趙瀟雄 張 博 任世祥 馬德思 陳 彤 林 源

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100020)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)能夠改善膝關(guān)節(jié)的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，是治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效的方式。有研究[1]報(bào)道，TKA術(shù)后疼痛發(fā)生率達(dá)24%～49%。而TKA術(shù)后不滿意率可高達(dá)20%[2]，其中部分原因是術(shù)后疼痛[3]。有研究[4]顯示，在接受TKA的患者中，有接近45%的患者認(rèn)為手術(shù)效果未達(dá)預(yù)期，甚至存在持續(xù)疼痛，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方式很多，包括靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等[5-7]。術(shù)中局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia，LIA)對(duì)于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種安全有效且不良反應(yīng)小的方法[5,8]。但在實(shí)際應(yīng)用過程中，有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生應(yīng)用相同配方、相同劑量鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行LIA，但患者術(shù)后鎮(zhèn)痛差異較大。針對(duì)膝關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)如傷口等，或膝關(guān)節(jié)后側(cè)方結(jié)構(gòu)進(jìn)行浸潤麻醉哪種方式效果更好仍困擾著臨床醫(yī)生[10-12]。本研究擬通過針對(duì)膝關(guān)節(jié)不同部位進(jìn)行浸潤麻醉，分析術(shù)后疼痛評(píng)分、功能改善及口服鎮(zhèn)痛藥物的用量[13]，以評(píng)價(jià)采用不同部位浸潤麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年3月至2018年6月因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院行單側(cè)初次TKA的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)分組法分為后側(cè)方浸潤麻醉組(A組)和前方浸潤麻醉組(B組)兩組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)初次TKA；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形< 25°，外翻畸形<15°。④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確心理或精神疾??；②既往膝關(guān)節(jié)骨折或手術(shù)史；③腦血管病史或神經(jīng)內(nèi)科疾病導(dǎo)致下肢肌力或活動(dòng)異常；④對(duì)曲馬多不耐受；⑤關(guān)節(jié)周圍無皮下瘀血形成；⑥手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)文號(hào)：2018-8-20-13)，并進(jìn)行了臨床試驗(yàn)注冊(cè)(ChiCTR 2000033810)。

1.2 分組方法

應(yīng)用Excel軟件在第一列輸入納入患者的序次1～100，然后在第二列應(yīng)用RAND函數(shù)隨機(jī)生成0-1的隨機(jī)數(shù)，并由小到大進(jìn)行排序，之后以50個(gè)為一組，將序次對(duì)應(yīng)的患者分別納入2組，完成隨機(jī)化的樣本分組。

1.3 治療方法

1)手術(shù)：100例手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師主刀，采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)手術(shù)鋪巾，患肢應(yīng)用氣囊電動(dòng)止血帶[壓力=患者術(shù)前收縮壓+120 mmHg(1 mmHg=0.13 kPa)，應(yīng)用時(shí)間：自手術(shù)切皮到包扎完畢)]，取膝關(guān)節(jié)正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路，應(yīng)用測(cè)量截骨法行脛骨及股骨截骨，截骨時(shí)完整保留后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)。修整髕骨并去神經(jīng)化，所有患者均不行髕骨置換。安裝試模，復(fù)位后檢查力線良好，側(cè)方穩(wěn)定，內(nèi)外側(cè)間隙在屈伸位均平衡。脈沖沖洗截骨面及切口，調(diào)和骨水泥，安放脛骨、股骨假體及聚乙烯墊片(Gemini Mark Ⅱ，Link公司，德國)，伸直位保持13 min，待骨水泥固化。再次應(yīng)用脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔及切口，留置關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流管。清點(diǎn)器械敷料無誤，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1.5 g進(jìn)行止血，夾閉引流管2 h。繼續(xù)逐層縫合腱膜、皮下、皮膚，包扎傷口。切口長度12～16 cm(具體長度取決于患者腿長、皮下脂肪及軟組織張力等因素)。術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g，2次/d，預(yù)防感染。24 h后應(yīng)用依諾肝素0.4 mL，1次/d，進(jìn)行抗凝。

2)鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前配置混合鎮(zhèn)痛藥物[羅哌卡因200 mg，倍他米松7 mg，嗎啡5 mg，0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)80 mL]。A組在術(shù)中于后側(cè)方結(jié)構(gòu)[腘動(dòng)脈與后關(guān)節(jié)囊間隙(interspace between the popliteal artery and posterior capsule of the knee，IPACK)]、內(nèi)外側(cè)副韌帶附著區(qū)分別注射鎮(zhèn)痛藥物20 mL，并于前方結(jié)構(gòu)[髕上囊滑膜、股四頭肌肌腱及切口周圍]分別注射生理鹽水20 mL；B組在術(shù)中于后側(cè)方結(jié)構(gòu)分別注射生理鹽水20 mL，并于前方結(jié)構(gòu)周圍分別注射鎮(zhèn)痛藥物20 mL。所有患者術(shù)后48 h內(nèi)靜脈應(yīng)用帕瑞昔布40 mg，2次/d，24 h后口服塞來昔布200 mg，2次/d。如患者出現(xiàn)不能耐受的疼痛則臨時(shí)應(yīng)用曲馬多100 mg口服作為補(bǔ)充治療。

3)康復(fù)方案：所有患者采用相同康復(fù)方案。麻醉恢復(fù)后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)， 200次/d；術(shù)后第2天繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，200次/d；進(jìn)行短距股四頭肌收縮鍛煉，100次/d；進(jìn)行直腿抬高鍛煉，50次/d。術(shù)后第3天起，除進(jìn)行上述運(yùn)動(dòng)外，進(jìn)行長距股四頭肌收縮鍛煉，100次/d；開始在助行器輔助下行走，每日行走距離不超過300 m；進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前及術(shù)后第5天患者靜息狀態(tài)及功能鍛煉狀態(tài)的疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American Knee Society Score, KSS)、美國骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)等。記錄術(shù)后曲馬多的使用劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 組間基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前VAS、KSS及WOMAC評(píng)分之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組間基線資料比較Tab.1 Baseline characteristics of the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分按照疼痛分級(jí)：0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。術(shù)后靜息狀態(tài)下患者的VAS評(píng)分均在4分以下，無中度及重度疼痛患者；其中A組(后方結(jié)構(gòu)鎮(zhèn)痛)在靜息狀態(tài)下的疼痛明顯優(yōu)于B組(前方結(jié)構(gòu)鎮(zhèn)痛)(P<0.05)。而術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下患者的VAS評(píng)分均在7分以下，無重度疼痛患者；兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者治療后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較Tab.2 The post-operative VAS scores at rest and movement between two groups

2.3 兩組患者治療前后功能評(píng)分比較

2組患者術(shù)前及術(shù)后KSS和WOMAC評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者治療前后KSS和WOMAC評(píng)分Tab.3 The pre and post-operative KSS and WOMAC between two groups

2.4 兩組曲馬多用量比較

A組患者術(shù)后曲馬多用量[(206±108)mg]小于B組患者[(220±100)mg]，但是兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.683,P=0.496)。

3 討論

局部浸潤麻醉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中已經(jīng)被證明是有效的[14-16]。雖然LIA的鎮(zhèn)痛效果比較短暫，但有研究[17]表明,超過50%的患者在術(shù)后第1～3天感受劇烈疼痛，而這種疼痛可能會(huì)發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，從而造成阿片藥物或止疼藥物的依賴或成癮。所以LIA在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中非常重要。但是在臨床應(yīng)用中使用相同配方及劑量往往不能達(dá)到較統(tǒng)一的效果，麻醉部位的不同可能是其中一個(gè)非常重要的原因[8]。因此，本研究通過在膝關(guān)節(jié)前方或后側(cè)方進(jìn)行浸潤麻醉，分析患者術(shù)后疼痛評(píng)分、功能評(píng)分及曲馬多用量，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)針對(duì)后側(cè)方結(jié)構(gòu)浸潤麻醉的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前方浸潤麻醉。

Li等[18]在一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn)，LIA在TKA術(shù)后早期能夠獲得與硬膜外麻醉相似的鎮(zhèn)痛效果，均可以有效緩解TKA術(shù)后早期疼痛，獲得更好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間。在本研究中，筆者同樣發(fā)現(xiàn)應(yīng)用LIA的患者在術(shù)后早期可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。在靜息狀態(tài)下，應(yīng)用后側(cè)方LIA的患者相比應(yīng)用前方LIA的患者止疼效果更佳，且在口服弱阿片類藥物用量方面雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后LIA后側(cè)方鎮(zhèn)痛患者用藥量更小。在術(shù)后功能鍛煉的條件下，兩組VAS評(píng)分差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種選擇性應(yīng)用LIA對(duì)于TKA患者術(shù)后功能恢復(fù)并無顯著影響。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后前內(nèi)側(cè)疼痛在臨床工作中并不少見。柴偉等[19]在一組病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)區(qū)域疼痛發(fā)生概率較高。本研究也得出相同的結(jié)論。這可能是由于手術(shù)中為顯露，常常需要骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶深層，有時(shí)甚至需分離到鵝足區(qū)域所導(dǎo)致。故在研究中將此區(qū)域作為LIA的一個(gè)區(qū)域。膝關(guān)節(jié)后方疼痛同樣也是一個(gè)不可忽視的疼痛區(qū)域。IPACK能夠在不影響下肢力量的前提下對(duì)膝關(guān)節(jié)后方起到鎮(zhèn)痛作用[20-21]。Thobhani等[22]研究發(fā)現(xiàn)IPACK注射能夠有效提高鎮(zhèn)痛效果，縮短住院時(shí)間。在本研究中，術(shù)中自關(guān)節(jié)內(nèi)直接將鎮(zhèn)痛藥物注射到該區(qū)域，能夠起到明顯的術(shù)后早期后方鎮(zhèn)痛作用。

本研究尚有一些不足之處。首先是樣本量欠缺，本研究將患者進(jìn)行隨機(jī)分組，在次要觀察指標(biāo)曲馬多用量方面，兩組之間有差異，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析。其次是本研究僅針對(duì)TKA患者進(jìn)行術(shù)后5 d的隨訪，患者在出院后相應(yīng)部位是否持續(xù)疼痛，甚至發(fā)展為慢性疼痛，以及是否出現(xiàn)其他部位疼痛等情況未進(jìn)行隨訪記錄。但考慮術(shù)后早期急性疼痛是術(shù)后慢性疼痛的重要危險(xiǎn)因素，故通過早期的疼痛評(píng)分一定程度上可以預(yù)測(cè)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)后側(cè)方LIA對(duì)TKA患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，在靜息條件下明顯優(yōu)于膝關(guān)節(jié)前方LIA，并可減少術(shù)后口服止疼藥的用量。筆者推薦針對(duì)TKA術(shù)后患者，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)方區(qū)域的浸潤鎮(zhèn)痛，能夠有效控制術(shù)后早期患者的靜息痛。

應(yīng)用膝關(guān)節(jié)后方及側(cè)方LIA對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛，其術(shù)后靜息鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于膝關(guān)節(jié)前方LIA。并可減少術(shù)后阿片類藥物的用量。但膝關(guān)節(jié)前方或后側(cè)方的LIA對(duì)TKA術(shù)后早期功能改善作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者推薦術(shù)者對(duì)TKA術(shù)后患者加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)方區(qū)域的浸潤鎮(zhèn)痛，能夠有效控制患者術(shù)后早期的靜息痛。