情感障礙家族史對抑郁癥患者臨床特征及療效的影響

王士良，葛陳捷，鐘華，宋國華，陸梅娟，楊勝良，王麗

抑郁癥具有明顯的遺傳傾向[1-3]，其遺傳度約為0.37[4]。家族史可作為疾病危險評估和預(yù)防的臨床指標(biāo)，它能同時反映疾病的遺傳性和環(huán)境影響程度[5]。有研究提示抑郁癥患者臨床特征受情感障礙家族史影響[6-7]。一直以來，抑郁癥患者親屬使用的抗抑郁藥被優(yōu)先推薦作為患者的治療藥物。研究表明患者是否有情感障礙家族史可能在藥物療效上存在一定差異[6,8-9]，但陽性家族史在預(yù)測抗抑郁藥療效上屬于正性因素、無關(guān)因素還是負(fù)性因素仍不清楚。為進(jìn)一步探討情感障礙陽性家族史抑郁癥患者臨床特征及對抗抑郁藥療效的影響，本研究比較了陽性及陰性家族史抑郁癥患者的臨床特征，以及度洛西汀或舍曲林的治療效果，可為今后的診治方案提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

為2015年7月1日至2019年5月1日浙江省湖州市第三人民醫(yī)院的住院抑郁癥患者共160例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡18～65歲；漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)>17分；一級(分享先證者DNA 50%的親屬：父母親、子女、同胞)、二級(分享先證者DNA 25%的親屬：爺爺、奶奶、伯伯、叔叔、姑姑、外公、外婆、舅舅、阿姨、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹的子女)親屬資料齊全，且均為成年人；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于哺乳期、妊娠期或有懷孕計劃的婦女；嚴(yán)重心、肝、腎疾病，腫瘤、血液病、癲癇病史；精神分裂癥、雙相障礙；煙草、酒及其他精神活性物質(zhì)濫用史；伴有精神病性癥狀。退出標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)各種嚴(yán)重軀體疾??；患者、監(jiān)護(hù)人要求退出研究；研究者考慮患者病情認(rèn)為應(yīng)退出研究(如自殺行為、服藥依從性差、躁狂發(fā)作)。其中一級、二級親屬中有情感障礙(包括雙相障礙、抑郁癥、其他心境障礙)陽性家族史患者80例， 陰性家族史患者80例，以此將患者分為陽性家族史組與陰性家族史組。陽性家族史組中一級親屬中有情感障礙患者76人，二級親屬有情感障礙患者33人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)[(2015)倫審第(6)號]。

1.2 方法

1.2.2 臨床評估 在基線及第2、4、6、8周末由經(jīng)過一致性檢驗、對病情不知情的兩名主治醫(yī)師以HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估患者病情，抗抑郁藥副反應(yīng)量表(SERS) 評價藥物不良反應(yīng)；同時患者自評快感缺失量表(SHAPS)、愉快情緒體驗量表(TEPS)、貝克抑郁自評問卷(BDI)。SHAPS、BDI、TEPS信效度良好，一致性系數(shù)處于0.78～0.94之間[10-12]。SERS共14個條目，采用0～3分的4級評分，應(yīng)用較為廣泛[13]。期間患者如發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，停止繼續(xù)隨訪。在基線及第4、8周末檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖。以治療前后HAMD-17 總分減分率≥50%為有效；以HAMD-17總分≤7分為臨床治愈。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用重復(fù)測量方差分析，定量資料采用t檢驗，有序分類資料采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗。采用Logistic回歸分析確定療效的相關(guān)因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般人口學(xué)與臨床資料比較

與陰性家族史組相比，陽性家族史組起病年齡更早、總病程更長，更多的患者為單身狀態(tài)(P<0.05或P<0.01)。兩組性別、年齡、本次病程、發(fā)作次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)及臨床資料比較[例數(shù)中位數(shù)(IQR)]

2.2 兩組各量表評分比較

基線時，陽性家族史組HAMA總分及其因子分、SHAPS、BDI總分高于陰性家族史組，TEPS總分低于陰性家族史組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時間效應(yīng)：經(jīng)過治療，兩組各量表不同時點的評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；組間效應(yīng)：治療后，兩組HAMD-17總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.176，P=0.077)，其他量表總分和因子分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；經(jīng)兩兩比較，治療8周末，陽性家族史組HAMA總分及軀體焦慮因子分、BDI總分與陰性家族史組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；交互作用：僅HAMA精神焦慮因子項存在時間和組別交互作用(F=3.076，P<0.05)，提示兩組HAMA精神焦慮水平隨時間的變化趨勢不同，陽性家族組精神焦慮水平改善更明顯。見表2。

表2 兩組各量表評分比較

治療8周末，陽性家族史組有效率為70.0%(56/80)，臨床治愈率為51.3%(41/80)；陰性家族史組有效率為76.3%(61/80)，臨床治愈率為56.3%(45/80)。兩組有效率及臨床治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.795，P=0.373；χ2=0.402，P=0.526)。

2.3 8周末療效影響因素的多因素Logistic分析

以8周末療效(有效、無效)為因變量的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，家族史、性別、婚姻、受教育程度、職業(yè)、發(fā)病年齡、年齡、總病程、本次病程、發(fā)作次數(shù)、藥物與療效無顯著相關(guān)性。見表3。

表3 8周末療效影響因素的多因素Logistic分析

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為70.0%(50/80)和76.3%(51/80)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.027，P=0.870)。出現(xiàn)的不良反應(yīng)有頭暈/頭痛、口干、出汗、便秘、性功能障礙、軀體疲倦、惡心、心悸。因嚴(yán)重惡心、嘔吐導(dǎo)致陰性家族史組中退出1例，其他不良反應(yīng)均處于輕至中度，對癥處理能恢復(fù)或耐受。在基線及第4、8周末檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖未見有臨床意義的異常。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者臨床特征受情感障礙家族史的影響[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)家族史陽性的抑郁癥患者起病年齡較家族史陰性患者早5年，這與STAR*D研究報道起病年齡提早5.5年相似[14]。陽性家族史組總病程較陰性家族史組明顯延長，提示可能具有反復(fù)發(fā)作的特點，且具有更嚴(yán)重的快感缺失及焦慮癥狀。經(jīng)過治療后，家族史陽性患者比陰性患者仍表現(xiàn)出明顯的軀體焦慮，而精神焦慮、快感缺失的恢復(fù)程度無差異。陽性家族史組單身患者更多，提示他們的社會功能可能受損更明顯，無法開始或維持親情關(guān)系，可能與陽性家族史的首發(fā)抑郁患者在腦血流灌注方面存在異常有關(guān)[15]。Holma等[16]研究顯示，有家族史的抑郁癥患者癥狀更嚴(yán)重，社會功能受到更多損害，且有更嚴(yán)重的自殺傾向。

本研究顯示，經(jīng)8周藥物治療后兩組癥狀均有顯著性改善，總體療效相當(dāng)；提示陽性家族史不能作為藥物療效的預(yù)測因子。Logistic回歸分析顯示，家族史、發(fā)病年齡、總病程、發(fā)作次數(shù)、藥物等對療效的影響不顯著。有關(guān)家族史對抗抑郁藥療效的影響目前研究結(jié)果并不一致。Morishita等[9]研究給予82例抑郁癥患者舍曲林治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精神疾病陽性家族史與療效無相關(guān)。他們在另一項研究中，分析了72例接受氟伏沙明治療的抑郁癥患者，得出同樣的結(jié)果[17]。但Serretti等[18]研究發(fā)現(xiàn),在538例治療無效的抑郁癥患者中，家族史陽性患者在抑郁癥的核心癥狀方面(HAMD量表第1、2、7、8、10條目)得分較家族史陰性者更高。Tao等[19]對168例接受12周氟西汀治療的兒童及青少年抑郁癥患者進(jìn)行了分析，他們發(fā)現(xiàn)在性別、年齡、種族、發(fā)作次數(shù)、共病、自殺行為、家族史等多種因素中，唯有抑郁癥家族史的患者療效更為顯著。這提示抗抑郁藥療效的影響因素更為復(fù)雜。從藥物的安全性考慮，除陰性家族史組1例因不良反應(yīng)退出外，其他患者的不良反應(yīng)均為輕度至中度，對癥處理后能恢復(fù)或耐受，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示陽性家族史不會增加藥物治療風(fēng)險。

綜上所述，具有陽性家族史的抑郁癥患者具有起病年齡早、總病程長、快感缺失及焦慮癥狀更嚴(yán)重的臨床特征，且更傾向于單身狀態(tài)，經(jīng)藥物治療后，焦慮(軀體焦慮)癥狀仍明顯，但總體療效與陰性家族史抑郁癥患者相當(dāng)。

本研究有一定局限性：本研究是小樣本研究，可能無法解釋所獲得的所有結(jié)果；大多數(shù)家族史數(shù)據(jù)的收集都是基于患者自己報告的方法，因此還存在一些缺陷。為提高陽性家族史的可靠性，應(yīng)對已明確診斷或曾疑似有情感障礙的親屬進(jìn)行逐個面檢，對無法接受面檢的親屬由知情人描述病情做出回顧性診斷。但仍不能避免某些隱瞞家族史的情況，因此可能會對研究結(jié)果有所影響。