廣西首例經(jīng)臍胃鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石(附手術(shù)視頻)

左 毅，黃鵬宇，郭先文，梁列新，梁運(yùn)嘯

1 病例介紹

患者，女，58歲，因“間斷右上腹痛3年余”于2020-08-22入院。既往在外院診斷膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院。此后每年發(fā)病1～2次，近期復(fù)查B超提示膽囊結(jié)石明顯增大，為求治療入住內(nèi)二科?；颊邿o(wú)特殊不適，既往有結(jié)腸腺瘤行內(nèi)鏡下切除史。查體無(wú)特殊。血常規(guī)、大小便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、乙肝兩對(duì)半、多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物等檢查均正常；心臟彩超、胸部CT及肺功能檢測(cè)未見(jiàn)異常。腹部B超提示膽囊壁厚4 mm，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲，直徑最大18 mm，考慮膽囊結(jié)石。上腹部增強(qiáng)CT診斷膽囊多發(fā)結(jié)石、肝右葉小囊腫。告知患者膽囊結(jié)石相關(guān)的藥物治療、外科膽囊切除手術(shù)、腹腔鏡保膽手術(shù)和經(jīng)自然腔道消化內(nèi)鏡保膽取石術(shù)等方案的優(yōu)缺點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬選擇經(jīng)臍胃鏡保膽取石術(shù)。術(shù)前簽署知情同意書(shū)，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前30 min用抗生素預(yù)防感染?；颊呷⊙雠P位，氣管插管全麻后，腹部皮膚按外科手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者手消毒、穿手術(shù)衣。手術(shù)步驟：以臍上緣為切口，切開(kāi)皮膚1.4 cm，鈍性分離皮下組織，切開(kāi)腹白線及腹膜，插入內(nèi)鏡套管，注入CO2建立氣腹。胃鏡前端置透明帽經(jīng)套管插入腹腔，找到膽囊，以一次性注射針穿刺膽囊壁，抽吸膽汁。予Hook刀切開(kāi)膽囊壁，吸盡膽汁。進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，見(jiàn)兩個(gè)結(jié)石(類(lèi)球型)，直徑分別約為22 mm、12 mm，予取石網(wǎng)籃取出小結(jié)石，大結(jié)石使用碎石網(wǎng)籃聯(lián)合異物鉗碎石，結(jié)石變小，再以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。探查膽囊頸管及腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留，生理鹽水沖洗膽囊腔，金屬夾夾閉膽囊壁開(kāi)口，生理鹽水沖洗腹腔，觀察無(wú)膽漏及出血，胃鏡抽氣，退鏡，逐層縫合腹壁切口(見(jiàn)圖1)。手術(shù)器械為日本FUJIFILM EPX-4450HD高清電子內(nèi)鏡處理器，日本FUJIFILM胃鏡EG-600ZW(消毒+環(huán)氧乙烷滅菌)，高頻電刀(OLYMPUS ESG-400)，一次性使用內(nèi)窺鏡注射針(安特爾ATE-ZSZ-23×1800×23×6)，一次性黏膜切開(kāi)刀(OLYMPUS HookKnifeKD-620LR)，圈套器(德國(guó)NOE342217-C)，碎石網(wǎng)籃(WiIson Cook，F(xiàn)S-LXB-3*6)，一次性使用網(wǎng)兜套圈(南京微創(chuàng)，LPB-30-23-23)，和諧夾(南京微創(chuàng)，ROCC-D-26-195)。手術(shù)總共用時(shí)300 min，其中大結(jié)石碎石耗時(shí)100 min。手術(shù)順利，無(wú)出血、感染、膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后禁食6 h后予進(jìn)水，24 h進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)至正常飲食。予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療。術(shù)后48 h復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，口服熊去氧膽酸膠囊3～6個(gè)月。術(shù)后6 d出院。定期門(mén)診或電話(huà)回訪患者。于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查腹部B超，之后每年復(fù)查腹部B超1次?；颊吒贡趥谏L(zhǎng)良好，無(wú)疼痛。目前隨訪2個(gè)月，患者無(wú)不適癥狀，飲食可，繼續(xù)口服熊去氧膽酸膠囊。

①胃鏡進(jìn)入腹腔定位膽囊；②注射針穿刺引流膽汁；③Hook刀切開(kāi)膽囊；④全層切開(kāi)膽囊；⑤進(jìn)入膽囊腔見(jiàn)多顆結(jié)石；⑥碎石網(wǎng)籃碎石；⑦網(wǎng)兜取石；⑧異物鉗碎石；⑨異物鉗取石；⑩沖洗并再次探查膽囊；鈦夾封閉膽囊切口；觀察有無(wú)膽漏；沖洗腹腔；結(jié)石最大徑約2.0 cm；術(shù)后4 d的術(shù)口

2 討論

2.1膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，全球患病率為10%～20%[1]。隨著生活飲食的改變，我國(guó)膽囊結(jié)石的患病率逐年增高。目前切除膽囊仍是治療膽囊結(jié)石的最主要手段。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的逐漸完善和普及,膽囊切除的指征不斷擴(kuò)大。然而，患者膽囊切除后也就永遠(yuǎn)缺失了膽囊濃縮、儲(chǔ)存、排放膽汁的功能,導(dǎo)致患者消化不良、腹脹、腹瀉、胃食管反流、胃及十二指腸炎癥的發(fā)生率明顯增加[2,3]。而且膽囊切除后，失去了調(diào)節(jié)膽總管壓力的作用，膽總管會(huì)代償性擴(kuò)張，膽汁排放的流體力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高[4]。一些研究[5,6]還認(rèn)為膽囊切除會(huì)導(dǎo)致患結(jié)腸癌、胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)大幅度升高。此外,膽囊黏膜具有分泌功能和免疫功能，切除膽囊將對(duì)膽道免疫防御功能產(chǎn)生影響。上述膽囊缺失所帶來(lái)的并發(fā)癥一直未被手術(shù)醫(yī)生重視。黃志強(qiáng)院士曾指出：“膽囊是一個(gè)器官，不能因一顆結(jié)石而輕易切除膽囊”。況且人體是一個(gè)有機(jī)整體，通過(guò)進(jìn)化使人體沒(méi)有一個(gè)多余的器官。膽囊的許多生理功能我們尚未完全清楚，因一顆小石頭輕易地切除膽囊，將會(huì)對(duì)整個(gè)人體產(chǎn)生何種長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，目前亦尚未完全得知。因此，開(kāi)展保膽取石治療膽囊結(jié)石顯得尤為重要。

2.2隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡保膽手術(shù)日趨成熟。但由于需要腹腔鏡和膽道鏡兩種設(shè)備，提高了膽道鏡及腹腔鏡的操作難度[2]；加之該手術(shù)仍會(huì)對(duì)腹部造成不小的創(chuàng)傷和疼痛，部分患者(如年輕人群、特殊職業(yè)人群等)要求體表無(wú)瘢痕，故雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)在臨床上未得到廣泛開(kāi)展，尤其在基層醫(yī)院。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)已成為關(guān)注熱點(diǎn)。NOTES是指經(jīng)人體自然孔道(如口腔、陰道、肛門(mén)、臍部等)插入內(nèi)鏡，并在通道的管壁上做人工造口，最終到達(dá)腹/胸腔內(nèi)進(jìn)行各種操作。具有操作方便、對(duì)臟器干擾小、全身反應(yīng)輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能達(dá)到無(wú)瘢痕、無(wú)疼痛、更美觀、心理應(yīng)激小的微創(chuàng)效果[7]。我們團(tuán)隊(duì)于2016年在廣西率先開(kāi)展經(jīng)臍胃鏡腹腔探查活檢術(shù)，目前已完成20余例，所有患者均得到病因?qū)W確診[8]。

2.3將NOTES技術(shù)與保膽取石結(jié)合是內(nèi)鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。但一項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，首先需要考慮的是能否真正使患者獲益，經(jīng)NOTES保膽取石的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上能夠在直視下取凈膽囊結(jié)石，并保留膽囊的生理功能。2015年我國(guó)劉冰熔教授[9]完成了世界首例經(jīng)直腸入路保膽取石手術(shù),開(kāi)創(chuàng)了消化內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道保膽手術(shù)的先河。目前，消化軟鏡經(jīng)自然腔道保膽取石治療膽囊結(jié)石在國(guó)內(nèi)越來(lái)越受歡迎，已有較多醫(yī)院開(kāi)展了此手術(shù)，遺憾的是廣西各醫(yī)院在該領(lǐng)域尚處空白。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院憑祥分院(憑祥市人民醫(yī)院)在廣西率先開(kāi)展胃鏡經(jīng)臍進(jìn)入腹腔，完成本例保膽取石治療，為廣西首例。經(jīng)自然腔道保膽手術(shù)進(jìn)入腹腔的通路主要有經(jīng)直腸、胃、陰道和臍部。內(nèi)鏡經(jīng)直腸保膽取石優(yōu)勢(shì)是路徑直，但路程遠(yuǎn)致內(nèi)鏡前端不易操控，且經(jīng)腸道進(jìn)入腹腔容易造成感染，術(shù)前患者需要高質(zhì)量的清腸準(zhǔn)備。經(jīng)胃入路離膽囊路徑短，但該路徑為斜行，軟鏡進(jìn)入腹腔后缺乏有效的支點(diǎn)，操作難度較大，術(shù)后還需留置胃管和禁食，并且上消化道屬于有菌環(huán)境，還是存在感染的風(fēng)險(xiǎn)[10～12]。經(jīng)陰道在歐美國(guó)家采用較多，但無(wú)法避免因路徑長(zhǎng)而加大操作難度的弊端，況且本例患者無(wú)法接受陰道的損傷，這也許受中西國(guó)家文化差異的影響。鑒于我們團(tuán)隊(duì)在經(jīng)臍入路腹腔探查術(shù)上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者結(jié)石較大，碎石和取石難度高等因素，根據(jù)患者意愿，最終采取了經(jīng)臍入路保膽取石。經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)也屬于NOTES范疇，利用臍這一天然皺褶作一小入口，不但避免了感染風(fēng)險(xiǎn)，也改善了內(nèi)鏡視野和操控性，降低了操作難度，并且術(shù)后無(wú)明顯瘢痕，患者恢復(fù)快[8]。因此經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)更具發(fā)展?jié)摿?。然而，本例胃鏡經(jīng)臍保膽取石手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，主要原因在于結(jié)石較大，需碎石，且石頭質(zhì)地硬，給碎石帶來(lái)了難度，也耗費(fèi)了較多時(shí)間。此外，該技術(shù)我們剛開(kāi)展，還不夠熟練，相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間將會(huì)逐漸縮短。

2.4保膽取石備受爭(zhēng)議的核心問(wèn)題是術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)，前期研究[13]報(bào)道的復(fù)發(fā)率為0.8%～41.5%。而我國(guó)周平紅教授團(tuán)隊(duì)的最新研究[12]顯示，采用胃鏡經(jīng)胃保膽取石術(shù)后隨訪1～2年，結(jié)石復(fù)發(fā)率為5.2%。如此大的差異可能是由于病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不一，手術(shù)方式、隨訪方法、結(jié)石復(fù)發(fā)統(tǒng)計(jì)方法各不相同，其中選擇合適的病例及規(guī)范的操作技術(shù)尤為重要，但是目前尚無(wú)消化內(nèi)鏡經(jīng)NOTES保膽取石的指南。因此，消化內(nèi)鏡保膽取石的有效性和安全性值得開(kāi)展大樣本多中心研究。另外，消化內(nèi)鏡經(jīng)NOTES保膽取石術(shù)夾閉膽囊開(kāi)口多用金屬夾，這會(huì)影響患者做MRI檢查，本例患者術(shù)前自愿接受這一影響。另外，用于消化內(nèi)鏡下夾閉腹腔組織的可吸收夾或無(wú)害塑料夾也值得進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。

總之，胃鏡經(jīng)臍保膽取石術(shù)作為一種新興微創(chuàng)手術(shù)方式，在治療膽囊結(jié)石方面有其優(yōu)勢(shì)，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)那些年輕且膽囊具有良好功能的患者可能獲益更大，其遠(yuǎn)期療效和安全性仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐研究。