基于患者參與框架的住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略的實施

郭曉貝，王穎，楊雪柯，魯志卉，王蕾

跌倒是住院老年患者重要的安全問題，在護(hù)理不良事件中占比40%[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，住院患者跌倒發(fā)生率為1.4～18.2/1 000住院日，并隨著年齡的增長而增加，約6%的跌倒會導(dǎo)致嚴(yán)重傷害，甚至死亡[2-3]。預(yù)防住院老年患者跌倒仍是全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國內(nèi)外醫(yī)療組織先后提出，鼓勵患者參與患者安全是規(guī)避不良事件、保障患者安全的根本保證[4-5]?；颊邞?yīng)作為監(jiān)督者和參與者，切實維護(hù)自身安全。雖然護(hù)士在患者安全管理中起重要作用，但仍無法代替患者自主參與的效果[6-7]。目前，預(yù)防跌倒的相關(guān)研究多以護(hù)士為主導(dǎo)，較少關(guān)注到患者的核心作用，預(yù)防跌倒效果不容樂觀,仍需探索合理可行的患者參與跌倒預(yù)防策略以有效防范跌倒的發(fā)生。患者參與框架(Patient Engagement Framework)[8]由美國國家電子健康協(xié)會于2012年11月首次提出，包括“告知、參與、賦權(quán)、合作及電子化信息支持”五部分內(nèi)容，旨在通過電子化信息方式指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生組織制訂并實施患者參與的相關(guān)措施，以期創(chuàng)建更有效的護(hù)理安全模式，提高護(hù)理質(zhì)量。已有研究將其應(yīng)用于慢性病患者和癌癥幸存者參與疾病自我管理過程中，有效提高了患者滿意度和治療效果[8-9]。 本研究基于患者參與框架，對住院老年患者實施跌倒預(yù)防干預(yù)策略，并探討其應(yīng)用效果，為建立符合我國臨床實踐的住院老年患者參與跌倒預(yù)防安全管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～12月便利選取我院神經(jīng)內(nèi)科、老年科、腫瘤科及心內(nèi)科收治的住院老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②Morse跌倒評估量表評分≥45分；③病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重的心、腦、肺疾病及精神疾患；④意識清楚，交流順暢；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重智力、視力或聽力障礙；②絕對臥床。本研究共納入老年住院患者118例，根據(jù)住院時間分為兩組，2019年1～6月收治的59例患者作為對照組，2019年7～12月收治的59例患者作為觀察組。對照組1例干預(yù)后因相關(guān)量表內(nèi)容填寫不完整剔除，觀察組1例因疾病原因退出，故實際有效研究對象116例，觀察組和對照組各58例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)預(yù)防跌倒措施，即患者入院時由責(zé)任護(hù)士使用Morse跌倒評估量表評估患者跌倒風(fēng)險，給予相應(yīng)的警示標(biāo)識，發(fā)放指導(dǎo)手冊，并分別從衣、食、臥、行、環(huán)境等方面向患者宣教預(yù)防跌倒相關(guān)知識；住院期間責(zé)任護(hù)士每天均重復(fù)以上宣教內(nèi)容。觀察組基于患者參與框架的“告知、參與、賦權(quán)、合作及電子化信息支持”內(nèi)容制訂并實施住院老年患者參與跌倒預(yù)防干預(yù)策略，具體如下。

1.2.1成立研究團(tuán)隊 由1名護(hù)理部副主任、4名護(hù)士長、16名責(zé)任護(hù)士和2名研究生組成跌倒預(yù)防研究團(tuán)隊，明確各成員職責(zé)。護(hù)理部副主任為組長，負(fù)責(zé)本研究的全面指導(dǎo)與協(xié)調(diào)管理；各科室護(hù)士長為副組長，負(fù)責(zé)本科室研究對象的納入、干預(yù)措施的督導(dǎo)和質(zhì)量控制；各科室選派有3年以上工作經(jīng)驗的責(zé)任護(hù)士為團(tuán)隊成員，負(fù)責(zé)實施干預(yù)措施和干預(yù)前后的數(shù)據(jù)收集；2名研究生負(fù)責(zé)查閱資料、數(shù)據(jù)分析以及質(zhì)量控制。

1.2.2干預(yù)策略

1.2.2.1告知 責(zé)任護(hù)士在患者入院后4 h內(nèi)通過平板電腦為其播放跌倒相關(guān)視頻，內(nèi)容涉及跌倒的定義、發(fā)生率，給患者、家庭及社會帶來的不良后果等，使其意識到跌倒的嚴(yán)重性及預(yù)防跌倒的重要性；向其講解患者自主參與跌倒預(yù)防的意義、具體參與方法，促進(jìn)患者對本研究的理解與配合。

1.2.2.2參與 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者根據(jù)實際情況在平板電腦上自行在線填寫“iEngaging跌倒自主評估量表”(此量表包含14個維度共59個條目，其中風(fēng)險因素涵蓋21個條目，干預(yù)措施涵蓋38個條目)[10]，評估患者跌倒風(fēng)險及患者可完成的跌倒防范措施，系統(tǒng)會自動生成評估結(jié)果。責(zé)任護(hù)士和患者根據(jù)跌倒風(fēng)險評估結(jié)果，共同討論并制訂個性化跌倒防范計劃。

1.2.2.3賦權(quán) 護(hù)患共同分析跌倒風(fēng)險評估結(jié)果，若存在患者漏選或多選風(fēng)險因素和/或干預(yù)措施的情況，護(hù)士為患者講解相似風(fēng)險因素的跌倒案例，使其正確認(rèn)識個人風(fēng)險，并了解正確行為。護(hù)患達(dá)成一致意見后，對評估結(jié)果予以適當(dāng)調(diào)整，并自動生成個性化跌倒防范計劃單，打印后護(hù)患各留存1份。跌倒防范計劃單包括患者入院基本信息、跌倒風(fēng)險因素以及對應(yīng)的跌倒防范措施。責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放本院自制的《預(yù)防跌倒指導(dǎo)手冊》，并播放住院期間預(yù)防跌倒視頻，使患者知曉跌倒風(fēng)險因素及對應(yīng)的預(yù)防跌倒行為，針對不清楚的部分內(nèi)容，護(hù)士協(xié)同患者再次觀看手冊和視頻，促進(jìn)患者的理解與記憶。此外，將常見的跌倒防范要點制成彩色卡片，供患者自行選擇，懸掛床旁予以提醒。住院期間，患者若發(fā)現(xiàn)任何可能增加跌倒風(fēng)險的因素，如呼叫鈴失靈、床欄或床輪故障、地面有液體或障礙物、地?zé)魮p壞等，可隨時告知護(hù)士聯(lián)系相關(guān)工作人員予以處理。

1.2.2.4合作 邀請有跌倒史的患者進(jìn)行經(jīng)驗分享，加深患者對跌倒場景的認(rèn)識，知曉各個環(huán)節(jié)預(yù)防跌倒的正確行為，從而增強(qiáng)其自我防范能力。每次干預(yù)結(jié)束與患者交流，采用情景演示和角色扮演等形式了解其對跌倒防范措施的掌握情況(如起床、行走、上廁所、使用輔助器具等場景的防范跌倒措施)，必要時護(hù)士實地演示正確行為，直至患者掌握相關(guān)要點。護(hù)士鼓勵患者表達(dá)干預(yù)過程中存在的疑惑以及遇到的困難，耐心傾聽其心理感受，雙方共同探討解決辦法，必要時對干預(yù)計劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。護(hù)士根據(jù)患者的個人情況、耐受程度靈活安排每天的干預(yù)時間和具體內(nèi)容，每次不超過30 min?；颊呖筛鶕?jù)對相關(guān)措施的掌握情況在對應(yīng)欄處簽字并標(biāo)注日期，護(hù)士通過患者復(fù)述、日常行為觀察以及情景演示等形式評價患者的掌握情況。護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士隨時詢問患者相關(guān)知識掌握程度,共同監(jiān)督其日常行為是否有效落實,如穿著合適的衣褲和防滑拖鞋，服用降壓藥、安眠藥等易致跌倒的藥物后注意休息，起床遵循3個30 s，如廁以及活動時緩慢改變體位等。將結(jié)果反饋給研究生，研究生定期至床邊了解患者計劃執(zhí)行情況，必要時予以適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2.5電子化信息支持 將相關(guān)量表和問卷導(dǎo)入醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，患者通過平板電腦在線填寫并自動生成評估結(jié)果；護(hù)患根據(jù)評估結(jié)果在線適當(dāng)調(diào)整跌倒防范護(hù)理計劃單。此外，護(hù)士使用平板電腦為患者播放預(yù)防跌倒相關(guān)視頻；患者可通過平板電腦隨時查看個人健康記錄，幫助其全面了解自身疾病情況及相關(guān)跌倒風(fēng)險。

1.3評價方法 所有患者入院當(dāng)天即為干預(yù)開始，出院當(dāng)天即為干預(yù)結(jié)束。入院當(dāng)天患者在線填寫一般資料調(diào)查表，干預(yù)前后患者在線填寫住院老年患者參與跌倒預(yù)防知信行量表、修訂版跌倒效能量表。統(tǒng)計兩組住院期間跌倒發(fā)生情況。①預(yù)防跌倒知信行：使用住院老年患者參與跌倒預(yù)防知信行量表[11]測量，量表包括知識(11個條目)、態(tài)度(9個條目)、行為(13個條目)3個維度，各條目均為4級評分法，“非常清楚、清楚、一般、不清楚”依次計“4、3、2、1”分，3個維度得分之和為總分。得分越高說明患者參與跌倒預(yù)防知識、態(tài)度及行為水平越高。此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.952，內(nèi)容效度為0.945。②跌倒效能：使用修訂版跌倒效能量表[12]評價，主要評估患者在從事相關(guān)活動時對于自身不跌倒的信心，包含9項室內(nèi)項目和5項室外項目，各項分值為0～10分，0分表示沒有信心，5分表示一般，10分表示非常有信心，總得分越低表示跌倒效能越低或信心不足，害怕跌倒的程度越高。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.950。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel2016及SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理及統(tǒng)計分析，使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述性分析，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后參與預(yù)防跌倒知識、態(tài)度、行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后參與跌倒預(yù)防知識、態(tài)度、行為得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后跌倒效能得分及跌倒發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后跌倒效能得分及跌倒發(fā)生率比較

3 討論

3.1基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略可提升患者跌倒預(yù)防知信行水平 知信行模式將人類行為改變分為3個連續(xù)過程，即獲取知識，轉(zhuǎn)變態(tài)度及形成行為，其中知識是基礎(chǔ)，態(tài)度是動力，促進(jìn)健康行為是最終目標(biāo)[13]。研究表明，預(yù)防患者發(fā)生跌倒的本質(zhì)是形成正確的跌倒防范行為，其前提便是獲取充分的知識并形成正確的態(tài)度[14]。根據(jù)本研究的目的，考慮將知信行作為干預(yù)效果的評價指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，對照組干預(yù)后的知信行得分稍增高，這與李淑珍等[15]的研究結(jié)果一致。表明常規(guī)預(yù)防跌倒干預(yù)對患者有一定作用但不明顯，可能是因為該過程護(hù)士并未關(guān)注到患者需求，每次輸入較多信息量，但較短時間內(nèi)患者不能吸收，影響其對知識的準(zhǔn)確認(rèn)知，從而不利于形成正確的態(tài)度和行為，致使實施效果不佳。本研究顯示，干預(yù)后觀察組跌倒預(yù)防知信行得分顯著高于對照組(均P<0.01)。觀察組患者使用“iEngaging跌倒自主評估量表”自主評估跌倒風(fēng)險，增強(qiáng)其對自身跌倒風(fēng)險因素的了解及重視程度，并發(fā)現(xiàn)護(hù)士未關(guān)注到的因素，保證跌倒風(fēng)險評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。護(hù)患依據(jù)評估結(jié)果，共同制訂具體的個性化跌倒防范計劃，針對性內(nèi)容可提供給患者更精準(zhǔn)、有效的信息，避免因護(hù)士的主觀判斷而傳達(dá)繁雜無用的信息，使患者在有限時間內(nèi)學(xué)習(xí)鞏固其最需要了解的知識，促進(jìn)其理解記憶。研究表明，影響患者參與度的因素不是醫(yī)護(hù)人員告知的信息量，而是患者真正消化吸收的信息量；當(dāng)雙方感知程度一致時，患者就醫(yī)體驗更好，參與更積極[16]，這與本研究實踐內(nèi)容一致。此外，整個過程中的手冊及視頻的“自主觀看+再次講解”、情景演示、角色扮演、同伴支持等多樣化形式易于激發(fā)患者參與預(yù)防跌倒的積極性，促進(jìn)其對護(hù)士的信任與配合，形成正確的跌倒防范信念；同時，促進(jìn)患者高效吸收其需要掌握的知識要點，并將其轉(zhuǎn)化為日常行為，使患者有效落實跌倒防范措施。

3.2基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略可提高患者跌倒效能水平 跌倒效能是指個體在日?；顒又嘘P(guān)于不發(fā)生跌倒的信心程度，是預(yù)示是否發(fā)生跌倒的重要指標(biāo)之一。本研究顯示，干預(yù)后觀察組跌倒效能評分顯著高于對照組，與李慧敏[17]的研究結(jié)果一致。但李慧敏[17]僅通過雙模式健康教育(“健康信念模式+程序化健康教育模式”)提高患者跌倒效能，形式較為單一，具體可推廣性仍待探索。本研究患者自主評估跌倒風(fēng)險，促使其根據(jù)疾病及身體狀況深入思考自身跌倒隱患，便于理解實際存在跌倒風(fēng)險的嚴(yán)重程度以及個人防范能力范圍，幫助其克服對跌倒的恐懼心理，增強(qiáng)在活動時不發(fā)生跌倒的信心。同時，準(zhǔn)確的自評結(jié)果便于根據(jù)患者個人需求及實際情況制訂個性化跌倒防范計劃，賦予患者權(quán)利使其全面關(guān)注預(yù)防跌倒的各個環(huán)節(jié)及具體步驟，使其形成預(yù)防跌倒的積極信念，鼓勵其進(jìn)行自身能力范圍內(nèi)的日?；顒?，促進(jìn)肌力恢復(fù)，使其跌倒效能水平得到有效提升。

3.3基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略可降低跌倒發(fā)生率 Lawton等[18]研究發(fā)現(xiàn)，鼓勵患者積極參與安全管理對于有效防范跌倒具有重要意義。本研究顯示，觀察組住院期間無跌倒發(fā)生，對照組發(fā)生2例，但受時間和地點的限制，整個研究周期較短，納入的樣本量較少，且由于目前三級甲等醫(yī)院對于預(yù)防跌倒安全管理的重視程度較高等原因，兩組差異不明顯。本研究觀察組患者參與到預(yù)防跌倒的自主評估、針對性計劃、參與實施及動態(tài)評價過程中，營造了“人人參與患者安全管理”的氛圍，實現(xiàn)了從傳統(tǒng)預(yù)防跌倒模式向患者參與預(yù)防跌倒新型模式的轉(zhuǎn)變。本研究依托信息化平臺，使干預(yù)流程得以優(yōu)化，可自動生成評估結(jié)果及個性化跌倒防范計劃單，護(hù)理人員根據(jù)患者個體情況實施對應(yīng)措施，保證了預(yù)防跌倒干預(yù)過程的規(guī)范性、系統(tǒng)性和高效性；干預(yù)過程強(qiáng)調(diào)患者參與管理，以增強(qiáng)預(yù)防跌倒信心，緩解其對跌倒的恐懼心理。根據(jù)患者反饋實時調(diào)整指導(dǎo)內(nèi)容，有效指導(dǎo)其落實正確的跌倒防范行為，從而有效避免跌倒的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究基于患者參與框架實施住院老年患者跌倒預(yù)防干預(yù)策略，實現(xiàn)了患者參與到預(yù)防跌倒評估—計劃—實施—評價的全過程，充分調(diào)動其參與預(yù)防跌倒過程的主觀能動性，提高其知信行水平及跌倒效能水平，降低跌倒發(fā)生率，為建立符合我國臨床實踐的住院老年患者參與跌倒預(yù)防安全管理策略提供參考。但本研究僅在一家醫(yī)院予以開展，且研究時間及樣本量較為局限，后續(xù)研究可通過循證等科學(xué)的方法完善研究內(nèi)容，并開展多中心大樣本研究，以進(jìn)一步驗證實施效果。