插入型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)妊娠期單純性腸梗阻的療效及母嬰預(yù)后影響*

高飛 李景 張少君 喬秋閣 王文耀

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科,河北 石家莊 050000)

妊娠合并腸梗阻是婦產(chǎn)科中較為少見(jiàn)的疾病，但具有起病急、進(jìn)展快、母嬰死亡率高等特點(diǎn)，是威脅母嬰安全的危重疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為0.018%～0.160%，但近年來(lái)有著逐漸增加的趨勢(shì)，發(fā)生原因和腹外科手術(shù)(例如闌尾炎、剖宮產(chǎn)、宮外孕等)的增加所致的術(shù)后腸粘連率增加相關(guān)[1-2]。臨床上針對(duì)腸梗阻的保守方法主要包括禁食禁飲、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等，其中胃腸減壓主要使用鼻胃管，但傳統(tǒng)的鼻胃管長(zhǎng)度較短，僅能減少胃內(nèi)壓力及抽吸胃液，而對(duì)于腸腔內(nèi)的體液難以獲得充分引流，容易導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)或失敗。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，插入型腸梗阻導(dǎo)管的推出也為腸梗阻的治療開(kāi)拓了新思路，該導(dǎo)管的長(zhǎng)度大，可完全進(jìn)入腸腔內(nèi)實(shí)現(xiàn)全程腸管減壓，療效也逐漸得到臨床醫(yī)師認(rèn)可[3-4]。但妊娠期腸梗阻患者若得不到有效處理，極易對(duì)母嬰預(yù)后產(chǎn)生諸多不利影響，而插入型腸梗阻導(dǎo)管是否在此類(lèi)患者中也可獲得滿意療效等方面，仍無(wú)明確報(bào)道。因此，本研究探討插入型腸梗阻導(dǎo)管對(duì)妊娠期單純性腸梗阻患者的療效及對(duì)母嬰預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月～2019年8月我院收治的36例妊娠期單純性腸梗阻患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各18例。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)腹部絞痛、惡心嘔吐、無(wú)法排便等臨床癥狀，經(jīng)過(guò)腹部B超檢查顯示存在腸管充氣擴(kuò)張、腸間隙積液，確診為妊娠期單純性腸梗阻[5]。②胎兒發(fā)育正常。③發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h。④患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并消化道出血、腹膜炎等，或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡者，需接受緊急手術(shù)治療。②急性絞窄性腸梗阻。③胃腸道存在血運(yùn)障礙或損失。④合并其他嚴(yán)重妊娠期疾病。⑤近1周內(nèi)服用過(guò)對(duì)腸道功能有影響的藥物。

1.2 方法 兩組患者均給予包括禁食禁飲、保持水電解質(zhì)、酸堿平衡、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、密切監(jiān)測(cè)胎兒心率等常規(guī)處理。對(duì)照組給予常規(guī)留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，根據(jù)不同情況確定鼻胃管的插入深度，一般在55～60 cm，引流出胃腸內(nèi)無(wú)法通過(guò)的氣體和液體，降低胃腸壓力。觀察組給予插入型腸梗阻導(dǎo)管(日本庫(kù)利公司CLINY經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管)進(jìn)行胃腸減壓，患者取仰臥位，使用利多卡因進(jìn)行口、鼻咽部粘膜局部麻醉，在X線照射下，由患者一側(cè)鼻腔將導(dǎo)管插入，經(jīng)食管通過(guò)賁門(mén)，朝胃竇部方向?qū)?dǎo)管前段的方向進(jìn)行不斷調(diào)整，令其通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，直至前段到達(dá)空腸屈氏韌帶以遠(yuǎn)，確認(rèn)導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置后，造影觀察明確梗阻部位，于導(dǎo)管前端囊內(nèi)注入10～15 mL滅菌注射用水，擴(kuò)張球囊，接上負(fù)壓泵進(jìn)行充分引流。經(jīng)保守治療24 h后腸梗阻癥狀無(wú)法緩解的患者或胃腸減壓期間患者出現(xiàn)疼痛加重、持續(xù)性大量引流，或出現(xiàn)腸穿孔等癥狀者，則及時(shí)給予剖腹手術(shù)探查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià) 記錄兩組患者治療24 h后的療效，參照文獻(xiàn)[5]評(píng)價(jià)，治愈：腹痛、腹脹等癥狀完全消失，嘔吐停止，大便正常，腸梗阻癥狀完全消失，腹部B超檢查顯示腸管充氣擴(kuò)張、腸間隙積液等消失；有效：腹痛、腹脹等癥狀基本消失，嘔吐停止，肛門(mén)排氣次數(shù)增加，腹部B超檢查顯示腸管充氣擴(kuò)張、腸間隙積液等有所緩解；無(wú)效：無(wú)明顯改善，需接受手術(shù)治療?？傆行?治愈率+有效率。

1.3.2 臨床指標(biāo) 記錄兩組患者置管24 h引流量、腹痛緩解時(shí)間、肛門(mén)排氣排便時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.3 母嬰結(jié)局 比較兩組患者母嬰結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

2.2 兩組患者治療24 h療效比較 兩組治療24 h臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療24h療效比較[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the after treatment 24 hours efficacy between the two groups

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組置管24 h引流量明顯高于對(duì)照組，腹痛消失時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間均明顯比對(duì)照組短(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the clinical indicators between the two groups

2.4 兩組患者母嬰結(jié)局比較 觀察組中14例(77.78%)患者治療康復(fù)出院，剩余4例在保守治療后腸梗阻癥狀無(wú)明顯緩解，復(fù)查檢查顯示腸梗阻趨于完全性，其中1例孕12周的患者，開(kāi)腹腸梗阻手術(shù)后選擇人工流產(chǎn)，1例孕27周的患者，順利完成開(kāi)腹手術(shù)，腸梗阻癥狀得到治療，術(shù)后持續(xù)妊娠至足月分娩，1例孕34周的患者，先行剖宮產(chǎn)再行開(kāi)腹腸梗阻手術(shù)，胎兒存活，1例孕25周的患者由于腸穿孔導(dǎo)致胎兒死亡。對(duì)照組中10例(55.56%)患者治療康復(fù)出院，剩余8例患者在保守治療后腸梗阻癥狀無(wú)明顯緩解，7例復(fù)查檢查顯示腸梗阻趨于完全性，1例復(fù)查顯示出現(xiàn)腸穿孔，其中1例孕10周、1例孕13周的患者開(kāi)腹腸梗阻手術(shù)后選擇人工流產(chǎn)，1例孕23周、2例孕26周的患者，順利完成開(kāi)腹手術(shù)，腸梗阻癥狀得到治療，術(shù)后持續(xù)妊娠至足月分娩，1例孕36周的患者先行剖宮產(chǎn)再行開(kāi)腹腸梗阻手術(shù)，胎兒存活，1例孕24周的患者剖宮產(chǎn)取出死胎，1例孕30周的患者由于腸系膜血栓母嬰死亡。兩組治療康復(fù)出院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=2.000，P=0.157)。

3 討論

妊娠期腸梗阻是妊娠期中罕見(jiàn)的危重急診，其中由于既往腹部手術(shù)所致的腸粘連是機(jī)械性腸梗阻的常見(jiàn)病因，相關(guān)研究顯示，有70%～90%的妊娠期急性腸梗阻患者有腹部手術(shù)史，最常見(jiàn)的則是闌尾切除術(shù)，其次是婦科手術(shù)史等[6-7]。且妊娠期特有的生理狀態(tài)也和腸梗阻的發(fā)生有密切聯(lián)系，隨著子宮的逐漸增大，盆腔內(nèi)腸管出現(xiàn)積壓，致使腸管推移，令已粘連的腸管出現(xiàn)成角、扭轉(zhuǎn)等，從而出現(xiàn)腸梗阻癥狀，加上妊娠期孕激素水平的增加，腸管平滑肌張力會(huì)發(fā)生降低，腸蠕動(dòng)能力減弱，更易發(fā)生麻痹性腸梗阻。此外，妊娠期高凝狀態(tài)、腸系膜血栓、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素，也會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。由此可見(jiàn)，妊娠期腸梗阻的發(fā)病是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，同時(shí)也為臨床治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

目前仍無(wú)對(duì)妊娠期腸梗阻患者的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床學(xué)者認(rèn)為，妊娠期腸梗阻和非妊娠期腸梗阻的臨床癥狀相似，具有典型的腹痛、惡心嘔吐、無(wú)法排便等癥狀，而在影像學(xué)檢查中，腹部超聲、X線、CT的檢查符合率無(wú)明顯差異，《2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)妊娠期影像學(xué)診斷指南》[9]中認(rèn)為，超聲和MRI檢查無(wú)電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，可安全應(yīng)用于孕期，而診斷性放射劑量的X線暴露劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胎兒的致畸劑量(50 Gy)。但也有研究認(rèn)為，妊娠8～15周時(shí)，胚胎對(duì)放射性較為敏感，若暴露于放射線下容易對(duì)胎兒腦部發(fā)育造成不利影響，在此階段應(yīng)慎重選用X線檢查[10-11]。而臨床在診斷妊娠期腸梗阻患者中需權(quán)衡利弊，通?？墒走x腹部B超確診，在高度懷疑腸梗阻且超聲檢查結(jié)果不明確時(shí)可選擇MRI檢查，而對(duì)于超聲無(wú)法確診短時(shí)間又難以接受MRI檢查的患者，可綜合考慮母嬰情況進(jìn)行腹部X線片檢查，單次劑量應(yīng)在0.1～3.0 mGy。而對(duì)于妊娠期腸梗阻患者的治療，需同時(shí)考慮到母體、胎兒兩方面，一般認(rèn)為，對(duì)于單純性的腸梗阻患者可先行保守治療，大多數(shù)患者可逐漸緩解[12]。而有報(bào)道指出，在妊娠期腸梗阻，早期可能會(huì)呈單純性梗阻，之后會(huì)逐漸加重進(jìn)展成腸絞窄、腸壞死等，若行保守治療可能會(huì)延誤治療時(shí)間[13]。但也有研究認(rèn)為，如果選擇合適的保守治療方案，妊娠期腸梗阻患者也可得到較好的預(yù)后[14]。

胃腸減壓是腸梗阻患者的重要治療方案，主要目的是減少梗阻部位以上的胃腸內(nèi)容物，緩解胃腸道壓力，但在傳統(tǒng)的留置鼻胃管方式中，長(zhǎng)度較短，對(duì)于低位梗阻的作用效果有限，甚至可能增加為食管反流風(fēng)險(xiǎn)，給患者增加了不必要的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。近年來(lái)，插入型腸梗阻導(dǎo)管也逐漸開(kāi)始應(yīng)用于腸梗阻患者的治療中，并取得了良好的治療效果[17-18]。國(guó)內(nèi)外均有研究顯示，和傳統(tǒng)的留置鼻胃管相比，插入型腸梗阻導(dǎo)管在腹痛等臨床癥狀的緩解時(shí)間上明顯更短，且置管成功率更高[19-20]。但目前關(guān)于其用于妊娠期單純性腸梗阻患者的療效及安全性方面仍無(wú)明確報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，兩組在治療24 h的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮和樣本量過(guò)少相關(guān)，但在置管24 h引流量、腹痛緩解時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間的比較上，使用插入型腸梗阻導(dǎo)管的患者明顯更具有優(yōu)勢(shì)，通過(guò)分析可能是由于插入型腸梗阻導(dǎo)管的導(dǎo)管較長(zhǎng)，可在重力、腸蠕動(dòng)的幫助下，到達(dá)梗阻部位，可持續(xù)、分段的引流胃腸內(nèi)容物，迅速幫助胃腸道壓力的降低，并可避免胃食管反流的發(fā)生，確保引流完全。而在本研究對(duì)最終的母嬰結(jié)局觀察中顯示兩組均有胎兒死亡的現(xiàn)象，因此插入型腸梗阻導(dǎo)管也未完全的避免母嬰死亡這一重點(diǎn)問(wèn)題。

妊娠期腸梗阻作為產(chǎn)科中的急危重癥，病因、診斷及治療均較為復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，但仍需注意：①患者在入院后需及時(shí)明確診斷，避免誤診，在治療過(guò)程中需充分考慮母體和胎兒的因素給予最合適的方案。②本研究有少數(shù)患者在24 h止血有效后又出現(xiàn)出血情況，在臨床上也需密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)予以有效處理。③對(duì)于保守治療無(wú)效或者中途出現(xiàn)異常的患者需及時(shí)接受手術(shù)探查，確保母嬰安全。④插入型導(dǎo)管在置入過(guò)程中所需時(shí)間較長(zhǎng)，也有可能對(duì)患兒的早期發(fā)育產(chǎn)生影響，臨床上在應(yīng)用時(shí)需告知患者風(fēng)險(xiǎn)，并選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，盡可能最大的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

和傳統(tǒng)留置鼻胃管相比，插入型腸梗阻導(dǎo)管可更有效縮短妊娠期單純性腸梗阻患者癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間，提高引流量，但臨床上仍需綜合考慮患者自身情況，選擇最有效的治療，確保母嬰安全。