(guān)節(jié)、肌肉肌腱等部位損傷。這些損傷影響局部正常血液循環(huán)，組織缺氧就會(huì)產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)刺激血管和肌肉，進(jìn)一步加劇頸椎部疼痛[14]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，2組患者治療后的椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血流速度均比治療前降低，說明頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan及針刺治療均可改善患處血液循環(huán)，促進(jìn)頸椎關(guān)節(jié)和肌肉組織的恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，針刺可有效緩解肌肉痙攣，促進(jìn)周圍組織血液循環(huán)恢復(fù)正常，加快炎性反應(yīng)消失和水腫吸收[15-16]。本試驗(yàn)中，接受頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan及針刺治療的患者椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流速度均優(yōu)于只接受針刺治療的患者。說明神經(jīng)阻滯與Mulligan手法通過提升患者頸部主動(dòng)活動(dòng)范圍，進(jìn)一步促進(jìn)頸部炎性反應(yīng)消失和供血正常。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸源性頭痛的發(fā)病原因?yàn)椤敖顡p致病”，即頸部靜脈出現(xiàn)損傷后出現(xiàn)炎性反應(yīng)繼而導(dǎo)致頭痛[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床測試發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛患者血清炎性細(xì)胞因子高于健康人[18-19]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，2組患者治療后的炎性細(xì)胞因子均明顯低于治療前，且接受聯(lián)合治療患者炎性細(xì)胞因子明顯低于只接受針刺治療的患者。說明患者病情改善，頸部炎性反應(yīng)也會(huì)逐步消失，炎性細(xì)胞因子自然會(huì)降低。而聯(lián)合治療采用多種方式加快頸部炎性反應(yīng)消失，故其治療效果會(huì)優(yōu)于只進(jìn)行針刺治療。

綜上所述，頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan手法及針刺治療能有效提升頸源性頭痛患者頸部主動(dòng)活動(dòng)范圍，促進(jìn)患者椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流正常，改善患者TCD指標(biāo)，促進(jìn)患者體內(nèi)炎性反應(yīng)消失，降低患者炎性細(xì)胞因子水平。但由于此次試驗(yàn)研究樣本有限、隨訪時(shí)間不足，無法就頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合Mulligan手法及針刺聯(lián)合操作過程中影響頸源性頭痛治療效果的因素進(jìn)行具體研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

何明偉、葛維鵬：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；龐金磊、王中偉、楚云超、白會(huì)波：實(shí)施研究過程，研究資料搜集整理；王成彬、劉亞光：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；吳憲宏、孫海燕：課題設(shè)計(jì)論文修改