范 崢，劉 洋，韓麗娟，常馨予，李璐瑒，郭桂明

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)科，北京100010)

抗菌藥物在臨床上應(yīng)用非常廣泛，在預(yù)防和治療感染性疾病中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但抗菌藥物不合理應(yīng)用以及由此導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性增加已成為全球關(guān)注的公共健康問(wèn)題，因此，合理應(yīng)用抗菌藥物是我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)之一[1]。我國(guó)自2011年開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，多部門(mén)、長(zhǎng)效化、專業(yè)化抗菌藥物管理機(jī)制已逐步建立，取得了一定成效[2]。本研究對(duì)2018年北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，旨在了解北京市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物使用情況，為規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院(代碼為1—27)按照規(guī)定按月上報(bào)抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，如門(mén)急診患者、住院患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotics use density，AUD)等。本調(diào)查資料來(lái)源于2018年上述27家中醫(yī)醫(yī)院上報(bào)的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用Excel軟件，對(duì)2018年北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院按月上報(bào)的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》等文件精神，制定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)，進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)方法計(jì)算用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)。DDD根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷》(2015年版)[3]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[4]及藥品說(shuō)明書(shū)確定。DDDs=抗菌藥物的總用量(g或mg)/該藥的DDD。AUD以平均每日每百?gòu)埓参坏腄DDs表示，AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時(shí)間(d)]，可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度[5]。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率及AUD

2018年，北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診患者抗菌藥物使用率為1.67%～14.11%，平均值為6.13%，均符合要求；27家醫(yī)院急診患者抗菌藥物使用率平均值為26.16%，符合要求，僅1家醫(yī)院為41.66%，超過(guò)《方案》規(guī)定的40%；27家醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率為43.19%，符合要求，有2家醫(yī)院超過(guò)《方案》規(guī)定的60%；27家醫(yī)院住院患者AUD的平均值為33.34 DDDs/(100人·d)，符合要求，但有13家醫(yī)院超過(guò)《方案》規(guī)定的40 DDDs/(100人·d)，最高達(dá)84.57 DDDs/(100人·d)，見(jiàn)表1。

2.2 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況

2018年，北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率平均值為23.65%，符合《方案》要求，但有10家醫(yī)院超過(guò)《方案》規(guī)定的30.0%，最高達(dá)73.90%；預(yù)防性使用抗菌藥物在術(shù)前0.5～2 h給藥者所占比例為89.10%，比較規(guī)范；抗菌藥物預(yù)防性使用療程≤24 h者所占比例偏低，為42.14%，甚至有2家醫(yī)院全部超療程預(yù)防性用藥，見(jiàn)表2。

2.3 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率

2018年，北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者使用抗菌藥物前的微生物檢驗(yàn)樣本送檢率平均值為58.92%，遠(yuǎn)高于《方案》規(guī)定的30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者使用抗菌藥物前的微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為61.58%，高于《方案》規(guī)定的50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者使用抗菌藥物前的微生物送檢率為79.74%，不符合要求，且有10家醫(yī)院低于《方案》規(guī)定的80.0%，見(jiàn)表3。

表3 2018年北京市27家中醫(yī)醫(yī)院接受抗菌藥物治療的 住院患者微生物送檢率(%)Tab 3 Detection rate of microorganism of inpatients receiving antibiotics in 27 three-level hospitals of traditional Chinese Medicine of Beijing in 2018(%)

3 討論

2018年，北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物使用指標(biāo)中，只有住院患者抗菌藥物使用率(43.19%)高于2018年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)(36.4%)；其余指標(biāo)均好于全國(guó)綜合性醫(yī)院，如門(mén)診患者抗菌藥物使用率為6.13%，低于2018年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)(7.90%)；住院患者AUD為33.34 DDDs/(100人·d)，低于2018年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)[48.4 DDDs/(100人·d)][6]；Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為23.65%，低于2017年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)(42.4%)；術(shù)前0.5～2 h給藥者所占比例為89.10%，高于2017年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)(66.2%)[2]。

分析其原因如下：(1)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)行政管理部門(mén)多年來(lái)重視、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》。國(guó)家中醫(yī)藥管理局高度重視中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，與綜合醫(yī)院同部署、同要求，加強(qiáng)制度建設(shè)，多措并舉，加大監(jiān)管力度；中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)文件中將抗菌藥物管理納入評(píng)審實(shí)施細(xì)則，并加大抗菌藥物合理使用所占權(quán)重；2017年的大型中醫(yī)醫(yī)院巡查，抗菌藥物臨床應(yīng)用也是其考核的重要指標(biāo)；北京市中醫(yī)管理局藥劑質(zhì)控中心定期開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用的專業(yè)培訓(xùn)，組織專家對(duì)中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)行督查等。(2)中醫(yī)藥在我國(guó)有著悠久的使用歷史，廣泛用于感染性疾病的防治。現(xiàn)代研究結(jié)果表明，多數(shù)中藥飲片、中藥復(fù)方及中藥單體具有廣譜抗菌作用，同時(shí)在耐藥菌感染的治療方面也具有很大的優(yōu)勢(shì)與潛力，除能夠增強(qiáng)抗菌藥物作用外，還具有抑制/延緩細(xì)菌耐藥的功能[7-9]。既往研究結(jié)果表明，中藥逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥性的機(jī)制主要有消除耐藥質(zhì)粒[10-11]、基因突變[12]、抑制β-內(nèi)酰胺酶[13-14]、抑制耐藥菌外排泵[15-16]和抑制細(xì)菌生物被膜形成[17-18]等。2017年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布了《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見(jiàn)感染性疾病臨床實(shí)踐指南》，將有優(yōu)勢(shì)、有特色的中醫(yī)診療措施應(yīng)用到社區(qū)獲得性肺炎、單純性下尿路感染、急性扁桃體炎和膿毒癥等感染性疾病的臨床治療實(shí)踐中[19]。在預(yù)防感染的發(fā)生方面，中醫(yī)藥也取得了一定的效果。丁志紅等[20]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房且行機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥排痰液，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用中藥可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。呂發(fā)明等[21]對(duì)仙復(fù)湯預(yù)防脛骨開(kāi)放性骨折Gustillo Ⅱ型術(shù)后感染的臨床研究結(jié)果表明，仙復(fù)湯能有效地預(yù)防脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的發(fā)生。溫東棟、陳正[22]采用五味消毒飲加減預(yù)防四肢開(kāi)放性骨折術(shù)后感染，取得了滿意效果，總有效率達(dá)95.5%。以上表明，中醫(yī)藥能減少甚至替代部分抗菌藥物的臨床應(yīng)用，從而減少抗菌藥物的使用。

但是，2018年北京市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物的使用仍存在一些問(wèn)題。具體包括：(1)個(gè)別指標(biāo)有待改進(jìn)，如住院患者AUD，有13家醫(yī)院住院患者AUD>40 DDDs/(100人·d)，最高達(dá)84.57 DDDs/(100人·d)。說(shuō)明抗菌藥物仍然存在一定的過(guò)渡使用的現(xiàn)象，如在沒(méi)有明確感染指征的情況下使用抗菌藥物、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及抗菌藥物劑量過(guò)大或聯(lián)合應(yīng)用過(guò)多等，均會(huì)使AUD升高。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，參考全院各科室前3年的使用情況，量化科室AUD，明確獎(jiǎng)懲指標(biāo)，采取績(jī)效管理，使AUD更趨合理。(2)北京市27家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物的使用及臨床應(yīng)用管理兩極分化明顯，如2家醫(yī)院(代碼6、19)大部分抗菌藥物使用指標(biāo)不符合《方案》中相關(guān)規(guī)定。一方面，醫(yī)院要重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；另一方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)師感染性疾病、抗菌藥物相關(guān)方面的培訓(xùn)。

通過(guò)上述分析發(fā)現(xiàn)，北京市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物的使用相對(duì)合理，在以后的抗菌藥物管理工作中，仍然要堅(jiān)持與綜合醫(yī)院同部署、同要求，加強(qiáng)制度建設(shè)，多措并舉，加大監(jiān)管力度，這也是中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物管理的基本點(diǎn)。同時(shí)，中醫(yī)醫(yī)院的抗菌藥物管理更要突出中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)以整體觀念和陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)思想，以辨證論治和扶正祛邪為治療原則，一方面，強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)的整體，人與自然、社會(huì)是和諧統(tǒng)一的，對(duì)于毒力不強(qiáng)的細(xì)菌(如鮑曼不動(dòng)桿菌)，應(yīng)該和諧共處；另一方面，在臨床上如何提高感染性疾病的中醫(yī)中藥治療率，減少預(yù)防性使用抗菌藥物，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，是中醫(yī)醫(yī)院值得探索與研究的課題。