許夢雅 朱慶華 賈艷露 陳素艷 姜 波 張振香

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450012 2）鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450012 3）鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 450000

周圍性面癱是因各種原因?qū)е碌拿嫔窠?jīng)失神經(jīng)支配，面部表情肌肌張力低下的一組臨床表現(xiàn)，多為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell 麻痹）。Bell麻痹如恢復(fù)不完全會影響美觀，造成患者心理和社交功能障礙。目前面癱的治療多為藥物、針灸、理療等方法，多為有創(chuàng)治療，對Bell麻痹發(fā)病早期病情較輕的療效尚可，但對病情較重的重度面癱療效不甚滿意，且這些療法缺少提升肌張力、誘發(fā)面肌主動運(yùn)動的環(huán)節(jié)。隨著神經(jīng)康復(fù)研究的深入，人們已普遍認(rèn)識到神經(jīng)生理發(fā)育療法在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)中具有不可替代的作用，但針對面部表情肌的系統(tǒng)性功能訓(xùn)練對于面神經(jīng)功能恢復(fù)的作用研究較少。國內(nèi)關(guān)于針灸及運(yùn)動療法治療面神經(jīng)麻痹的報道較多［1-4］，但采用Rood 技術(shù)與面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練治療面癱鮮見報道。本研究觀察Rood技術(shù)結(jié)合面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練治療重度周圍性面癱的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-06—2020-06 在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的重度周圍性面癱患者60 例，均經(jīng)頭顱MRI 排除腦橋小腦角區(qū)和腦干病變，對照組30 例，治療組30 例。2組患者性別、年齡、病程、House-Brackmann（H-B）面神經(jīng)功能分級、Portmann 評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者簽署知情同意書。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of patients in two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合周圍性面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）單側(cè)發(fā)病，可伴或不伴同側(cè)耳后疼痛或乳突壓痛、耳周帶狀皰疹、同側(cè)舌前2/3 味覺消失、聽覺過敏等；（3）近期發(fā)病，病程在1 周內(nèi)；（4）H-B 面神經(jīng)功能評價分級［6］Ⅳ～Ⅵ級。抬眉、皺眉、閉眼、聳鼻、鼓腮、示齒、噘嘴動作均不能完成，患側(cè)額紋完全消失，眼瞼不能閉合，鼻唇溝平坦，口角下垂明顯，進(jìn)食時食物殘留于齒頰之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷、腫瘤所致面癱；（2）中樞性面癱［7］；（3）急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎；（4）嚴(yán)重認(rèn)知障礙不能配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：2組均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，給予糖皮質(zhì)激素、抗病毒及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用，當(dāng)病情穩(wěn)定、面神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展后，開始進(jìn)行針灸治療，針刺太陽穴、睛明、陽白、四白、迎香、頰車、地倉、承漿等穴位，留針30 min。護(hù)士每天監(jiān)督患者進(jìn)行面部肌肉運(yùn)動訓(xùn)練，練習(xí)抬眉、皺眉、閉眼、聳鼻、鼓腮、示齒、噘嘴、張大鼻孔8個動作，30 min/次，3次/d。為增加趣味性，可練習(xí)吹口哨、氣球、用吸管吹水、嚼口香糖等。

1.3.2 治療組：治療組在上述基礎(chǔ)上采用Rood技術(shù)加面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練治療?；颊咦诔C形鏡前，認(rèn)真觀察自己的面肌活動，盡可能保持雙側(cè)面部表情肌的對稱性。治療者站于患者背后，根據(jù)面部表情肌的解剖學(xué)走向，運(yùn)用Rood 技術(shù)的興奮性手法作用于各部位面肌，幫助、指導(dǎo)患者進(jìn)行抬眉、皺眉、閉眼、聳鼻、鼓腮、示齒、噘嘴、張大鼻孔8 個動作的練習(xí)，囑患者盡最大努力，每個動作達(dá)到最大幅度時保持10～15 s，休息5 s后重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練。

Rood 技術(shù)的興奮性手法：使用手指或軟毛刷對患者患側(cè)面部的皮膚進(jìn)行快速刷擦，軟毛刷應(yīng)逆著患者面部毛孔生長的方向，刷擦3～5 s后要求患者主動運(yùn)動面肌；也可用手指對患側(cè)面部皮膚進(jìn)行快速叩擊，方法和擦刷相同。

Rood技術(shù)的施加方向：①抬眉：沿枕額肌額腹的走向，從眉弓向頭頂方向施加；②皺眉：沿降眉間肌方向，自額頭中部向患側(cè)眉毛內(nèi)端、眉間施加；③閉眼：沿眼輪匝肌的走向，自顴部向內(nèi)呲處方向施加；④聳鼻：沿提上唇鼻翼肌、鼻肌方向，自上嘴角向內(nèi)呲處施加；⑤鼓腮：在患側(cè)口角旁，自外向內(nèi)施加于患側(cè)面頰部；⑥示齒：沿顴肌、笑肌和頰肌走向，在患側(cè)口角旁，放射狀施加；⑦噘嘴：沿口輪匝肌走向，自患側(cè)上、下口角處向內(nèi)施加；⑧張大鼻孔：沿鼻孔開大肌走向施加。

面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：治療者在患者練習(xí)上述8 個動作的同時應(yīng)注意抑制健側(cè)面肌的過度活動，告知患者健側(cè)面肌的正確運(yùn)動方向和用力程度，避免過度牽拉患側(cè)，并向患側(cè)面肌提供正確的示范。

應(yīng)根據(jù)H-B分級情況選擇面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練的助力方式：Ⅵ級被動運(yùn)動；Ⅳ～Ⅴ級主動助力運(yùn)動；Ⅰ～Ⅲ級主動運(yùn)動或抗阻運(yùn)動。每個動作重復(fù)做10 遍，8 個動作練習(xí)約30 min/次，囑患者再自行練習(xí)2次/d。訓(xùn)練過程中應(yīng)避免表情肌疲勞。

1.4 療效評定 分別于治療前、治療結(jié)束后評定H-B分級和Portmann評分。

1.4.1 H-B 分級：H-B 面神經(jīng)功能評價分級系統(tǒng)［6］：Ⅰ級：面部各部位運(yùn)動功能正常；Ⅱ級：靜止時面部左右對稱且張力均等，額紋基本對稱，眼睛輕用力即可完全閉合，嘴部輕度不對稱；Ⅲ級：兩側(cè)有明顯差異但不影響外觀，明顯可見但不嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動，痙攣和（或）面肌抽搐，上額輕微運(yùn)動，額紋不對稱，用力閉眼可閉合，口明顯不對稱；Ⅳ級：靜止時面部不對稱，上額無運(yùn)動，用力閉眼不能完全閉合，口明顯無力，只見輕微運(yùn)動；Ⅴ級：靜止?fàn)顟B(tài)時面部明顯不對稱，額部無運(yùn)動，眼部閉合不完全，嘴部只有非常輕微的可察覺的運(yùn)動；Ⅵ級：完全無功能，額部、眼部、嘴部均無運(yùn)動。

1.4.2 Portmann 面癱簡易評分［8］：比較抬眉、閉眼、鼓腮、噘嘴、示齒、張大鼻孔6項(xiàng)運(yùn)動，每項(xiàng)滿分3分。運(yùn)動時：正常3分，減弱2分，明顯減弱1分，消失0分。面部靜態(tài)觀：正常2分，輕度不對稱1分，明顯不對稱0分，滿分共20分。1.4.3 療效評定：①治愈：H-B分級Ⅰ級；②顯效：H-B分級Ⅱ級；③好轉(zhuǎn)：H-B分級Ⅲ、Ⅳ級；④無效：H-B分級Ⅴ、Ⅵ級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較：H-B 分級用卡方檢驗(yàn)，Portmann評分用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較：H-B分級用卡方檢驗(yàn)，Portmann評分用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組H-B分級評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后治療組H-B 分級評分變化幅度明顯大于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前2 組Portmann評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后治療組Portmann評分明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組H-B評分、Portmann評分治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組治療前后H-B評分、Portmann面癱簡易評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 2組治療前后H-B分級比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of H-B grades in the two groups before and after treatment ［n（%）］

圖1 2組治療前后H-B分級比較Figure 1 Comparison of H-B grading between the two groups before and after treatment

表3 2組治療前后Portmann評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Portmann scores before and after treatment between the two groups （scores，±s）

表3 2組治療前后Portmann評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Portmann scores before and after treatment between the two groups （scores，±s）

組別治療組對照組t值P值n 30 30 Portmann評分治療前4.4±2.4 4.8±0.2 0.668 0.506治療后17.2±2.7 12.7±3.2 5.717＜0.05 t值32.607 18.609 P值＜0.05＜0.05

3 討論

周圍性面癱的病變在面神經(jīng)核或核以下周圍神經(jīng)，屬于下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，是面神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損所致。早期的病理變化主要表現(xiàn)為神經(jīng)水腫、變性及脫髓鞘改變，嚴(yán)重時伴隨一定程度軸突變性，臨床研究表明約30%的患者會遺留明顯的后遺癥［9-10］。目前面癱的治療主要以激素、抗病毒藥物、針灸、理療、推拿、神經(jīng)阻滯治療為主，目前關(guān)于面癱的研究也多集中于此。郭江玲等［3］對364例面癱患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，微波綜合治療面癱有效率為92.34%；程明霞等［11］報道神經(jīng)叢封閉治療面神經(jīng)炎有效率為88.4%；還有學(xué)者報道對面癱患者行針灸治療可加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，改善面神經(jīng)缺血、水腫癥狀，減輕面神經(jīng)的受壓程度［12-16］。這些方法均療效可靠，但傳統(tǒng)治療方法未重視面肌的主動性訓(xùn)練，達(dá)到H-B分級Ⅰ級，即治愈患者所占百分比不高［14］。

隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，針灸結(jié)合運(yùn)動療法、面肌訓(xùn)練等治療面神經(jīng)麻痹已成為臨床研究熱點(diǎn)［17-20］。針刺肌肉可幫助肌肉主動收縮和放松，肌纖維的充分收縮和放松可改善面部淋巴回流、促進(jìn)血液循環(huán)，改善神經(jīng)缺血，進(jìn)而使受損的肌肉和神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)［21-26］。本研究對照組采用針灸結(jié)合護(hù)士監(jiān)督患者訓(xùn)練的方法，治療后H-B 評分較治療前降低，Portmann面癱簡易評分較治療前提高，且無無效病例，表明針灸結(jié)合護(hù)士監(jiān)督患者進(jìn)行面肌訓(xùn)練可達(dá)到一定控制周圍性面癱病情的程度，同時可促進(jìn)面肌功能恢復(fù)。

面癱的本質(zhì)為面部表情肌肉的遲緩性癱瘓［27-33］。Rood技術(shù)又稱多感覺刺激療法，是一種神經(jīng)生理發(fā)育療法，認(rèn)為適當(dāng)?shù)?、有目的的感覺刺激可以保持正常肌張力，并能誘發(fā)所需要的肌肉反應(yīng)，主要強(qiáng)調(diào)選用有控制的感覺刺激，利用反復(fù)的感覺運(yùn)動反應(yīng)提高患者對動作的掌握程度，以引出目的性較強(qiáng)的面部表情肌的動作。面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練使面部26塊表情肌在產(chǎn)生運(yùn)動時，機(jī)體作用肌群之時機(jī)正確、動作方向及速度恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，以恢復(fù)有目的、可控制的主動運(yùn)動，恢復(fù)雙側(cè)表情肌的對稱性和美觀［34-38］。近年來神經(jīng)生理發(fā)育療法和運(yùn)動療法在神經(jīng)功能恢復(fù)方面的作用越來越被業(yè)界同仁認(rèn)可［39-41］。王會會等［2］報道紅外偏振光聯(lián)合運(yùn)動想象治療面神經(jīng)炎可以緩解面神經(jīng)腫脹，改善循環(huán)，可促進(jìn)面神經(jīng)恢復(fù)，提高臨床治愈率。還有學(xué)者［1］報道應(yīng)用鱔魚血外敷加中頻和運(yùn)動療法治療面神經(jīng)麻痹，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于神經(jīng)的再生，同時使殘存的肌細(xì)胞和接受神經(jīng)再支配的肌纖維肥大并強(qiáng)化，可延緩、預(yù)防肌萎縮，提升肌力。本研究顯示，治療后治療組H-B分級評分變化幅度明顯大于對照組（P＜0.01），Portmann 評分與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治愈率明顯高于對照組，治愈為H-B 分級Ⅰ級，表明應(yīng)用Rood技術(shù)加面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練治療重度周圍性面癱，大部分患者面部各部位運(yùn)動功能達(dá)到正常水平。

本研究表明，根據(jù)面部表情肌的解剖學(xué)走向，應(yīng)用Rood 技術(shù)加面肌協(xié)調(diào)性訓(xùn)練治療重度周圍性面癱，應(yīng)用Rood技術(shù)的興奮性手法，采用多途徑感覺刺激輸入，可使傳入大腦的感覺信號更具體，更有利于中樞神經(jīng)對面部表情肌再支配的恢復(fù)，同時通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性以改變肌肉的張力，使癱瘓的面肌產(chǎn)生運(yùn)動方向和時值正確的主動運(yùn)動，促進(jìn)面部表情肌肌張力恢復(fù)，使面部表情肌的主、被動運(yùn)動更充分，促進(jìn)面肌運(yùn)動控制能力的提高。方法安全無創(chuàng)，可減輕患者的痛苦，縮短病程，提升周圍性面癱治療效果。