流動老年人社區(qū)健康管理利用行為影響因素研究

裘奕嘉，曹梅娟，吳桐，駱曉霞

隨著我國城市化人口流動和老齡化進程的加速，流動老年人口數(shù)量逐年遞增。老年人的健康狀況影響著社會經(jīng)濟的發(fā)展，加之流動的特殊性，流動老年人的健康理應(yīng)得到更多的關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，流動人口對流入地社區(qū)提供的老年健康管理項目知曉率僅37.5%，實際利用率與知曉率存在較大偏差[1]，針對老年流動人口的公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況有待改善[2]。社區(qū)護士在社區(qū)老年人群的健康管理工作中承擔(dān)著越來越重要的角色和任務(wù)[3]，如何讓流動老年人有效利用社區(qū)健康管理服務(wù)，提高自身健康水平，不僅是當(dāng)前社區(qū)護士健康管理工作的重點，更是踐行新時代健康中國發(fā)展戰(zhàn)略的需要。當(dāng)前國內(nèi)研究主要是描述性的影響因素分析，缺乏較為系統(tǒng)性、全面性的影響因素分析，各影響因素間的相互作用關(guān)系以及對流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的作用路徑和程度需要進一步探究。目前Andersen模型[4]在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，用于闡釋個人/家庭利用衛(wèi)生服務(wù)的原因，也可界定和衡量衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，主要關(guān)注個體發(fā)生行為的物質(zhì)和結(jié)構(gòu)因素[5-6]。本研究依據(jù)Andersen模型構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程，分析流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的影響因素及各影響因素間作用關(guān)系，為社區(qū)護士開展流動老年人社區(qū)健康管理服務(wù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年6月至2019年3月，以流動老年人為調(diào)查對象，根據(jù)其他學(xué)者對流動老年人的定義[7-8]及研究目的、研究內(nèi)容，并考慮最新的戶籍遷移政策及國家現(xiàn)行的退休政策，將流動老年人納入標(biāo)準(zhǔn)定為：女性年齡≥55歲，男性年齡≥60歲；杭州市以外戶籍，且在杭州市居住時間≥6個月；意識清楚并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清或不能理解問卷內(nèi)容。采用分階段整群抽樣和便利抽樣相結(jié)合的方式，從杭州市主城區(qū)和新經(jīng)濟開發(fā)區(qū)各抽取1個區(qū)，每個區(qū)隨機抽取3個社區(qū)，在抽取的6個社區(qū)中便利抽取流動老年人為調(diào)查對象。

1.2研究的理論基礎(chǔ) Andersen模型以“個人”為著眼點進行分析，認為情景特征、個人特征和健康結(jié)果間的相互作用導(dǎo)致了健康行為的發(fā)生[4]。本研究通過文獻回顧[9-12]，依據(jù)Andersen模型概念框架對可能影響流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的影響因素進行總結(jié)歸納，確定主要影響因素有情景特征(政策影響、社區(qū)健康管理環(huán)境的影響性和可及性)、人群特征(社會支持、健康信念、健康需要)、健康行為(利用行為和利用意愿)。

1.3方法

1.3.1調(diào)查工具 根據(jù)Andersen模型并結(jié)合流動老年人群體特征自行設(shè)計問卷，并通過2輪德爾菲專家咨詢對條目進行整合、提煉和篩選，形成最終的流動老年人社區(qū)健康管理利用情況及影響因素問卷。該問卷由3部分組成：①一般資料調(diào)查表。主要包括性別、年齡、退休前職業(yè)、居住狀況、在杭州居住時間、流動范圍、流動主要原因等。②利用行為和利用意愿問卷。利用行為共5個條目，采用Likert 4級計分，從“沒有”到“經(jīng)?！庇?～4分，得分越高表示利用行為越高，總得分>15分為高利用，10～15分為中等利用，<10分為低利用；利用意愿共5個條目，采用Likert 5級計分，從“完全不愿意”到“完全愿意”計1～5分，得分越高表示利用意愿越強。③相關(guān)影響因素問卷。包括政策影響(4個條目)、社區(qū)健康管理環(huán)境(6個條目)、健康信念(15個條目)、健康需要(5個條目)、社會支持(8個條目)5個維度共38個條目，采用Likert 5級計分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～5分。問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.936，各分問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.803～0.988，內(nèi)容效度0.920，因子分析載荷良好。

1.3.2資料收集方法 在取得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的同意后，由10名經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查員實地發(fā)放紙質(zhì)問卷進行面對面調(diào)查。調(diào)查過程中老年人若有疑問，調(diào)查員采用規(guī)范統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行解釋，當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷660份，收回有效問卷636份，有效回收率為96.36%。

1.3.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件初步分析數(shù)據(jù)。運用AMOS22.0軟件對假設(shè)模型進行檢驗、擬合和修正，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1流動老年人基本資料 本研究共調(diào)查流動老年人636人，男229人，女407人；年齡55～85(65.20±5.44)歲。退休前職業(yè)：企事業(yè)單位員工355人，務(wù)農(nóng)185人，機關(guān)單位人員27人，個體經(jīng)營者35人，其他34人。在杭州居住形式：與子女居住303人，與配偶、子女居住305人，獨自/與配偶居住28人。在杭州居住時間：6個月至1年73人，1.1～3.0年336人，3.1～5.0年157人，>5.0年70人。流動范圍：跨縣/跨區(qū)流動61人，跨市流動349人，跨省流動226人。流動原因：照顧下一代471人，養(yǎng)老136人，其他29人。

2.2流動老年人社區(qū)健康管理利用情況及相關(guān)影響因素得分 流動老年人社區(qū)健康管理利用行為總分為(8.65±3.58)分，其中高利用者40人(6.29%)，中等利用者173人(27.20%)，低利用者423人(66.51%)。流動老年人社區(qū)健康管理利用意愿總分為(15.15±5.34)分。相關(guān)影響因素中，社區(qū)健康管理環(huán)境的影響性得分為(7.13±3.80)分、可及性得分為(11.45±2.56)分，政策影響得分為(10.25±3.68)分，健康信念得分為(47.62±10.20)分，社會支持得分為(27.57±6.75)分，健康需要得分為(9.03±3.51)分。

2.3流動老年人社區(qū)健康管理利用與相關(guān)影響因素的相關(guān)性 見表1。

表1 流動老年人社區(qū)健康管理利用與相關(guān)影響因素的相關(guān)性(n=636) r

2.4結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1模型檢驗結(jié)果及評價 采用最大似然法進行參數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)該模型可識別，但擬合指數(shù)未達適配標(biāo)準(zhǔn)。故根據(jù)路徑P>0.05、修正指標(biāo)大于20、影響因素間相關(guān)性及理論文獻回顧結(jié)果進行修正，剔除健康信念→健康需要、環(huán)境影響性→健康需要、政策影響→利用意愿的路徑，增加6條殘差路徑，最終得出擬合良好的修正后的模型，模型各擬合指數(shù)均在參考標(biāo)準(zhǔn)范圍：χ2/df=3.768(<5)，CFI=0.932、GFI=0.932(均>0.90)，RMSEA=0.066(<0.08)，表明修正后的假設(shè)模型成立。

2.4.2模型中各因素間的效應(yīng)關(guān)系 見表2。

3 討論

3.1流動老年人社區(qū)健康管理利用行為分析 本研究結(jié)果顯示，流動老年人社區(qū)健康管理利用行為總分為(8.65±3.58)分，其中低利用者占66.51%，而高利用者僅占6.29%，表明流動老年人社區(qū)健康管理利用情況不太樂觀，低利用水平者所占比重較大，與相關(guān)研究結(jié)果[13-16]一致。分析原因可能是流動老年人與普通老年人相比，會面對因流動帶來的額外生命進程的連續(xù)性中斷、環(huán)境陌生感、社會邊緣化等困境；其次，因政策福利限制，流動老年人社區(qū)資源少，均等化程度低，容易造成其社區(qū)健康管理利用不佳，極大影響其健康維護，不利于其健康管理。本次調(diào)查顯示，流動老年人社區(qū)健康管理利用意愿處于中等偏高水平，說明其對社區(qū)健康管理的需求較高。為全面提升老年人健康水平和社區(qū)健康管理質(zhì)量，社區(qū)護士及相關(guān)人員需關(guān)注流動老年人群體的健康問題，分析流動老年人社區(qū)健康管理的利用行為及影響因素，采取措施解決其社區(qū)健康管理利用問題，以充分體現(xiàn)和落實社區(qū)健康“守門人”作用。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化影響效應(yīng)分析

3.2流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的影響因素

3.2.1健康需要和利用意愿 本研究結(jié)果顯示，健康需要是影響流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的首要因素，具有正向預(yù)測作用，總效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化估計值為0.51。目前我國流動老年人中普遍存在局限的健康認知、盲目樂觀的自我評估、虛假隱蔽的患病情況，其無法識別和正視自己真實的健康需要，使得大部分流動老年人忽視自身的健康管理，沒有參與社區(qū)相關(guān)健康管理的意識，造成其利用行為不佳。故社區(qū)護士需引導(dǎo)流動老年人關(guān)注自身健康，了解和辨別真實的健康需要。利用意愿對流動老年人社區(qū)健康管理利用行為影響效應(yīng)排第4，具有直接正向作用，路徑系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化估計值為0.31，這說明提高流動老年人對社區(qū)健康管理利用意愿可提高其利用行為。有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)流動老年人沒有利用社區(qū)健康管理的想法或存在可有可無的態(tài)度，或在獲得社區(qū)健康管理時會有不少干擾性極強的阻力會削弱其利用意愿[17]。故社區(qū)護士應(yīng)加強流動老年人對社區(qū)健康管理的認知，全方位地提升他們的利用意愿與需求，是提高其利用行為的關(guān)鍵。

3.2.2政策與環(huán)境因素 本研究結(jié)果顯示，政策影響和環(huán)境可及性對流動老年人社區(qū)健康管理的利用行為存在負向影響。在模型中政策影響是流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的第2位影響因素，說明政策對流動老年人社區(qū)健康管理利用會產(chǎn)生較大影響。Kristiansen等[18]的一項定性研究發(fā)現(xiàn)，提供政策支持可幫助老年移民更適應(yīng)新環(huán)境，并提高其獲取健康資源的意識。但我國流動老年人因戶籍等原因產(chǎn)生的醫(yī)療報銷、公共福利獲得等問題一直存在[19]，這極大地影響著流動老年人對社區(qū)健康管理的利用，不利于自身健康的維護。環(huán)境可及性是影響流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的第3位因素，說明提高環(huán)境可及性可促進流動老年人社區(qū)健康管理利用行為。同時也側(cè)面反映當(dāng)今社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)存在不均等現(xiàn)象，社區(qū)資源供給和分配優(yōu)化亟需解決。薛爽等[20]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于人力物力有限，基本上沒有為外來老年人提供實質(zhì)性幫助，重點是關(guān)注社區(qū)戶籍老年人。故社區(qū)護士應(yīng)重視流動老年人福利政策的宣傳，加強對其社區(qū)健康管理及健康知識的教育，增加流動老年人對政策福利的知曉率和對衛(wèi)生資源的可獲得性，從而提高利用行為，以維護和改善自身健康。

4 小結(jié)

本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型對流動老年人社區(qū)健康管理利用行為影響因素進行分析。結(jié)果表明，健康需要是影響流動老年人社區(qū)健康管理利用行為的首要因素，可促進利用行為的產(chǎn)生。但政策、環(huán)境可及性等因素也對利用行為產(chǎn)生較大影響，提示社區(qū)健康管理對流動老年人可能存在不均等現(xiàn)象。社區(qū)護士可以此影響因素模型為基礎(chǔ)，制定更適合流動老年人群體的社區(qū)健康管理方案。但本研究只在2個城區(qū)進行調(diào)查，地域較局限，需在今后的研究中擴大樣本量并運用多種方法，在不同城區(qū)、市區(qū)，乃至省份進行調(diào)查。此外，本研究只重點從流動老年人角度探究其社區(qū)健康管理利用行為，分析存在局限性，在今后的研究中，可從不同利益相關(guān)群體視角出發(fā)進行探究。