何 維，左冠超，孫增春，陳 偉，黃夏蓮，鄧小艷，何 霞（通訊作者）

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 四川 成都 610000）

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引發(fā)無菌性炎癥為主，其病灶部位常見于人體的膝關(guān)節(jié)位置，并累及整個(gè)關(guān)節(jié)組織的最常見的關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝異常，發(fā)生進(jìn)行性變性以及消失，使關(guān)節(jié)邊緣和軟骨組織出現(xiàn)變化，關(guān)節(jié)囊纖維增生，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)功能喪失等局面。骨關(guān)節(jié)炎在老年人群中非常多見，主要由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起[1]。膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎(膝關(guān)節(jié)炎)容易引發(fā)慢性疼痛，并給活動(dòng)能力帶來不良影響，嚴(yán)重影響患者生活及健康。病發(fā)期間患者常會(huì)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及僵硬，在多方面出現(xiàn)活動(dòng)障礙，特別是在上下樓梯以及作下蹲動(dòng)作時(shí)較為明顯，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形等問題，極大阻礙了患者的正常生活和工作，為了更好地緩解患者的疾病障礙，膝關(guān)節(jié)炎治療方法已經(jīng)較為成熟，治療方式也在不斷拓展，治療康復(fù)領(lǐng)域有多種訓(xùn)練方案[2]。富血小板血漿（PRP）可以讓基質(zhì)干細(xì)胞分化、成骨細(xì)胞增殖加速，加快血管再生[3]。杜薇等[4]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿可以極大地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能，且中遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。此外，等速肌力訓(xùn)練能夠準(zhǔn)確地評(píng)估肌力訓(xùn)練的效果，在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中運(yùn)用較為廣泛，肌力訓(xùn)練可以有效地預(yù)防肌肉萎縮，糾正患者的異常運(yùn)動(dòng)模式，提升活動(dòng)能力[5]。本研究分析PRP 治療聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)患者運(yùn)動(dòng)功能及疼痛控制的干預(yù)效果，旨在為臨床治療此類疾病提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院2019 年1 月—2020 年1 月收治的膝關(guān)節(jié)炎患者93 例，隨機(jī)分為A、B、C 組。A 組31 例中男20 例，女11 例，平均年齡（56.33±8.57）歲；B 組31 例中男15 例，女16 例，平均年齡（54.37±9.51）歲；C 組31 例中男17 例，女14 例，平均年齡（55.94±8.90）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018 年版）[6]中膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)的持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲伸直活動(dòng)受限，累及關(guān)節(jié)周圍肌肉疼痛；②X 線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成，并且有不同程度的骨刺形成；③就診前1 個(gè)月內(nèi)超過14 d 出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀；④膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間在30 min 以內(nèi)；⑤精神、智力以及交流溝通正常的患者；⑥經(jīng)過患者及其家屬同意，遵循自愿原則，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、骨髓炎癥、基礎(chǔ)疾病等病史患者；②合并其他嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病損傷，髖部、踝關(guān)節(jié)等位置發(fā)生病變，發(fā)生嚴(yán)重畸形、活動(dòng)受限等情況；③合并其他風(fēng)濕病的患者；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者；⑤因自身內(nèi)科疾病無法耐受骨科手術(shù)治療或存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者；⑥合并嚴(yán)重的血液、免疫以及呼吸系統(tǒng)疾病；⑦合并精神疾病無法配合手術(shù)治療。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

A 組使用PRP 治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，抽取患者外周血6 ～12 管，每管8.5 mL，低速離心將紅細(xì)胞和血漿分離出來，將上清血漿全部吸取，平均分裝至2 個(gè)試管中，再次高速離心，將血清和富血小板血漿分離，吸取試管離心后大部分上層血清，剩余5 mL 左右的血清和底部沉淀振蕩混勻后裝入1 個(gè)試管中，最后將其將放置于激光激活器中激活10 min，注射部位消毒后使用22 G 注射器經(jīng)皮由關(guān)節(jié)間隙穿入關(guān)節(jié)腔，均勻注射4 mL PRP。采用C 型臂X 線機(jī)監(jiān)視，從患者的股骨大粗隆前外側(cè)部位，向著股骨頸骨折端置入穿刺針，確定正確的定位后，分別在第3、6、9 周再次注射6 mL 富血小板血漿。B 組使用等速訓(xùn)練治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，等速訓(xùn)練治療：訓(xùn)練系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)BIODEX 公司，型號(hào)：Biodex System-4 型），協(xié)助患者采取坐位，固定好身體后，將座椅與機(jī)頭角度調(diào)整為0°，固定好下肢后，放松肩膀，肘關(guān)節(jié)固定于支架上，腕關(guān)節(jié)中立拉伸直，握住操縱桿把手，肘伸直0°，肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍限定在100°。在開始訓(xùn)練前，讓患者熱身2 min，隨后以60°或者120°/s 速度實(shí)施等速訓(xùn)練。每個(gè)角度進(jìn)行10 次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練兩組，間隔休息半分鐘，共訓(xùn)練3 個(gè)循環(huán)，訓(xùn)練強(qiáng)度以肌肉濕度疲勞為主，1 次/d，每次30 min，5 次/周，連續(xù)治療6 周，6 周為1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。C 組接受PRP 治療聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練，同時(shí)接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）注射PRP 前后的視覺模擬（VAS）評(píng)分：得分0 ～10 分，其中0 分為無痛，3 分以下為輕微疼痛，4 ～6 分為疼痛尚能忍受，7 ～10 分為強(qiáng)烈疼痛。（2）西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC 指數(shù)）：WOMAC評(píng)分根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，該量表由關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能3 個(gè)方面組成，共24 個(gè)問題，每個(gè)問題分值為0 ～4 分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。（3）Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：由8 項(xiàng)問題組成，分別為疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物，得分0 ～100 分，95 分以上為優(yōu)秀，94 ～85 分為良好，84～65分為尚可，＜65分為差。（4）日常生活能力評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：自己完全可以做到為1分，有些困難為2分，需要幫助為3 分，無法做到為4 分，總分≤21 分為基本健康，22 ～42 分為生活尚能自理但多病，≥43 分為生活不能自理。（5）觀察患者注射后或等速訓(xùn)練后的疼痛、腫脹以及活動(dòng)受限等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者治療干預(yù)后疼痛控制及關(guān)節(jié)病情對(duì)比

治療后三組患者疼痛和骨關(guān)節(jié)炎癥狀水平均有所減輕，且C 組聯(lián)合治療干預(yù)的患者VAS 評(píng)分、WOMAC 指數(shù)均低于A、B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)C 組、B 組出現(xiàn)并發(fā)癥患者，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者治療干預(yù)后疼痛控制及關(guān)節(jié)病情對(duì)比

2.2 三組患者治療干預(yù)后關(guān)節(jié)功能以及日常生活狀況對(duì)比

干預(yù)后三組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均有所改善，且C 組高于A、B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者治療后關(guān)節(jié)功能以及日常生活狀況對(duì)比（± s，分）

表2 三組患者治療后關(guān)節(jié)功能以及日常生活狀況對(duì)比（± s，分）

組別 例數(shù)Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分日常生活能力評(píng)分A 組3160.22±11.589.59±2.98 B 組3160.97±10.339.64±3.04 C 組3172.17±11.0813.54±2.97 F 7.81710.384 P 0.0070.001

3.討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨科疾病，其病灶部位常見于人體的膝關(guān)節(jié)位置，其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝異常，發(fā)生進(jìn)行性變性以及消失，使關(guān)節(jié)邊緣和軟骨組織出現(xiàn)變化，關(guān)節(jié)囊纖維增生，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)功能喪失等局面[7]。該病好發(fā)于老年人群，隨著人口老齡化問題的加重，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。膝關(guān)節(jié)作為人體四肢關(guān)節(jié)中最為重要的關(guān)節(jié)之一，其一旦發(fā)病會(huì)直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，阻礙患者的正常生活。目前，臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要以非甾體抗炎藥以及止痛藥進(jìn)行治療，其僅可以控制疼痛、緩解臨床癥狀，無法改善關(guān)節(jié)功能，治標(biāo)不治本[8]。近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)富血小板血漿能夠加速基質(zhì)干細(xì)胞分化，讓成骨細(xì)胞快速增殖，加快血管再生；越來越多的臨床醫(yī)生將富血小板血漿應(yīng)用在骨科手術(shù)當(dāng)中，其定期在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用能夠改善運(yùn)動(dòng)功能[9]。等速肌力訓(xùn)練具有可重復(fù)性、安全性高、客觀性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，也是目前臨床上用于增強(qiáng)肌肉力量較好的方式。和傳統(tǒng)的訓(xùn)練相比，該訓(xùn)練方式可以同步鍛煉患者的拮抗肌、主動(dòng)肌，還能同時(shí)測(cè)試拮抗肌、主動(dòng)肌在任何一點(diǎn)的矩值，有利于維護(hù)患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定[10]。

本研究圍繞2種干預(yù)方法聯(lián)合使用的效果展開研究，結(jié)果顯示：治療后三組患者疼痛和骨關(guān)節(jié)炎癥狀水平均有所減輕，且C 組聯(lián)合治療干預(yù)的患者VAS 評(píng)分、WOMAC指數(shù)均低于A、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)C 組患者未檢出并發(fā)癥患者，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者干預(yù)后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均有所改善，且C 組高于A、B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因可能是等速肌力訓(xùn)練是一項(xiàng)新的肌肉功能評(píng)價(jià)與訓(xùn)練技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中保持恒定角速度的要求來完成訓(xùn)練，同時(shí)保證安全；在專門的等速訓(xùn)練器上獲得恒定的角速度，即訓(xùn)練中運(yùn)動(dòng)速度不變，但遇到的阻力隨用力程度而變化，以使運(yùn)動(dòng)肢體的肌張力保持狀態(tài)的肌力訓(xùn)練方法，當(dāng)然在臨床使用中也許注意最大負(fù)荷等速練習(xí)前，應(yīng)進(jìn)行低、中等負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，全角度范圍運(yùn)動(dòng)前要先進(jìn)行小角度活動(dòng)；離心等速練習(xí)前應(yīng)先進(jìn)行向心等速運(yùn)動(dòng)，以讓患者更好掌握用力技巧，因?yàn)殡x心運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)動(dòng)的速度往往來源于機(jī)械臂而不是患者本人；同時(shí)，等速肌力訓(xùn)練具有可重復(fù)性、安全性高、客觀性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，也是目前臨床上用于增強(qiáng)肌肉力量較好的方式。和傳統(tǒng)的訓(xùn)練相比，該訓(xùn)練方式可以同步鍛煉患者的拮抗肌、主動(dòng)肌，還能同時(shí)測(cè)試拮抗肌、主動(dòng)肌在任何一點(diǎn)的矩值，有利于維護(hù)患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定[11]。此外，富血小板血漿對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、肌腱以及韌帶的修復(fù)作用良好，PRP 含有多種生長(zhǎng)因子。如血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子等，這些生長(zhǎng)因子對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)分化和組織的形成有極其重要的作用；同時(shí)，其具有制備簡(jiǎn)單、來源方便等特征，在促進(jìn)組織細(xì)胞再生等方面具有優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于骨科臨床治療[12]。

綜上所述，與單純接受PRP 治療和等速肌力訓(xùn)練對(duì)比，PRP 治療聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)動(dòng)功能及疼痛控制的干預(yù)效果最佳，值得臨床應(yīng)用。