耿連華，莊甜甜，徐丹丹，邵鋼

作者單位： 212300 江蘇省丹陽市人民醫(yī)院

臨床麻醉為風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，髖部手術(shù)的麻醉方法雖較多，但麻醉優(yōu)良效果及安全性仍需深入研究[1]。單純脊麻具有麻醉便捷、經(jīng)濟(jì)、術(shù)中患者意識(shí)清醒及呼吸容易管理等優(yōu)勢，安全性較高[2]。但老年患者隨著生理機(jī)能的改變，更易出現(xiàn)循環(huán)功能抑制，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，甚至致死、致殘。髂筋膜阻滯近年來在下肢骨科手術(shù)尤其是髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用受到重視，且隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用，使髂筋膜阻滯更安全，麻醉效果更確切[3]。本研究觀察超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年患者髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月-2020年8月江蘇省丹陽市人民醫(yī)院收治的老年髖部骨折手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男13例，女17例；年齡46～88(68.99±5.82)歲；體質(zhì)量45～78(62.16±4.20)kg；骨折類型：股骨頸骨折18例，股骨粗隆骨折12例。對(duì)照組男15例，女15例；年齡56～90(71.23±6.26)歲；體質(zhì)量45～77(62.46±4.16)kg；骨折類型：股骨頸骨折20例，股骨粗隆骨折10例。2組臨床資料資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診；(2)符合髖部骨折的手術(shù)指征；(3)神志清楚，配合良好；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)無多種藥物過敏史，耐受本研究麻醉藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)凝血功能障礙患者；(2)嚴(yán)重心腦血管疾病患者；(3)惡性腫瘤疾病患者；(4)合并傳染性疾病患者；(5)智力及認(rèn)知障礙患者；(6)存在區(qū)域麻醉禁忌證及局部麻醉藥過敏患者。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組入室后給予心電監(jiān)護(hù)，取患肢朝下側(cè)臥位，選擇L3～4穿刺間隙，經(jīng)26G穿刺針穿刺，選擇0.75%鹽酸布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20056442)15 mg+10%葡萄糖溶液1 ml配成重比重液，緩慢注入珠網(wǎng)膜下腔，調(diào)整麻醉平面至T8。觀察組入室后給予心電監(jiān)護(hù)，患者平臥位,皮膚消毒,選擇M7T便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)進(jìn)行引導(dǎo)，將高頻探頭(6～14 Hz)垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處,靠近髂前上棘,矢狀位下操作，穿刺針平行于探頭,從腹股溝韌帶下方2～4 cm處進(jìn)針,在超聲引導(dǎo)下穿破腹股溝韌帶下方的髂筋膜,可能會(huì)有突破感,此時(shí)超聲下可能看見筋膜折斷，回抽無血后,注射0.3%甲磺酸羅哌卡因注射液(欣辰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20061066)1～2 ml,如果位置正確,可看見一個(gè)光束位于髂筋膜下，隨后針頭進(jìn)入光束,注入0.3%甲磺酸羅哌卡因注射液30 ml,一般會(huì)觀察到局部麻醉藥從注射點(diǎn)處由內(nèi)向外將髂筋膜推開，注藥后患者主訴疼痛明顯緩解即為阻滯有效。然后患肢朝上側(cè)臥位行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，方法同上，緩慢注入輕比重布比卡因8～10 mg。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者麻醉效果、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)的起效時(shí)間、維持時(shí)間，記錄2組麻醉前(T0)、麻醉15 min(T1)、麻醉45 min(T2)、手術(shù)結(jié)束即刻(T3)時(shí)心率(HR)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)，比較2組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分。

1.5 麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肌松滿意且無疼痛；良：肌松良好，伴隨輕度疼痛，并追加少量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；差：不滿足上述要求。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果比較 觀察組優(yōu)良率為96.67%，高于對(duì)照組的76.67%(χ2=5.192，P=0.023)。見表1。

表1 2組麻醉效果比較 [例(%)]

2.2 神經(jīng)阻滯時(shí)間比較 觀察組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)的起效時(shí)間均短于對(duì)照組，維持時(shí)間均長于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組神經(jīng)阻滯時(shí)間比較

2.3 各時(shí)點(diǎn)HR及PaO2比較 T0時(shí)，2組HR及PaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2及T3時(shí)，觀察組HR及PaO2波動(dòng)小于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組各時(shí)點(diǎn)HR及PaO2比較

2.4 各時(shí)點(diǎn)SBP及DBP比較 T0時(shí)，2組SBP及DBP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2及T3時(shí)，觀察組SBP及DBP波動(dòng)小于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。見表4。

表4 2組各時(shí)點(diǎn)SBP及DBP比較

2.5 術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。見表5。

表5 2組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較分)

3 討 論

老年患者免疫功能低下、耐受力低、情緒易激動(dòng)，易出現(xiàn)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)順利操作，影響預(yù)后，因此需加強(qiáng)可靠麻醉方案的研究[6-7]。為促使患者順利開展手術(shù)，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持穩(wěn)定良好的麻醉效果，需采取可靠的措施，確?；颊咝g(shù)中肌肉松弛、無躁動(dòng)、無疼痛[8]，并保持相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。目前髖部骨折手術(shù)麻醉多選擇連續(xù)硬膜外腔阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等方式，雖然起效快、麻醉效果較好，但考慮到老年患者系統(tǒng)退化、呼吸及循環(huán)功能差，且伴隨脊柱韌帶鈣化及脊柱彎曲等，給麻醉增加難度，尤其硬膜外穿刺難度大[9-12]。老年患者的椎管間隙狹窄，麻醉藥物擴(kuò)散速度快，導(dǎo)致麻醉平面升高，不利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，近年來超聲引導(dǎo)麻醉方案得到推廣，可獲得準(zhǔn)確的穿刺位置，為麻醉操作提供可靠的依據(jù)，同時(shí)促使麻醉藥物準(zhǔn)確送達(dá)神經(jīng)束周圍，提高藥物起效速度，且可直接評(píng)估穿刺部位局麻藥物的擴(kuò)散規(guī)律，控制局部麻醉用藥，保護(hù)血管神經(jīng)，保證麻醉安全性。

髂筋膜阻滯可有效減輕患者側(cè)臥位翻身時(shí)的疼痛，提高椎管內(nèi)麻醉穿刺成功率，術(shù)后持續(xù)性鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期功能鍛煉[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)的起效時(shí)間均短于對(duì)照組，維持時(shí)間長于對(duì)照組；T1、T2及T3時(shí)，觀察組HR、PaO2、SBP及DBP波動(dòng)均小于對(duì)照組；術(shù)后6 h、12 h、24 h及48 h的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組。說明超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于早期康復(fù)，可獲得良好的麻醉效果。髂筋膜阻滯于髂筋膜間隙局部用藥，擴(kuò)散阻滯腰叢的6支主要神經(jīng)[15]。髂筋膜阻滯穿刺點(diǎn)距離股靜脈較遠(yuǎn)，定位更清晰，操作簡單，安全可靠。相關(guān)研究表明，髂筋膜阻滯的成功率更高，并發(fā)癥少，與本研究結(jié)果存在高度一致性。

綜上所述，老年髖部骨折術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有利于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)患者術(shù)后早期鍛煉,減少圍術(shù)期并發(fā)癥與不良反應(yīng),安全可靠,值得推廣應(yīng)用。