河南省南陽市第一人民醫(yī)院（473000）劉斐

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶，本質(zhì)上是機體對感染性因素的反應(yīng)。衡軍鋒[1]的研究表明，科學的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善膿毒癥患者的內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況以及預(yù)后情況；但是目前對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Early Enteral Nutrition，EEN）和延遲營養(yǎng)支持（Delayed Enteral Nutrition，DEN）的相對效果尚不得而知。本文旨在通過利用ENN和DEN對患者進行營養(yǎng)支持，觀察分析營養(yǎng)指標和預(yù)后指標，來探討兩者在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后情況的相對效果，為膿毒癥患者的臨床營養(yǎng)支持提供理論參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2019年11月我院收治的膿毒癥患者78例，利用隨機數(shù)表法將患者隨機分為早期組和延遲組，各39例。早期組男性20例，女性19例，年齡為38～77歲，平均年齡為（56.3±9.12）歲；延遲組男性18例，女性21例，年齡39～80歲，平均年齡為（55.96±8.98）歲。兩組患者的感染部位主要集中于呼吸道和消化系統(tǒng)，且感染時間均為4～8d。本次研究均已告知家屬和患者，且自愿參加本次研究；兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合膿毒癥3.0診斷標準[2]：①心率＞90次/min；②36℃＜體溫＜38℃；③C-反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標準差以上；④4×109/L＜外周血白細胞計數(shù)（WBC）＜12×109/L。⑤序貫器官功能衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）＞2分。（2）自愿參與本次研究。（3）本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批注實施。

1.3 排除標準 ①休克、昏迷不醒；②入院48h內(nèi)死亡；③腹部嚴重感染，生命體征及其不穩(wěn)定；④糖尿病患者。

1.4 營養(yǎng)支持方法 ①早期組：入院48h內(nèi)予以5%葡萄糖生理鹽水300ml～450ml，進行靜脈注射；自鼻管予以腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液800ml/d，速度為100～125ml/h。②延遲組：入院48h內(nèi)予以中心靜脈營養(yǎng)（TPN，Total Parental Nutrition）進行靜脈滴注，劑量：10%葡萄糖500ml、氨基酸500ml、15%脂肪乳500ml、非蛋白熱卡（20±2）kcal/（kg.g），速度為200～245ml/h。兩組營養(yǎng)支持周期均為7d。

1.5 觀察指標 所有指標均在營養(yǎng)支持之前和7d治療周期結(jié)束之后測定：①白蛋白（Albumin，ALB）和前白蛋白（Prealbumin，PA）值：抽取待測人群空腹狀態(tài)時的靜脈血5ml，通過雙縮脲法進行測定；②急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ，Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ）：依照評分標準[3]對急性生理、年齡、慢性健康三個方面評分，APACHEⅡ分=急性生理分+年齡分+慢性健康分。分數(shù)越高，營養(yǎng)狀態(tài)越差；③SOFA評分：對呼吸系統(tǒng)、血液、肝臟、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)、腎臟六個方面進行量表評價，SOFA評分=呼吸系統(tǒng)評分+血液評分+肝臟評分+神經(jīng)評分+腎臟評分，評分越高，預(yù)后情況越差。④持續(xù)性腎替代治療（Continuous renal Replacement Therapy，CRRT）率、機械通氣率抗生素使用率、腎肺功能衰竭率：統(tǒng)計數(shù)據(jù)并計算。

1.6 藥物的不良反應(yīng) 對患者在營養(yǎng)支持周期中發(fā)生的不良反應(yīng)癥狀及發(fā)生的例數(shù)進行詳細記錄，并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學方法 用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料組間采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài)比較 在給予營養(yǎng)支持之前，早期組的ALB、PA、APACHEⅡ、機械通氣率、CRRT率與延遲組相比，無明顯差異（P＞0.05）；給予營養(yǎng)支持之后，早期組的ALB、PA高于延遲組，APACHEⅡ、機械通氣率、CRRT率均低于延遲組（P＜0.05）。結(jié)果見附表1和附表2。

2.2 預(yù)后指標變化比較 在給予營養(yǎng)支持前后，早期組的SOFA、抗生素使用率、腎肺功能衰竭率與延遲組相比，均沒有明顯差異（P＞0.05）。結(jié)果見附表3。

2.3 營養(yǎng)支持周期內(nèi)兩組不良反應(yīng)率分析 在給予營養(yǎng)支持周期內(nèi)早期不良反應(yīng)發(fā)生率為10.26%與延遲組一致，無明顯差異（P＞0.05）。

附表1 兩組ALB、PA營養(yǎng)支持前后變化對比（±s）

附表1 兩組ALB、PA營養(yǎng)支持前后變化對比（±s）

注：與本組營養(yǎng)支持前相比，aP＜0.05。

組別 ALB（g/l） PA（g/l）營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后早期組 32.46±1.63 38.45±2.36a 0.16±0.11 0.32±0.08a延遲組 33.12±1.45 36.98±1.76a 0.15±0.09 0.26±0.06a t 1.889 3.118 0.439 3.747 P 0.063 0.003 0.662 0.000

附表2 兩組APACHEⅡ、機械通氣率、CRRE營養(yǎng)支持前后變化對比（±s）

附表2 兩組APACHEⅡ、機械通氣率、CRRE營養(yǎng)支持前后變化對比（±s）

注：與本組營養(yǎng)支持前相比，aP＜0.05。

組別 APACHEⅡ（分） 機械通氣率（%） CRRT率（%）營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后早期組 17.92±4.96 11.48±3.26a 45.23±3.65 22.36±2.14a 51.23±2.12 11.36±3.21a延遲組 17.66±5.03 13.11±2.96a 44.98±3.87 26.35±2.36a 50.89±2.03 16.22±2.35a t 0.230 2.312 0.293 7.821 0.723 7.629 P 0.819 0.024 0.770 0.000 0.471 0.000

附表3 兩組營養(yǎng)支持前后兩組預(yù)后指標變化對比（±s）

附表3 兩組營養(yǎng)支持前后兩組預(yù)后指標變化對比（±s）

注：與本組營養(yǎng)支持前相比，aP＜0.05。

組別 SOFA（分） 抗生素使用率（%） 腎肺功能衰竭率（%）營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后早期組 9.23±1.35 13.21±1.12a 44.25±3.65 22.21±2.36a 16.33±1.22 8.16±1.41a延遲組 9.11±1.64 13.36±1.38a 43.96±3.98 22.36±2.16a 15.98±2.02 8.21±1.36a t 0.353 0.527 0.335 0.293 0.926 0.159 P 0.725 0.560 0.783 0.771 0.357 0.874

3 討論

膿毒癥可以由機體的任何部位感染所引起，一般伴隨著各種炎癥并發(fā)，死亡率在35%～72%，并且逐年升高，是一種烈性的惡性疾病。膿毒癥的治愈與好轉(zhuǎn)需要機體自身有一個良好的營養(yǎng)狀態(tài)，而膿毒癥往往會破壞機體的營養(yǎng)供給功能，造成營養(yǎng)狀態(tài)不斷惡化。評價機體的營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)鍵指標有以下幾種：ALB、PA、APACHEⅡ、機械通氣率、CRRT率。ALB、PA是人體血漿中的主要蛋白物質(zhì)，其數(shù)值的高低直觀地反映了機體的營養(yǎng)狀態(tài)；APACHEⅡ是評價機體慢性健康的評分量表，其分值越低，代表機體的健康程度越高；機械通氣和CRRT是在機體自身的營養(yǎng)供給系統(tǒng)功能缺失時所用的緊急措施，輔助機體的營養(yǎng)供給功能，維持營養(yǎng)狀態(tài)，其所占的比率越低，代表本組患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)越好。臨床醫(yī)學表明，營養(yǎng)支持對于膿毒癥患者的治療至關(guān)重要[4]；而營養(yǎng)支持的方法有兩種，分別是EEN、DEN。在馬年斌等人的研究[5]中表明，EEN可以有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時在李楊宇靖的研究[6]中表明EDN也有同樣的效果；而對于EEN和DEN效果的相對優(yōu)異性尚不得而知。本文研究結(jié)果與上述一致，EEN與DEN都可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但兩種方法改善效果的優(yōu)異性存在區(qū)別。在給予EEN后的早期組的ALB、PA值明顯高于給予DEN后的延遲組，APACHEⅡ評分、機械通氣率、CRRT率早期組均低于延遲組。證實了EEN對于改善膿毒癥機體營養(yǎng)狀態(tài)的效果相對于DEN更加優(yōu)異。原因在于，EEN直接作用于機體的腸胃，通過為腸黏膜細胞提供營養(yǎng)，保障其能量代謝，防止腸黏膜細胞萎縮壞死而維持腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能，改善感染所致的免疫抑制功能，從而使ALB、PA的數(shù)值回升到正常水平，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。機體營養(yǎng)狀態(tài)的回升，使得營養(yǎng)供給功能恢復(fù)正常，輔助性營養(yǎng)支持措施即機械通氣與CRRT占比減少，急性生理功能和慢性健康好轉(zhuǎn)，APACHEⅡ評分降低。

SOFA評分主要針對機體的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能、腎臟功能、血小板計數(shù)、膽紅素五個方面進行評分，反映感染者出現(xiàn)器官衰竭的急性變化情況，評分越高，預(yù)后越差；抗生素使用率和腎肺功能衰竭率更能直觀地反映預(yù)后情況，其數(shù)值越高預(yù)后越差。在莊志剛的研究中[7]表明，在予以患者EEN和DEN營養(yǎng)支持之后，可以改善預(yù)后，但是對預(yù)后的影響沒有明顯差別。本文研究結(jié)果與上述一致，在予以EEN之后的早期組的SOFA、抗生素使用率、腎肺功能衰竭率與予以DEN之后的延遲組沒有明顯差異，但是均低于同組予以營養(yǎng)支持之前。證實了EEN、DEN可以改善膿毒癥患者的預(yù)后，但對預(yù)后影響沒有差別。原因在于，EEN、DEN都是通過加速門靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)，保護肝功能，促進內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成來促進免疫反應(yīng)，對機體免疫系統(tǒng)作用的機制一樣。整個營養(yǎng)支持周期中，早期組和延遲組的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯差異，均為10.26%，均為較低水平，證實了EEN、DEN在對膿毒癥患者進行營養(yǎng)支持的過程中無明顯不良反應(yīng)，具有較高的安全性。而這一結(jié)果在何淑芳的研究中[8]也得到了證實。

綜上所述，EEN、DEN在對膿毒癥患者給予營養(yǎng)支持時，都能改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后情況。兩者中EEN對營養(yǎng)狀態(tài)改善的效果更加優(yōu)異，對預(yù)后的改善效果沒有明顯差別。