失能老人配偶照料者心理健康及其影響因素研究

周藝夢 張奇林

(1.武漢科技大學(xué) 文法與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，武漢 430065；2.武漢大學(xué) 社會保障研究中心，武漢 430072)

一、引 言

隨著老齡化程度的加深和經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，中國“空巢”家庭比例不斷攀升，過半老年人口成為空巢老人。[1]據(jù)全國老齡工作委員會辦公室預(yù)測，2050年中國空巢老人將持續(xù)增至2.62億人。[2]失能風(fēng)險的應(yīng)對和照料需要的滿足是空巢老人面臨的最大挑戰(zhàn)。即便子女與老年父母生活在一起，由于日益繁重的工作、生活壓力，往往也難以為老年人提供充分的照料。家庭子女養(yǎng)老功能的弱化，使本就是照料第一順序介入人的配偶承擔(dān)了更多的照料責(zé)任，在失能老人照料中扮演著更為重要的角色。然而，照料失能老伴需要大量的時間、體力、情感投入，往往使照料者身心疲憊，加上老年人配偶大多年事已高，健康、經(jīng)濟(jì)、社會網(wǎng)絡(luò)等各項(xiàng)資源均處劣勢，照料壓力對其健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響可能更大。[3]這種負(fù)面影響可能降低老年人照料質(zhì)量，甚至使家庭養(yǎng)老難以為繼，加速老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，增加社會照護(hù)成本。[4]

由于社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不充分，支持和發(fā)展家庭養(yǎng)老作為應(yīng)對老齡化壓力的重要手段，越來越受到學(xué)界重視，不少學(xué)者開始關(guān)注照料老年人對家庭照料者各方面福利的影響。有研究指出，照料老年人會降低子女的勞動參與率或勞動時間，[5]減少子女工資收入，[6]損害子女的身體健康和心理健康，[7-8]但對于老年人的配偶照料者福利研究較少。因此，研究以照料失能老伴的照料者為研究對象，將重點(diǎn)考察其心理健康狀況，試圖回答兩個問題：一是中國照料失能老伴者的心理健康狀況如何？二是其心理健康受到哪些因素的影響和調(diào)節(jié)？

二、文獻(xiàn)回顧和研究假設(shè)

20世紀(jì)70-80年代開始，西方老年學(xué)、心理學(xué)開始關(guān)注照料老年人給家庭成員心理健康帶來的影響，早期的研究多將照料老年人與壓力、負(fù)擔(dān)等詞匯聯(lián)系在一起，[9-10]認(rèn)為照料活動可能使照料者產(chǎn)生抑郁、焦慮、易怒等不良心理狀態(tài)。對OECD國家家庭照料者的研究發(fā)現(xiàn)，從事高強(qiáng)度照料活動(每周高于20小時)的照料者心理健康問題發(fā)生率較非照料者高20%。[11](P98)另一方面，照料活動也蘊(yùn)含著對心理健康產(chǎn)生正面影響的積極因素，比如生活意義、個人成就、情感回報等。[12-13]大部分照料者都能夠在照料老年人的過程中體驗(yàn)到這種積極因素，進(jìn)而減少照料的心理負(fù)擔(dān)，降低抑郁等心理疾病的發(fā)生。[14-15]因此，西方學(xué)界關(guān)于照料老年人對家庭照料者心理健康影響的實(shí)證研究尚未達(dá)成一致結(jié)論。鑒于此，Pinquart和S?rensen搜集并篩選出1987-2002年的84篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行元分析發(fā)現(xiàn)，整體看來，照料者與非照料者在抑郁、壓力、自我效能和主觀幸福感上都存在顯著差異，照料者的心理健康狀況處于劣勢。[16]中國醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、老年學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科研究者基于地區(qū)樣本對失能老人配偶照料者心理健康的研究也呈現(xiàn)了相同的結(jié)論，[17-18]但基于全國數(shù)據(jù)對中國老年人配偶照料者心理健康的研究尚未開展。提出如下假設(shè)：

假設(shè)1：在身體功能健全的老年人中，照料失能配偶的老年人心理健康水平低于其他老年人。

為分析照料活動對照料者心理健康的影響過程，照料者壓力過程模型被創(chuàng)建并不斷完善。[19-21]其基本思想是將照料活動視為潛在的壓力事件，照料者會基于被照料者情況與照料者自身情況對照料活動進(jìn)行初步的評估，然后再根據(jù)可獲取的社會支持與自身的應(yīng)對策略對照料活動進(jìn)行再次評估，如果照料者自身及其社會網(wǎng)絡(luò)所能提供的照料資源無法滿足被照料者的需要，照料者的應(yīng)對策略也無法緩解這一矛盾帶來的壓力，那么最終將會對照料者的心理健康產(chǎn)生不良影響。通過這一模型對照料者心理健康改變機(jī)理的描述不難發(fā)現(xiàn)，照料壓力源是影響照料者心理健康的直接原因，照料者的自身特質(zhì)和能夠獲取的社會支持是對心理健康的調(diào)節(jié)因素。

Pearlin及其團(tuán)隊(duì)最早完整論述了照料者壓力過程模型，他們將被照料者客觀存在的認(rèn)知障礙、行為障礙、行動障礙和照料者主觀感受到的負(fù)荷感、親密關(guān)系喪失感歸納為照料活動的初級壓力源(primary stressors)。照料者長期處于初級壓力源的刺激下就容易遭遇次級壓力源(secondary stressor)的影響，如家庭沖突、工作沖突、經(jīng)濟(jì)困難、社交限制帶來的角色負(fù)擔(dān)和一系列有損積極自我概念的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而對心理健康產(chǎn)生消極影響。[19]但該理論模型因?yàn)閷⒈徽樟险叩目陀^需求與照料者的主觀感受混合為壓力源而受到批判。為進(jìn)一步厘清二者關(guān)系，Lawton及其團(tuán)隊(duì)以Lazaru和Folkman的“壓力—評估—應(yīng)對”(stress-appraisal-coping)理論為基礎(chǔ)，將照料者的負(fù)荷感定義為照料者對照料活動的一種評價，從壓力源中剝離出來，并認(rèn)為這種評價是壓力源對心理健康產(chǎn)生影響的中介變量；[20]壓力源則被客觀化，概念范圍縮小為被照料者的失能程度及照料供給量。Pinquart和S?rensen通過對228篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行元分析，證實(shí)了被照料者的功能損害程度、認(rèn)知損害程度、行為問題嚴(yán)重程度以及每周提供照料的時間、照料任務(wù)的種類都與照料者的負(fù)擔(dān)、抑郁顯著相關(guān)。[15]因此提出如下假設(shè)。

假設(shè)2：失能老人配偶照料者的心理健康受到照料壓力源的影響，被照料者功能障礙程度越嚴(yán)重、照料強(qiáng)度越大，照料者的心理健康水平越低。

盡管客觀壓力源會對照料者心理健康產(chǎn)生影響，但由于照料者在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、工作、收入、健康狀況、人格特質(zhì)等個人特征和照護(hù)資源上的差異，不同的照料者所呈現(xiàn)出來的心理健康水平也是不同的，[22-26]因?yàn)檫@些個人特質(zhì)會使照料者面對照料壓力時采取不同的應(yīng)對策略，從而產(chǎn)生不同的結(jié)果。[27]

在照料活動以外，社會支持是照料者心理健康的重要調(diào)適器。研究發(fā)現(xiàn)，更多親戚看望被照料老人、[9]親戚朋友給予照料者的情感支持、[21]社會組織為照料者提供的心理干預(yù)等專業(yè)支持服務(wù)以及正式照料服務(wù)的使用都能有效改善照料者的心理健康。[28-30]據(jù)此提出：

假設(shè)3：照料壓力源對失能老人配偶照料者心理健康的影響程度受到照料者個人照料資源和社會支持狀況的調(diào)節(jié)，個人資源和社會支持越匱乏，照料壓力源對照料者心理健康的影響越大。

三、研究設(shè)計

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究將利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)提供的數(shù)據(jù)開展研究。該項(xiàng)調(diào)查以45歲及以上中老年人為調(diào)查對象， 同時搜集主要受訪人及其配偶的基本信息、家庭信息、健康信息、工作與收入信息等，為本研究基于家庭照料的雙方視角開展失能老人配偶照料者的研究提供了有效的配對數(shù)據(jù)。CHALRS全國基線調(diào)查于2011年開展，每兩年追蹤一次，本研究將從2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)資料中篩選樣本，并匹配2013年的部分相關(guān)數(shù)據(jù)。CHARLS采用多階段抽樣，在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取PPS抽樣方法，在家戶和個人層面隨機(jī)抽取樣本，以保證樣本的無偏和代表性。2015年，該項(xiàng)目在全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的150個縣、450個社區(qū)(村)開展調(diào)查訪問，樣本覆蓋12235戶家庭中的21095名受訪者。[31]

本研究首先篩選出有身體功能障礙且由其配偶承擔(dān)照料責(zé)任的60周歲以上的1417位老年人，[32]然后根據(jù)家戶編號識別其配偶，從而獲取其配偶的相關(guān)信息，刪除沒有配對配偶數(shù)據(jù)和缺失值樣本后，最終保留1012位照料失能配偶的照料者作為本研究的樣本。

(二)變量說明

1.被解釋變量

本研究使用抑郁自評量表(CES-D)對失能老人配偶照料者的心理健康進(jìn)行測量。該量表最初由美國國立精神研究所于1977年編制，包括20個癥狀條目，后被精簡為10個條目以方便使用。[33]CHARLS問卷詢問受訪者在上周出現(xiàn)以上10個癥狀條目的頻率，分別是很少或根本沒有(<1天 )、不太多(1-2天)、有時或有一半的時間(3-4天 )、大多數(shù)時間( 5-7天)，依次記為0、1、2、3分，其中包括兩項(xiàng)正面情緒，則反向計分，然后將10個條目得分加總為抑郁測評得分。因此，該量表的抑郁測評得分在0-30分之間，得分越高，出現(xiàn)抑郁癥狀的可能性越大。一般認(rèn)為10分以上是有抑郁癥狀，根據(jù)目的不同也可以8分為分界點(diǎn)。[33]但該量表在抑郁癥診斷上仍存在局限，用于分析抑郁癥狀的嚴(yán)重程度更為有效。[34]因此，文章以抑郁測評得分作為主要被解釋變量，抑郁診斷僅作輔助參考。

2.解釋變量

依據(jù)照料者壓力模型，壓力源是本研究探討的主要解釋變量，從兩方面測量：一是照料強(qiáng)度，采用每月照料時間來衡量；二是被照料者的失能程度，通過基本日常生活活動能力量表(ADL)測量。CHARLS問卷詢問受訪者“是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，在吃飯、穿衣、洗澡、下床、如廁、控制大小便等方面是否存在困難”。以上六項(xiàng)日常生活活動出現(xiàn)功能障礙的種類，即為該變量的取值。除此以外，本研究中還包括僅工具性日常生活活動(包括做家務(wù)、做飯、購物、服藥、管錢)受限的樣本，他們的基本日常生活活動尚可自理，該變量取值為0。

3.控制變量

按照家庭照料者研究的雙方視角(dyadic perspective)，[3]照料活動是被照料者和照料者共同參與和完成，照料者心理健康同時受到源于被照料者身體條件的照料需求、源于照料者個人特質(zhì)的照料資源，以及照料者與被照料者之間關(guān)系的影響，據(jù)此選擇照料者特征、被照料者特征，以及包括雙方關(guān)系在內(nèi)的家庭特征作為控制變量。照料者方面，我們關(guān)注其性別、年齡、受教育程度、工作情況、社交活動、健康狀況對心理健康的影響；被照料者方面，考察年齡和受教育程度等基本社會人口學(xué)特征；家庭特征方面，選取夫妻關(guān)系評價、家庭人口數(shù)、是否與子女同住、是否照料孫子女以及居住地等變量。各變量情況詳見表1。

表1 變量說明及描述性統(tǒng)計

(三)分析方法

首先，本研究統(tǒng)計失能老人配偶照料者抑郁狀況，并利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的方法比較照料失能配偶的個體與家中無失能配偶或未照料失能配偶的個體之間心理健康狀況的差異。然后，通過線性回歸和二元logistics回歸分析壓力源及其他因素對照料者心理健康的影響。為控制不可觀測的個體異質(zhì)性可能導(dǎo)致的統(tǒng)計偏誤，本研究利用2013年抑郁測評得分作為基線控制變量進(jìn)一步進(jìn)行檢驗(yàn)。最后，通過分組回歸來檢驗(yàn)照料者個人特質(zhì)和社會支持對這種影響的調(diào)節(jié)作用。

四、實(shí)證結(jié)果

(一)失能老人配偶照料者心理健康狀況

描述性統(tǒng)計結(jié)果顯示(見表1)，中國失能老年人的配偶照料者抑郁測評的平均得分為9.75。按照10分以上評判為抑郁的標(biāo)準(zhǔn)來看，這一群體整體看來瀕臨抑郁；如果按照8分以上評判為抑郁的標(biāo)準(zhǔn)來看，他們的平均得分已達(dá)到抑郁癥診斷的水平，心理健康狀況出現(xiàn)問題。按照10分抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)來看群體分布，44%的老年人配偶照料者有抑郁癥狀。為了進(jìn)一步對比照料失能配偶的個體與家中無失能配偶或未照料失能配偶的個體之心理健康狀況，本研究利用2015年的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的全體樣本進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，[36]照料失能配偶的群體抑郁測評得分均值為9.35；排除家中有失能個體且由配偶照料的家庭樣本外，其他家庭中個體抑郁測評得分均值為7.27；這種差異在1‰的水平上顯著。若僅考察老年人家庭，配偶照料者的抑郁測評得分均值仍顯著偏高，見表2。假設(shè)1得到檢驗(yàn)。

(二)失能老人配偶照料者心理健康的影響因素

回歸結(jié)果顯示(見表3)，被照料者的失能程度與照料者抑郁程度顯著正相關(guān)，被照料者難以獨(dú)立完成的基本日常生活活動種類每多一種，其配偶照料者的抑郁測評得分提高0.37，按照10分標(biāo)準(zhǔn)有抑郁癥狀的發(fā)生比增加10.0%(=exp(0.095)-1)，二者均在1%的置信水平上顯著。模型2在模型1的基礎(chǔ)上加入照料者既往的抑郁測評情況來控制不可觀測的個體異質(zhì)性，結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)了被照料者失能程度對照料者心理健康的負(fù)面影響，被照料者基本日常生活活動受限種類每多一種，其配偶照料者的抑郁測評得分提高0.29，有抑郁癥狀的發(fā)生比增加9.0%(=exp(0.086)-1)，但后者僅在10%的水平上顯著。

表2 失能配偶照料者與其他家庭中個體抑郁評分差異

作為壓力源的另一個測量變量——每月照料時間則與照料者的抑郁測評得分和抑郁癥狀診斷都沒有顯著關(guān)系。這可能與該變量搜集準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的困難性有關(guān)，正如Van Den Berg等學(xué)者指出，由于非正式照料與家務(wù)活動上使用的時間難以精確區(qū)分、非正式照料常常與其他活動(如休閑活動)同時進(jìn)行以及幾位照料者同時提供照顧的情況下時間無法分解等原因，每個受訪者對照料時間的理解差異較大，非正式照料的提供時間很難準(zhǔn)確地被采集，在照料者與非照料者共同居住或照料時間較長的情況下數(shù)據(jù)采集難度更大。[37]在CHARLS提供的每日照料時間中，不少受訪者填寫了24小時，這顯然與我們的日常認(rèn)識是不相符的。因此，假設(shè)2中照料者心理健康與被照料者失能程度的關(guān)系得到實(shí)證結(jié)果的證實(shí)，但其與照料時間的關(guān)系無法得以驗(yàn)證。

表3 失能老人配偶照料者心理健康的影響因素

照料者的抑郁測評得分和抑郁診斷主要取決于自身的特征，與被照料者社會人口學(xué)特征沒有顯著關(guān)聯(lián)。具體來講，照料者的性別、社會資源、健康資源對其心理健康影響顯著。男性照料者抑郁測評得分比女性照料者低2.32，男性有抑郁癥狀的發(fā)生比是女性的48.9%(=exp(-0.716))；參與社交活動的照料者抑郁測評得分較不參加社交活動者低0.61，前者有抑郁癥狀的發(fā)生比是后者的82.1%(=exp(-0.197))；照料者的自報健康狀況越好，其抑郁測評得分越低，有抑郁癥狀的概率越低；患有慢性病的照料者抑郁測評得分較沒有罹患慢性病者高1.05，抑郁癥的發(fā)生比高60.4%(=exp(0.473)-1)。加入照料者2013年抑郁測評得分后，模型2結(jié)果仍顯示女性、不參與社交活動、自評健康狀況較差的配偶照料者心理健康狀況較差，但是否患有慢性病與心理健康的關(guān)系不再顯著，見表3。在家庭特征變量中，僅照料者與被照料者的夫妻關(guān)系對照料者心理健康有顯著影響，照料者對婚姻的滿意度越高，其抑郁測評得分越低，出現(xiàn)抑郁癥狀的可能性越小。

(三)壓力源對老年人配偶照料者心理健康影響的差異分析

根據(jù)照料者壓力過程模型，照料者的個人特質(zhì)作為一種資源會使照料者采取不同的壓力應(yīng)對策略，從而使其心理狀態(tài)產(chǎn)生不同的結(jié)果，因此，個體特質(zhì)差異被認(rèn)為是調(diào)節(jié)壓力源對照料者心理健康影響的重要因素。從性別上看，被照料者每增加一項(xiàng)基本日常生活活動受限類別，男性抑郁測評得分增加0.37，女性增加0.47；高中以下受教育程度的照料者抑郁測評得分增加0.39，高中及以上受教育程度的照料者則無顯著分值提升；自報健康狀況“一般”“不好”“很不好”的照料者抑郁測評得分增加0.41，自報健康狀況“很好”“好”的照料者的得分沒有顯著提高(見表4)。可見，性別、受教育程度、健康狀況在壓力源對照料者心理健康的影像中扮演著重要的調(diào)節(jié)作用，男性及擁有更多資源(教育資源、健康資源)的照料者能夠更好地緩解壓力源對自身心理健康的影響。

照料者壓力過程模型指出，壓力源對照料者心理健康影響也受到照料者社會支持獲取情況的調(diào)節(jié)。本研究分別從是否有其他人幫助照料老伴、是否與子女同住、是否參與社交活動三個方面來考察社會支持的調(diào)節(jié)作用。表5顯示：被照料者難以獨(dú)立完成的基本日常生活活動種類每增加一項(xiàng)，沒有其他人幫助照料老伴的照料者抑郁測評得分增加0.33，不與子女同住的照料者增加0.36，不參與社交活動的照料者增加0.45，且三者均在1%的置信水平上顯著；而有其他人幫助照料老伴、與子女同住、參與社交活動的照料者的抑郁測評得分均未顯著提高?？梢姡鐣С衷缴?，壓力源對照料者心理健康影響越大。換句話說，社會支持的獲取能夠削弱壓力源對照料者心理健康的影響。

表4 壓力源對抑郁測評得分影響的個人特質(zhì)差異分析

表5 壓力源對抑郁測評得分影響的社會支持差異分析

五、結(jié)論與啟示

本研究利用2015年和2013年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，失能老人配偶照料者的抑郁測評得分均值為9.75，處于有抑郁癥狀的邊緣，其中有44%的照料者有抑郁癥狀，他們的抑郁測評得分和有抑郁癥狀的概率均顯著高于其他家庭的老年人。被照料者的失能程度是照料活動中的主要壓力源，對照料者的心理健康有顯著影響，照料者的抑郁測評得分和有抑郁癥狀的概率均隨著被照料者失能程度的提高而明顯提升。在控制照料者2013年抑郁測評得分的基礎(chǔ)上進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，被照料者基本日常生活活動受限種類每增加一種，其配偶照料者的抑郁測評得分提高0.29，有抑郁癥狀的發(fā)生比增加9.0%。這種影響對女性、受教育程度較低、健康狀況較差以及沒有其他人幫助照料老伴、不與子女同住、不參與社交活動的照料者更加明顯，證實(shí)了個人資源和社會支持都能夠有效地緩解壓力源對照料者心理健康的不利影響。另外,研究還發(fā)現(xiàn)，照料者與被照料者的關(guān)系質(zhì)量也是影響照料者心理健康的重要因素。

在中國，家庭是現(xiàn)在也是未來老年人照料責(zé)任的主要承擔(dān)者，是應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的重要力量，老年人的配偶更是重中之重，為家庭和社會作出了重要的貢獻(xiàn)。[38]目前，中國養(yǎng)老保障政策多是以老年人為目標(biāo)對象，對家庭照料者的關(guān)注和支持十分有限，這樣既忽視了家庭照料者的福利，也使由家庭照料者提供的老年人照料服務(wù)質(zhì)量難以保證、可持續(xù)性受到?jīng)_擊。盡管中國部分地區(qū)已開始為失能老人提供護(hù)理津貼，但這種做法可能對照料者心理健康的改善意義不大。[11]在美國、英國、瑞典等發(fā)達(dá)國家，在社區(qū)里組織照料者互助小組、開展照料者心理咨詢、為照料者提供“喘息服務(wù)”以及信息與協(xié)調(diào)服務(wù)是最為普遍的做法，對于改善照料者心理健康有積極作用，值得借鑒。鑒于資源的有限性和影響的差異性，社區(qū)老年人照料的家庭支持政策在實(shí)行之初應(yīng)向照護(hù)壓力較大、照料資源較貧瘠的失能老人照料者傾斜。