楊 梅

(江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是惡性漿細(xì)胞病常見類型之一，約有75%以上患者伴有不同程度骨痛，隨著骨痛加劇往往會(huì)影響患者生活質(zhì)量。此外，骨痛是一種伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，常會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等多種負(fù)性心理，不利于病情康復(fù)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，有效的護(hù)理干預(yù)有助于緩解MM骨痛程度，并可改善骨痛所帶來(lái)的不愉快的感覺(jué)，直接或間接改善患者生活質(zhì)量[2-3]。集束化護(hù)理是近年新興的護(hù)理管理模式，針對(duì)某一問(wèn)題制定一套針對(duì)性、系統(tǒng)性，且有循證理論支持的聯(lián)合護(hù)理方案，該聯(lián)合護(hù)理方案比單獨(dú)護(hù)理執(zhí)行能進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量[4]。本研究對(duì)近年我院收治的45例MM患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)管理，以評(píng)估該護(hù)理模式對(duì)改善骨痛、生活質(zhì)量及患者的心理狀態(tài)的護(hù)理效果，其宗旨為MM循證護(hù)理實(shí)踐提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《血液病學(xué)》[5]中MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、尿免疫球蛋白、紅細(xì)胞沉降率等檢查確診，骨髓中漿細(xì)胞比例>20%，并帶有明顯形態(tài)異常，血清中的M蛋白升高，且均有明顯的自發(fā)性疼痛，有溶骨病變跡象；②按MM國(guó)際分期體系(ISS)分期Ⅰ～Ⅲ期；③年齡40～68歲；④病程4～24個(gè)月；⑤住院時(shí)間>7 d；⑥均采用PAD化療方案、三階梯癌癥疼痛治療方案。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙及免疫功能障礙者；②精神疾病史、意識(shí)障礙、癡呆者；③妊娠及哺乳期婦女；④感知異常者；⑤言語(yǔ)理解功能障礙；⑥因MM疾病致殘，無(wú)法生活自理者；⑦合并急性感染性疾病、全身性疾?。虎喟橛衅渌合到y(tǒng)疾?。虎嵴邮芷渌R床試驗(yàn)研究者；⑩臨床資料不全或隨訪資料丟失者。

1.3一般資料 選擇2017年8月—2019年7月在我院接受治療的90例MM患者，按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組45例，男25例，女20例；年齡40～65(52.6±2.5)歲；病程4～22(10.8±1.9)個(gè)月；ISS分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期10例；骨痛部位：腰椎痛16例，盆骨痛15例，四肢骨痛8例，胸痛4例，全身疼痛2例；伴有病理性骨折15例。對(duì)照組45例，男24例，女21例；年齡41～68(54.3±2.8)歲；病程6～24(11.9±1.5)個(gè)月；ISS分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期24例，Ⅲ期8例；骨痛部位：腰椎痛17例，盆骨痛13例，四肢骨痛7例，胸痛5例，全身疼痛3例；伴有病理性骨折17例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20190622)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)對(duì)癥護(hù)理，如密切監(jiān)測(cè)病情變化，給予健康宣教、飲食指導(dǎo)，遵醫(yī)囑指導(dǎo)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等。

1.4.2觀察組 在此基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理管理，具體操作如下：①疼痛評(píng)估。護(hù)理人員每日均采用VAS量表評(píng)估患者疼痛程度，并記錄評(píng)估結(jié)果，再繪制成疼痛動(dòng)態(tài)圖表，并將評(píng)分結(jié)果告知醫(yī)師，同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間、使用止痛藥30 min后疼痛緩解情況等信息，若有異常疼痛情況發(fā)生，及時(shí)告知醫(yī)師。②疼痛處理護(hù)理。對(duì)輕度疼痛者，可通過(guò)聽音樂(lè)、冥想等方式轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的關(guān)注；當(dāng)疼痛發(fā)作不能耐受時(shí)，可熱敷疼痛部位(熱水袋熱敷，溫度37～40 ℃)、局部按摩(用拇指指腹、大魚際肌環(huán)形按摩疼痛部位)、電磁波治療儀局部照射(照射順序?yàn)橛芍氐捷p，照射距離30～60 cm，照射以不燙手為宜，照射時(shí)間15～30 min/次，3～5次/d)、減輕肌張力(在被迫體位時(shí)，用軟枕、毛毯支撐疼痛部位)等物理干預(yù)措施進(jìn)行處理，并酌情綜合采用各種物理干預(yù)措施，以促進(jìn)疼痛緩解；若疼痛呈中重度時(shí)，可根據(jù)疼痛強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等情況，遵醫(yī)囑予以三階梯癌痛用藥指導(dǎo)，若疼痛影響睡眠，可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予促眠藥物指導(dǎo)。③心理疏導(dǎo)。主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，掌握患者動(dòng)態(tài)心理變化及生理不適，并鼓勵(lì)患者講述身心感受，必要時(shí)指導(dǎo)患者可通過(guò)呻吟或哭訴的方式宣泄內(nèi)心負(fù)面情緒和生理痛感，待患者情緒穩(wěn)定后，采用安慰、勸解、疏導(dǎo)等方式安撫患者當(dāng)前狀態(tài)，并及時(shí)滿足患者正當(dāng)需求，同時(shí)通過(guò)患者之間正向交流、家人給予足夠的情感支持、朋友同事從旁鼓勵(lì)的方式，潛移默化地協(xié)助患者保持樂(lè)觀的積極心態(tài)，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，提高對(duì)生活向往的幸福感。④生活護(hù)理。為患者提供安靜舒心整潔的病房環(huán)境，保障患者能夠獲得良好的睡眠環(huán)境；患者在臥床時(shí)，鼓勵(lì)其定時(shí)翻身，以緩解皮膚長(zhǎng)期受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生，尤其對(duì)于伴有病理性骨折、溶骨性損害并發(fā)癥者，在協(xié)助其翻身時(shí)，避免生拉硬拽，以免增加患者痛苦；待疼痛緩解后，協(xié)助患者下床活動(dòng)，并適度增加活動(dòng)量，以預(yù)防失用性肌萎縮發(fā)生。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1護(hù)理效果 參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定護(hù)理效果，其中完全緩解：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分0分，患者無(wú)疼痛感；部分緩解：VAS評(píng)分1～3分，有輕微疼痛，不影響正常生活；輕微緩解：VAS評(píng)分4～6分，較護(hù)理前有所緩解，但仍主訴有疼痛感，并影響睡眠，不能忍受，需遵醫(yī)囑加用鎮(zhèn)痛劑或改為麻醉藥止痛；未緩解：VAS評(píng)分7～10分，骨骼疼痛劇烈，影響食欲和睡眠。護(hù)理總有效率=(完全緩解+部分緩解+輕微緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2疼痛程度 采用《簡(jiǎn)化McGill疼痛評(píng)分量表》[7]評(píng)定疼痛程度，該量表分為疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、VAS、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)3個(gè)部分。PRI評(píng)分總分為45分，分值越高提示疼痛越強(qiáng)烈。VAS評(píng)分范圍0～10分，得分越高疼痛感越強(qiáng)烈。PPI評(píng)分范圍0～5分，0分為無(wú)痛，1分為輕度不適，2分為不適，3分為難受，4分為疼痛，5分為極度疼痛。

1.5.3生活質(zhì)量 采用美國(guó)波士頓健康研究所制定的《簡(jiǎn)明生活質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)》[8]評(píng)定生活質(zhì)量，該量表共包含8個(gè)維度36個(gè)條目，分別為生理功能、生理職能、情感職能、精力、心理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、總體健康，分值為0～100分，滿分100分，得分越高提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5.4心理評(píng)分 采用《焦慮自評(píng)量表(SAS)》和《抑郁癥狀自評(píng)量表(SDS)》評(píng)定心理情緒變化，每個(gè)量表均20個(gè)條目，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25后得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，得分越高提示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理效果比較 觀察組護(hù)理總有效率為93.3%，高于對(duì)照組的71.1%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護(hù)理效果比較 例(%)

2.22組疼痛程度比較 2組出院前的PRI、VAS、PPI評(píng)分均低于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組出院前的各疼痛量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護(hù)理前和出院前McGill簡(jiǎn)化量表各項(xiàng)評(píng)分比較分)

2.32組生活質(zhì)量比較 2組出院前的SF-36評(píng)分均明顯高于護(hù)理前(P均<0.05)，觀察組出院前的SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護(hù)理前和出院前SF-36評(píng)分比較分)

2.42組心理評(píng)分比較 2組出院前的SDS、SAS評(píng)分均明顯低于護(hù)理前(P均<0.05)，其中觀察組出院前各心理評(píng)分量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護(hù)理前后SDS和SAS評(píng)分比較分)

3 討 論

MM屬于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，該癥可隨著漿細(xì)胞異常增生及M蛋白過(guò)度分泌，對(duì)機(jī)體骨質(zhì)造成不可逆破壞，常易并發(fā)骨質(zhì)疏松、病理性骨折等不良事件。與此同時(shí)，該癥臨床主要表現(xiàn)為骨痛，且骨痛會(huì)伴隨疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程。當(dāng)疼痛程度較為嚴(yán)重時(shí)，常會(huì)對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量造成一定影響。若未及時(shí)妥善處理，往往會(huì)導(dǎo)致病情惡化，并形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生更多的瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞，造成骨骼廣泛破壞，嚴(yán)重者甚至影響放療或手術(shù)治療，最終影響治療預(yù)后質(zhì)量[9-10]。臨床常使用鎮(zhèn)痛藥物治療干預(yù)，但易形成藥物依賴，且鎮(zhèn)痛效果會(huì)隨著用藥劑量增加而逐漸降低，同時(shí)長(zhǎng)期大量用藥毒副作用較大。臨床研究證實(shí)，對(duì)MM患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，有助于緩解疼痛程度，并對(duì)改善患者心理狀況、生活質(zhì)量及臨床預(yù)后有積極作用[11-13]。因此，如何改善MM患者疼痛程度則成為臨床護(hù)理人員重點(diǎn)研究課題之一。

集束化護(hù)理是近年新興的護(hù)理管理模式，針對(duì)臨床特別突出的實(shí)際問(wèn)題，制定一套有循證支持的“捆綁式”護(hù)理方案，將相關(guān)有效的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)歸納，并使之更為系統(tǒng)化、集束化，繼而為患者提供針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)[14]。本研究對(duì)MM患者疼痛現(xiàn)狀實(shí)施集束化護(hù)理策略干預(yù)，首先采用VAS疼痛量表進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，并將結(jié)果制作成動(dòng)態(tài)圖表，以便于指導(dǎo)醫(yī)師用藥，同時(shí)，通過(guò)詢問(wèn)患者疼痛部位、性質(zhì)、緩解情況等信息，以便為骨痛護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，并在出現(xiàn)疼痛異常情況時(shí)便于通知醫(yī)師。在實(shí)施疼痛護(hù)理干預(yù)中，根據(jù)患者疼痛實(shí)際情況采取區(qū)別干預(yù)，尤其對(duì)于輕度疼痛者，可通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移、物理干預(yù)等措施避免患者在疼痛時(shí)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，且可減少使用止痛藥物，避免引起耐藥和用藥依賴性；對(duì)中重度疼痛患者，遵醫(yī)囑階梯用藥指導(dǎo)，避免濫用止痛藥。疼痛是一種應(yīng)激源，也是影響心理狀態(tài)的不良情緒體驗(yàn)，這些負(fù)性心理會(huì)影響病情發(fā)展，也會(huì)加重患者疼痛癥狀，此外，患者長(zhǎng)期處于負(fù)性心理狀態(tài)中，會(huì)嚴(yán)重影響患者治療信心，降低患者治療依從性[15-17]。因此在心理護(hù)理干預(yù)中，可鼓勵(lì)患者宣泄情緒，并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)引導(dǎo)家人、社會(huì)對(duì)患者給予鼓勵(lì)和情感支持，以減輕患者精神壓力，增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受能力[18-20]。由于MM疼痛癥狀會(huì)影響患者生活起居，因而通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行生活管理，有助于改變患者生活控制和調(diào)節(jié)能力，繼而有助于提高患者生活質(zhì)量[21]。

McGill簡(jiǎn)化量表可對(duì)疼痛指數(shù)、疼痛程度、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估，有助于全面評(píng)估患者疼痛變化。SF-36量表是目前評(píng)估生存質(zhì)量的重要量表，通過(guò)對(duì)生理功能、心理功能等8個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)估，每個(gè)方面得分越高，提示患者該方面的生活質(zhì)量越好。SDS、SAS量表是評(píng)估焦慮和抑郁的心理情感量表，具有良好的信效度。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理總有效率高于對(duì)照組，出院前的McGill簡(jiǎn)化量表各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于常規(guī)護(hù)理，集束化護(hù)理可提高M(jìn)M護(hù)理管理效果，且可降低疼痛各量表評(píng)分評(píng)分及心理狀態(tài)評(píng)分，并有助于提高生活質(zhì)量。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用于MM護(hù)理管理中，可提高護(hù)理效果，對(duì)緩解疼痛程度、改善抑郁、焦慮心理狀態(tài)及提高生活質(zhì)量有積極作用，值得臨床應(yīng)用和推廣。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。