球囊導(dǎo)管在后SAMMPRIS時代治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄疾病的研究進(jìn)展

唐垚 王子亮 賀迎坤 李天曉 白衛(wèi)星 康曉雨 許斌 何艷艷 趙耀

一、背景

卒中目前已經(jīng)成為我國成年人死亡及致殘的首要原因，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%[1]。顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾?。╥ntracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是引起缺血性腦卒中（ischemic stroke）的重要原因之一，2014年中國癥狀性顱內(nèi)大動脈狹窄與閉塞研究（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）結(jié)果顯示中國缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者中顱內(nèi)動脈粥樣硬化發(fā)生率為46.6%，伴有ICAS的患者癥狀更重，住院時間更長，卒中復(fù)發(fā)率更高，且隨狹窄程度而升高[2]。因此對于ICAS的治療探索顯得尤為關(guān)鍵。

ICAS的治療方式仍存在爭議，介入治療作為重要的治療方式，其發(fā)展充滿曲折。目前介入治療主要包括球囊血管成形術(shù)（percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTBA）、球囊擴(kuò)張式支架置入術(shù)、自膨式支架置入術(shù)。1980年Sundt TM等首先報道了應(yīng)用PTBA治療ICAS[3]。但對于血管夾層、彈性回縮等導(dǎo)致的手術(shù)失敗，PTBA似乎無法解決。APOLLO支架和Wingspan支架相繼成功上市以及早期美國Wingspan注冊研究和美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）Wingspan注冊研究成功，使人們對于支架成形治療寄予厚望。但在進(jìn)一步的研究過程中不幸折戟沉沙：支架植入術(shù)和積極的藥物治療防止顱內(nèi)動脈狹窄性腦卒中復(fù)發(fā)（stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis，SAMMPRIS）試驗以及維特斯缺血性腦卒中顱內(nèi)支架治療的研究試驗（vitesse intracranial stent study for ischemic stroke therapy，VISSIT）均顯示支架置入組圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著高于藥物治療組，不支持血管內(nèi)支架治療[4-5]。這無疑給發(fā)展迅速的介入治療ICAS蒙上一層陰影。放慢腳步，重新思考，對于ICAS介入治療手術(shù)安全是成功關(guān)鍵，因此在后SAMMPIRS時代，操作簡單安全的球囊再次回到人們視線。材料先進(jìn)、操作安全的新型顱內(nèi)球囊導(dǎo)管不斷涌現(xiàn)，如顱內(nèi)快速交換球囊、藥物涂層球囊等，給ICAS介入治療開辟了新的臨床思路，球囊成形術(shù)得以灌入新活力。本研究對球囊導(dǎo)管的分類、結(jié)構(gòu)、性能以及球囊導(dǎo)管治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄疾病的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

二、球囊結(jié)構(gòu)、分類及性能

（一）球囊結(jié)構(gòu)

球囊導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)大同小異，主要分為球囊尖端、球囊、連接段和推送桿，球囊上有不透X線的金屬焊接點，稱為球囊標(biāo)記。一般直徑1.5 mm或更小的球囊只有一個位于中部的標(biāo)記點，直徑2.0 mm及以上的球囊有兩個標(biāo)記點，位于球囊兩端。球囊尖端多為錐形并采用激光焊接技術(shù)連接。球囊目前多采用親水涂層材料以增強(qiáng)通過病變的能力，推送桿由金屬或高分子材料結(jié)合中心鋼絲構(gòu)成。球囊和推送桿中間由連接段構(gòu)成，連接段影響球囊的推送性、抗折能力，通常會加入中心鋼絲增強(qiáng)連接段的支撐力。

（二）球囊分類

球囊根據(jù)材料特點可分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊。順應(yīng)性球囊由于隨壓力的增大直徑增加過快，遇到較硬的病變，球囊擴(kuò)張不均勻，兩端過度膨脹，易出現(xiàn)血管夾層，故臨床已較少使用；半順應(yīng)性球囊多采用尼龍材料制成，球囊柔軟，通過性和跟蹤性好，多用于狹窄病變的預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚恚o助測量病變直徑、長度和形態(tài)；非順應(yīng)性球囊直徑隨壓力增大呈均勻性增加，且增幅明顯小于半順應(yīng)性球囊，可耐受較高的壓力，爆破壓高，主要用于支架植入后擴(kuò)張?zhí)幚砑扳}化病變處理等。目前顱內(nèi)專用球囊較少，主要有半順應(yīng)性球囊Gateway、Neuro RX等。在冠脈，半順應(yīng)性球囊有Sprinter系列球囊、Ryujin球囊、Emerge球囊等，非順應(yīng)性球囊如NC Sprinter球囊、Quantum球囊等。臨床工作中迫切期待更多專用于顱內(nèi)的球囊上市。

根據(jù)設(shè)計特點可分為普通球囊、切割球囊、藥物涂層球囊、雙導(dǎo)絲球囊、灌注球囊以及冷凍球囊等。目前顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄使用最多的還是普通球囊，切割球囊和雙導(dǎo)絲球囊應(yīng)用較少。藥物涂層球囊近年來逐漸開始報道使用，表現(xiàn)出不錯的應(yīng)用前景。

根據(jù)使用特點可分為同軸整體交換（over the wire，OTW）球囊、快速交換球囊和固定導(dǎo)絲球囊。OTW球囊易于交換鋼絲，推送性能好，但操作稍復(fù)雜，需要兩個術(shù)者；快速交換球囊可方便快捷地交換球囊，便于操作，縮短手術(shù)時間，只需一個術(shù)者，但不易于鋼絲的重新塑形及交換鋼絲，推送力不如OTW球囊好；固定導(dǎo)絲球囊目前已基本被淘汰。近年來顱內(nèi)快速交換球囊的出現(xiàn)，對于優(yōu)化手術(shù)操作及豐富顱內(nèi)擴(kuò)張球囊產(chǎn)品起到了一定作用。

根據(jù)冠脈和外周血管內(nèi)治療經(jīng)驗，按球囊直徑大小，可大致分為小球囊（2～5 mm）、普通球囊（5～12 mm）和大球囊（≥12 mm）。而對于顱內(nèi)血管主要使用1.5～6 mm大小的球囊。對于頸動脈、椎-基底動脈一般使用3～6 mm球囊，對于大腦中動脈、大腦前動脈及大腦后動脈多用1.5～4 mm球囊。

（三）球囊性能

球囊性能主要包括跟蹤性、順應(yīng)性、推送性、靈活性以及回收性。（1）順應(yīng)性：球囊隨充盈壓力的增加其直徑相應(yīng)發(fā)生變化的性能，其高低主要取決于球囊的材料，常分為順應(yīng)性、半順應(yīng)性、非順應(yīng)性。具體使用情況上文已有敘述。（2）跟蹤性：球囊在導(dǎo)絲指引下到達(dá)靶變的能力，理想的球囊導(dǎo)管具有較小的球囊外徑，錐形頭端設(shè)計，幫助穿過復(fù)雜的病變，以及頭端與導(dǎo)絲密切吻合，可減少通過血管彎曲處的“魚嘴”現(xiàn)象。（3）推送性：即作用于推送桿將球囊順利到達(dá)病變的能力。球囊遠(yuǎn)近端推送桿不同設(shè)計，推送能力不盡相同。（4）靈活性：球囊的柔順性，決定球囊通過病變的能力。靈活性、跟蹤性和推送性都反映了球囊克服阻力到達(dá)病變部位的能力，三者密切相關(guān)。（5）回收性：指球囊釋放后恢復(fù)其初始狀態(tài)的能力。與球囊的材料及折疊方式有關(guān)，目前多為三翼折疊方式，方便擴(kuò)張后的回收，對血管內(nèi)膜損傷小。

三、單純球囊血管成形術(shù)

球囊導(dǎo)管在治療ICAS疾病中最主要的作用便是擴(kuò)張狹窄病變。擴(kuò)張狹窄又可分為直接單純球囊血管成形、植入支架前的預(yù)擴(kuò)張和植入后的后擴(kuò)張。盡管早期已經(jīng)成功開展單純球囊血管成形，但受限于介入材料尚未成熟、超適應(yīng)癥使用冠脈球囊、術(shù)者對器械不熟練、適應(yīng)癥掌握不準(zhǔn)確以及顱內(nèi)血管解剖特點等原因，導(dǎo)致手術(shù)中出現(xiàn)血管夾層、破裂穿孔、側(cè)支閉塞以及血管彈性回縮等問題，圍手術(shù)期并發(fā)癥率和病死率較高。由于支架成形治療ICAS安全問題令人難以接受，單純球囊血管成形操作簡單、安全性較高，使得這一基礎(chǔ)的術(shù)式重新回到人們視野中。后SAMMPRIS時代越來越多的研究證明單純球囊血管成形術(shù)治療ICAS是安全、可接受的。

（一）亞滿意球囊血管成形

亞滿意球囊血管成形，簡單來說即在球囊血管成形治療中選擇較小直徑球囊，接受適度的殘余狹窄。其要求球囊大小為血管直徑的50%～80%左右[6-7]。過往手術(shù)中為達(dá)到更低的殘余狹窄，恢復(fù)正常血流，球囊大小選擇多為血管正常直徑。隨著對ICAS疾病治療的不斷認(rèn)識，既恢復(fù)遠(yuǎn)端組織血供，同時防止術(shù)中血栓栓塞、血管穿孔、高灌注綜合征等可能比單純追求影像結(jié)果完美更加重要。SAMMPRIS研究失敗的原因是過高的圍手術(shù)期并發(fā)癥，并不是血流恢復(fù)不足，亞滿意球囊血管成形術(shù)在限制并發(fā)癥的同時恢復(fù)血流是可行的[6]。Dumont等[8]回顧性分析了41例顱內(nèi)狹窄＞70%的患者行亞滿意單純球囊血管成形術(shù)，30 d并發(fā)癥率為4.9% （41例中出現(xiàn)2例并發(fā)癥，1例術(shù)中穿孔，1例術(shù)后24 h內(nèi)再出血），1年并發(fā)癥率為9.4%。國內(nèi)一項對133名接受亞滿意單純球囊血管成形術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和長期療效進(jìn)行分析[9]，技術(shù)成功率97%，30 d內(nèi)有9例（6.8%）出現(xiàn)并發(fā)癥，1年的卒中和死亡率為9.0%，Kaplan-Meier分析3年無卒中生存率為87.2%。國內(nèi)另一項相似研究[10]30 d卒中或死亡率2.9%，1年合并卒中或死亡率6%。日本一項對MCA主干重度狹窄的單純球囊擴(kuò)張研究[11]顯示30 d卒中發(fā)生率4.2%，Kaplan-Meier分析1年無卒中和/或無死亡生存率為94.4%，2年為89.4%。一項納入78例患者的單中心前瞻性研究[12]結(jié)果顯示術(shù)后72 h內(nèi)并發(fā)癥率2.6%，3個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中事件發(fā)生率1.5%，再狹窄發(fā)生率為9.2%。Okada等[13]研究顯示單純球囊血管成形治療30 d內(nèi)卒中或死亡的發(fā)生率為6.4%，30 d至1年內(nèi)同側(cè)卒中發(fā)生率為3%。

上述研究結(jié)果對比SAMMPRIS，單純球囊擴(kuò)張治療優(yōu)于SAMMPRIS支架組圍手術(shù)期并發(fā)癥率（14.7%），1年終點事件發(fā)生率也優(yōu)于藥物強(qiáng)化組（12.6%）。先前發(fā)表對比血管內(nèi)支架置入和非亞滿血管成形術(shù)的研究，后者并未在并發(fā)癥率上有明顯優(yōu)勢。這可能正是得益于亞滿意球囊血管成形技術(shù)的幫助。一項對于使用亞滿意球囊血管成形術(shù)的Meta分析[6]指出，該技術(shù)治療ICAS成功率高（96.4%），30 d圍術(shù)期并發(fā)癥率為4.9%（95%CI：3.2%～7.5%），且前循環(huán)和后循環(huán)患者無統(tǒng)計學(xué)差異，30 d以上卒中或死亡率3.7%（95%CI：2.2%～6.0%）。

亞滿意球囊血管成形取得成功可能得益于以下原因：（1）從解剖角度：由于顱內(nèi)血管的內(nèi)彈力層更厚，中膜、外膜薄且缺乏外彈力層，部分血管漂浮在腦脊液中，外壁無支撐機(jī)構(gòu)，血管直徑較小，病變路徑迂曲，側(cè)支循環(huán)豐富，顱內(nèi)動脈粥樣斑塊以纖維和脂肪斑塊為主，容易脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)血管內(nèi)手術(shù)難度偏大，需要更加安全的手術(shù)方法。（2）從手術(shù)操作角度：支架植入時對血管壁的損傷，跨越狹窄時動脈粥樣斑塊脫落造成急性閉塞，以及金屬異物引起的血管炎癥反應(yīng)都無疑增加了預(yù)后風(fēng)險。單純球囊血管成形減少操作，縮短手術(shù)時間，一定程度避免了不良事件的發(fā)生。（3）從球囊大小角度：使用相對正常血管直徑50%～80%的球囊大小，有效防止更大球囊擴(kuò)張時帶來更高的血管夾層、破裂風(fēng)險。（4）從有效性角度：血管成形術(shù)后從70%的狹窄改善到50%的狹窄，也相當(dāng)于將血流量增加了7.29倍，結(jié)合已經(jīng)存在的側(cè)支循環(huán)，可能足以滿足狹窄遠(yuǎn)端病變的代謝要求。血流量和血容量的部分恢復(fù)可能是完成血運(yùn)重建的首選，這避免了狹窄患者血流量突然過大發(fā)生高灌注損傷[6]。（5）其他：球囊制造材料的發(fā)展，醫(yī)生技術(shù)的提升，新型抗血小板藥物，術(shù)后雙抗的應(yīng)用等等因素，客觀上提升了手術(shù)安全性。

（二）顱內(nèi)專用快速交換球囊

Gateway球囊導(dǎo)管在國內(nèi)2006年即正式上市，但隨后很長一段時間治療顱內(nèi)動脈狹窄的擴(kuò)張球囊導(dǎo)管缺乏新型產(chǎn)品，臨床中常常超適應(yīng)證使用冠脈球囊。Gateway屬于非快速交換球囊，推送能力較好，但操作復(fù)雜，需要兩個術(shù)者配合，相對增加了手術(shù)難度。2016年首個獲得原國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，用于顱內(nèi)狹窄的快速交換球囊Neuro RX上市?？焖俳粨Q球囊優(yōu)點在于一位術(shù)者即可完成操作，大大減少了導(dǎo)絲移位的機(jī)會，節(jié)省手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率。同時其采用雙腔三折設(shè)計，回收性能優(yōu)異，方便回收及再次擴(kuò)張。吳等[14]比較了使用冠脈快速交換球囊與Gateway球囊預(yù)擴(kuò)張，Wingspan支架成形治療顱內(nèi)動脈狹窄，結(jié)果顯示使用改良快速交換預(yù)擴(kuò)張球囊術(shù)后即刻殘余狹窄更低、手術(shù)時間更短，但更適合于簡單病變。

（三）存在的問題

單純球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)仍存在一定問題。最常見的問題是術(shù)中發(fā)生血管夾層。但并不是所有夾層都要處理，如果前向血流無法維持時，需要植入支架補(bǔ)救。鄧等[12]對78例患者球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)22例夾層（28.2%），6例無法維持穩(wěn)定向前血流的給予了支架補(bǔ)救。Marks等納入120例患者，25例出現(xiàn)夾層（20.8%），5例術(shù)中行支架補(bǔ)救。單純球囊無法提供持久的徑向支撐力，術(shù)后殘余狹窄較高。過往研究表明單純球囊擴(kuò)張血管成形平均術(shù)后殘余狹窄率約為40%[15-16]。術(shù)后過高的殘余狹窄直接影響病變血管長期再狹窄的發(fā)生。Stapleton CJ等相關(guān)研究[6]指出單純球囊擴(kuò)張成形治療ICAS長期再狹窄率為18.4%，2.7%為癥狀性。此外穿支閉塞、斑塊脫落、血管破裂等問題也值得關(guān)注。

四、藥物涂層球囊

長久以來，病人對于體內(nèi)植入支架存在普遍抵觸感，由此引發(fā)的焦慮抑郁情緒，對于治療效果產(chǎn)生的影響不可忽視。對此“介入無植入”逐步成為我國血管介入治療的新選擇。藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）便是在此理念下發(fā)展而來的治療動脈狹窄疾病的新型球囊。

（一）作用原理及部分產(chǎn)品

DCB原理是將抗平滑肌細(xì)胞增殖藥物均勻涂層在球囊表面，通過導(dǎo)管輸送到病變位置后擴(kuò)張球囊，該球囊擴(kuò)張損傷血管壁的同時，藥物可向血管壁局部快速釋放，經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞吸收，藥物可在血管壁停留較長時間，達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生和促進(jìn)內(nèi)皮化的效果，以治療動脈狹窄。DCB已成熟地應(yīng)用于治療冠脈狹窄疾病，在治療冠脈支架內(nèi)再狹窄是首選方法之一，獲得歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）證據(jù)等級IA[17]，《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識》推薦應(yīng)用[18]。目前大多數(shù)DCB產(chǎn)品使用以紫杉醇為基礎(chǔ)的涂層藥物，見表1。紫杉醇無需混合后局部給藥，避免了由于聚合物而引起的炎癥及血栓形成；還具有良好親脂性，能緊緊地結(jié)合到血管壁組織以抵抗被血液沖刷掉。此外，還有其他藥物研究應(yīng)用于DCB球囊的制備，如雷帕霉素、依維莫司、佐他莫司等。目前已上市專用于ICAS治療的DCB僅有Aachen Resonance公司的Elutax SV球囊以及AR Baltic Medical公司的Elutax ‘3’ Neuro球囊。兩款球囊都具類似的靶向沉積模式（target deposition modus，TDM），即球囊只有在與血管壁接觸并受到一定壓力下才能釋放藥物，最大限度減少DCB在路徑上的藥物損失[20]。

（二）藥物涂層球囊治療支架內(nèi)再狹窄

血管內(nèi)植入支架會引起慢性炎癥反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR），患者術(shù)后需要長期服用抗血小板藥物以避免晚期血栓的發(fā)生[20]。在介入治療中，如何減少介入器械對機(jī)體的影響，降低再狹窄率，改善血流動力學(xué)，減輕炎癥反應(yīng)則成為了一個亟需解決的問題[21]。借鑒冠脈介入治療豐富經(jīng)驗，DCB最先用于治療顱內(nèi)支架內(nèi)再狹窄。Vajda等[22]最早報道了使用DCB傳統(tǒng)球囊對腦血管病變ISR的療效對比。發(fā)現(xiàn)DCB相比傳統(tǒng)球囊在1年后再狹窄發(fā)生率上具有巨大優(yōu)勢（9% vs 50%）。Montorsi等[23]報道了應(yīng)用DCB治療的7例頸動脈支架術(shù)后ISR患者。結(jié)果顯示DCB的技術(shù)成功率為100%。術(shù)后（6.1±1.5）個月和（13.7±1.5）個月的隨訪均見支架內(nèi)血流通暢。Vajda等[24]聯(lián)合應(yīng)用DCB和自膨支架Enterparise治療54例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，術(shù)后9個月的再狹窄率為3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于先前報道過的支架內(nèi)再狹窄高發(fā)生率（24%～31%）[25-26]。

表1 國內(nèi)外已上市的部分藥物涂層球囊

（三）藥物涂層球囊治療ICAS

藥物涂層球囊應(yīng)用于顱內(nèi)治療癥狀性動脈粥樣硬化性狹窄報道多數(shù)為回顧性單中心研究，缺乏足夠樣本數(shù)量，且大多數(shù)為超適應(yīng)證使用，但從結(jié)果分析，DCB治療ICAS是安全有效的（見表2）。

一項研究[27]納入10例患者，全部接受DCB治療，技術(shù)成功率100%，治療后狹窄程度中位數(shù)為50%（IQR 45%～53%），無圍手術(shù)期再閉塞死亡病例發(fā)生，中位隨訪3個月，無再缺血事件發(fā)生。國內(nèi)Han等[28]報道30例患者，技術(shù)成功率100%，術(shù)后中位殘余狹窄20%（10%～40%），中位9.8個月隨訪有1例患者出現(xiàn)無癥狀再狹窄，無癥狀性再缺血事件發(fā)生。Remonda等[29]研究結(jié)果顯示6%患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。平均隨訪9個月，總體再狹窄率為15%。Wang AYC等[30]使用DCB治療ICAS圍術(shù)期主要并發(fā)癥2例（5.7%，2/35），輕度圍術(shù)期并發(fā)癥2例（5.7%，2/35）。病變狹窄率治療前為76.6%±7%，DCB成形術(shù)后為32.4%±11.2%，隨訪時為25%±16%。隨訪相比術(shù)后即刻病變狹窄率有著明顯降低，44%（16/36）的治療血管管腔增益大于10%。在過往文獻(xiàn)中，ICAS介入治療后的管腔增大很少有報道，而在這項研究中是很常見的。從這方面看，在DCB血管成形術(shù)后放置支架似乎不一定是治療的必須[30]。

表2 藥物涂層球囊應(yīng)用于ICAS介入治療的臨床研究資料

進(jìn)一步的研究顯示可能DCB和傳統(tǒng)支架成形相比在血管再狹窄發(fā)生率上具有優(yōu)勢。Gruber等[31]對比DCB和Wingspan支架對癥狀性顱內(nèi)血管狹窄的療效，納入19例病人（nDCB=8，nwingspan=11），發(fā)現(xiàn)DCB組術(shù)后中位狹窄從81%降至37.5%，DCB相比支架有更低的復(fù)發(fā)缺血事件風(fēng)險（13% vs 64%）和血管再狹窄發(fā)生率（13% vs 55%）。但DCB的技術(shù)成功率較支架組低（87% vs 100%），一定程度上體現(xiàn)出目前DCB產(chǎn)品柔順性不足。Zhang等[32]應(yīng)用1∶1傾向性匹配在前瞻性數(shù)據(jù)庫中回顧性分析76名ICAS患者（DCB組38人，非DCB組38人）的治療情況，隨訪結(jié)果顯示在中位狹窄程度和總體再狹窄發(fā)生率上DCB更具優(yōu)勢。

不管是否具有ICAS治療適應(yīng)證，DCB可有效降低術(shù)后再狹窄，手術(shù)成功率高，且并發(fā)癥較低。同時還具有手術(shù)操作簡單，體內(nèi)無異物置入，術(shù)后抗血小板時間減少，縮短手術(shù)時間，降低血栓形成風(fēng)險及出血風(fēng)險等優(yōu)點。但由于DCB順應(yīng)性不足，缺少專門針對顱內(nèi)設(shè)計的產(chǎn)品，適應(yīng)顱內(nèi)血管的球囊型號較少，多選擇非迂曲、分支較少的病變部位，手術(shù)技術(shù)成功率有待進(jìn)一步觀察，但有理由相信DCB是一個極具期待的方向。

（四）存在的問題

目前對于DCB應(yīng)用于顱內(nèi)動脈狹窄治療流程亟需規(guī)范化指導(dǎo)。由于DCB進(jìn)入體內(nèi)后受到血流沖刷影響損失，在冠脈病變要求2 min內(nèi)送達(dá)病變，顱內(nèi)目前還未有共識，有待進(jìn)一步研究。對于DCB的擴(kuò)張時間各中心也存在差異。筆者認(rèn)為顱內(nèi)動脈擴(kuò)張時間不易過長，30～60 s即可。顱外動脈可能需要更長時間的擴(kuò)張，60～80 s為宜。對于是否使用預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張球囊大小和DCB球囊大小的選擇也存在一定分歧。目前專用于顱內(nèi)的兩款DCB球囊均不需要預(yù)擴(kuò)張。Gruber等[27]報道的10例患者使用DCB（商品名：SeQuent Please）前未進(jìn)行任何預(yù)擴(kuò)張，并使用亞滿意血管成形術(shù)，未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，隨訪有1例無癥狀再狹窄；而Han等[28]對30例患者全部行預(yù)擴(kuò)張，在DCB（商品名：SeQuent Please NEO）選擇上為正常血管直徑的80%～100%，且至少比常規(guī)球囊大0.5～1 mm，圍手術(shù)期并發(fā)癥率2人（6.5%），隨訪出現(xiàn)1例無癥狀再狹窄。術(shù)后平均殘余狹窄方面，后者Han等研究結(jié)果為20%（10%～40%）小于前者Gruber的50%（45%～53%）。Wang Y等[33]比較了使用小球囊（球囊與血管直徑比＜0.8）和大球囊（球囊與血管直徑比0.8～1.0）對椎動脈開口處狹窄的血管內(nèi)治療預(yù)擴(kuò)張，隨后使用DCB，結(jié)果小球囊預(yù)擴(kuò)組（SSBP）再狹窄的發(fā)生率明顯高于大球囊預(yù)擴(kuò)組（LSBP），分別為56.3%和10%。提示對于椎動脈開口處狹窄病變，保守的預(yù)擴(kuò)張可能導(dǎo)致更差的結(jié)果。

筆者經(jīng)驗：（1）預(yù)擴(kuò)張可以使DCB更加容易通過病變，擴(kuò)張時藥物均勻充分地釋放到血管壁；（2）對于嚴(yán)重鈣化或血管彈性回縮明顯的病變，預(yù)擴(kuò)張可以指導(dǎo)手術(shù)下一步方案；（3）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張及較大球囊直徑可能獲得更小的術(shù)后殘余狹窄，但同時可能增加了手術(shù)風(fēng)險。多數(shù)認(rèn)為顱內(nèi)血管一般不選擇預(yù)擴(kuò)張，顱外段椎動脈可遵循冠脈共識充分預(yù)擴(kuò)張。有必要進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗以評估各種手術(shù)方式。

五、總結(jié)

后SAMMPRIS時代治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化，球囊成形治療正在扮演更加重要的角色?；厥走^去40年，隨著技術(shù)的提升和器械的更新迭代，從單純球囊擴(kuò)張開始，到自膨支架、球擴(kuò)支架，再到今天的藥物涂層球囊，從球囊成形—支架成形—球囊成形的過程，不是支架碰壁的無奈出路，而是研究思考后的不斷改變。制備材料的改進(jìn)，操作技術(shù)的提升，多種類球囊的涌現(xiàn)，球囊血管成形治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄扮演著更加重要的角色。