戎云霞

江蘇省丹陽市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇丹陽 212300

癌癥是全球范圍內(nèi)主要的死亡原因之一，癌癥引起的疼痛是不同類型的癌癥患者共同面對的，調(diào)查資料顯示，癌癥患者中30%～50%伴有不同程度癌性疼痛，對患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]，癌性疼痛的良好管理已成為癌癥患者迫切需要解決同時醫(yī)生也高度關(guān)注的熱點(diǎn)問題。WHO提出的三階梯止痛療法可使超過90%的患者癌痛癥狀得到不同程度的緩解[2]，然而其不良反應(yīng)也不容忽視，約90%阿片類藥物使用者存在阿片類藥物相關(guān)性便秘（opioid-induced constipation，OIC）等不良反應(yīng)[3]。在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，外治療法是常用的疼痛治療方法之一，其中龍竭散等活血化瘀等中醫(yī)治療在癌痛中運(yùn)用廣泛[4]。該研究方便選取2018年1月—2020年12月期間于該院門診及住院部進(jìn)行治療的70例中度/重度癌痛患者為研究對象，探究龍竭散外敷聯(lián)合三階梯止痛治療中度/重度癌痛患者的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取于該院門診及住院部進(jìn)行治療的70例中度/重度癌痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理等檢查符合國際抗癌聯(lián)盟（union for international cancer control，UICC）關(guān)于惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合NCCN癌痛指南中[2]中度/重度癌性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，即疼痛數(shù)字評估量表（numerical rating scales，NRS）評分≥4分；③預(yù)期生存時間超過3個月；④意識清楚，無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過神經(jīng)阻斷治療，用介入及自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行疼痛干預(yù)者；②腫瘤疼痛部位因皮膚破潰等原因不能進(jìn)行中藥外敷治療者。該研究經(jīng)患者及其家屬充分知情同意，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。根據(jù)患者入組序號的奇偶性，將患者隨機(jī)分為觀察組（35例）及對照組（35例）。觀察組和對照組患者性別、年齡以及癌性疼痛的NRS分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 方法

對照組采用WHO三階梯止痛治療，中度疼痛患者采用鹽酸曲馬多片（國藥準(zhǔn)字H10960043，規(guī)格：50 mg）口服治療，50～100 mg/次，酌患者病情可加量至理想鎮(zhèn)痛劑量。重度疼痛患者采用鹽酸羥考酮緩釋片（國藥準(zhǔn)字J20140124，規(guī)格：10 mg）口服治療，初始劑量為10 mg/次，12 h/次，據(jù)患者疼痛程度追加用量，單次增加30%～50%，調(diào)整至理想鎮(zhèn)痛劑量。共治療4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用龍竭散外敷治療。龍竭散外敷，方組：血竭5 g、乳香5 g、沒藥5 g、三七5 g、冰片3 g、青黛3 g、水蛭4 g、山藥20 g。藥物統(tǒng)一由丹陽市中醫(yī)院藥劑科研磨成超細(xì)粉，分裝為50 g/袋。用法：每次取1袋，以適量蜂蜜或溫開水調(diào)勻后覆蓋在清潔敷料上，外敷于疼痛部位，外敷時間為6～12 h/次。外敷期間注意觀察局部皮膚狀況。每外敷10 d，停4 d，共外敷治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

①收集患者年齡、性別、腫瘤分類、疼痛部位等臨床資料；②根據(jù)NCCN[2]采用NRS評價患者治療前后疼痛水平。10分表示預(yù)想中最劇烈的疼痛，分值越高代表疼痛水平越高。③鎮(zhèn)痛治療效果進(jìn)行評價[6]：完全緩解（CR）是指疼痛完全消失；部分緩解（PR）指NRS評分下降超過1/2；輕度緩解（MR）是指仍有明顯疼痛，NRS評分下降不足1/2；無效（NR）是指疼痛較治療前無明顯緩解，NRS評分未下降?？偩徑饴?（CR例數(shù)+PR例數(shù)+MR例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。④根據(jù)文獻(xiàn)公式[7]，將患者鎮(zhèn)痛藥物劑量折算為嗎啡當(dāng)量，并對比兩組患者入組診療首日嗎啡當(dāng)量及療程中日均嗎啡當(dāng)量差異。⑤記錄兩組患者治療期間惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，對出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行分級，根據(jù)患者主觀感受評價其影響生活的程度分為輕度（稍微不影響生活及休息）、中度及重度（嚴(yán)重影響患者生活及休息）[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NRS評分對比

治療前，兩組患者NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.265，P＞0.05）；治療后觀察組及對照組患者NRS評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=7.802、5.104，P＜0.05）；觀察組患者癌痛程度的NRS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.161，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后癌痛程度NRS評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者治療前后癌痛程度NRS評分對比[（±s），分]

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2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果及緩解率對比

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，觀察組患者癌痛的治療療效、總緩解率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者癌痛鎮(zhèn)痛效果及緩解率對比

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物嗎啡當(dāng)量對比

兩組癌痛患者入組時的首日嗎啡當(dāng)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.449，P＞0.05）；觀察組患者治療過程中日均嗎啡當(dāng)量較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.431，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者首日嗎啡定量及日均嗎啡當(dāng)量對比[（±s），mg]

表4 兩組患者首日嗎啡定量及日均嗎啡當(dāng)量對比[（±s），mg]

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

觀察組患者便秘、惡心嘔吐及眩暈頭痛的嚴(yán)重程度較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

3 討論

長期以來，如何提高控制癌痛是腫瘤科醫(yī)生關(guān)注的重要話題。癌性疼痛三階梯止痛指南雖不斷更新[2],但仍存在OIC等不良反應(yīng)[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛的病機(jī)主要為氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通，并以腫瘤陰寒邪氣聚集而成，中醫(yī)“內(nèi)病外治”在癌痛治療中運(yùn)用廣泛，以活血化瘀、清熱解毒、行氣通絡(luò)等為主[4]。

該研究中，加用龍竭散的觀察組在服用更少阿片類藥物的情況下，疼痛水平低于對照組，提示龍竭散在疼痛部位進(jìn)行局部外敷可顯著提高鎮(zhèn)痛療效。分析其原因，外敷龍竭散方中，血竭具有活血散瘀的作用；冰片主要有效成分為龍腦，可醒腦開竅、清熱止痛、去腐生肌，其具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。冰片與乳香、沒藥同時作為透皮劑可通過增加局部的血流量而促進(jìn)其他外用藥物的吸收[10]。青黛解毒抗癌、涼血定驚，具有抗炎抗腫瘤以及調(diào)節(jié)免疫等作用[11]。水蛭活血化瘀，可通過多靶點(diǎn)調(diào)控血管內(nèi)皮生長因子、補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血因子水平[12]。三七活血化瘀、止痛定痛，山藥性甘，補(bǔ)中益氣、強(qiáng)陰健脾。諸藥相互協(xié)同，全方共奉活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。既往多項(xiàng)研究表明，活血化瘀、清熱解毒、涼血止痛中藥外敷可輔助三階梯止痛治療癌痛，增加其療效，降低阿片類藥物的使用量[13-14]。文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，冰片、乳香、沒藥、血竭等在中藥外敷治療癌痛中使用頻次較高[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，龍血竭可降低動物神經(jīng)干動作電位幅值發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]。該研究中，加用龍竭散后癌痛總緩解率為85.71%，高于對照組62.86%，既往研究中，程三珍[16]采用蟾酥、血竭、冰片、薄荷腦等制成選癌痛貼膏治療80例中重度肺癌癌性疼痛患者，癌痛貼膏聯(lián)合氫考酮的總疼痛緩解率為93%，高于單用氫考酮組（78%）。其結(jié)果組間差異趨勢與該研究一致。該研究中，觀察組患者不良反應(yīng)程度低于對照組（P＜0.05），分析原因主要為降低了阿片類藥物的使用劑量[10,13,17-18]，提示龍竭散外敷可改善患者藥物不良反應(yīng)，減少患者消化道不良反應(yīng)，增加患者治療期間的舒適度。

綜上所述，龍竭散外敷聯(lián)合三階梯止痛法治療中重度癌痛，可提高鎮(zhèn)痛療效，減少阿片類藥物使用劑量，并降低不良反應(yīng)，可進(jìn)一步在中重度癌痛中推廣使用。