陳 默

(南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000)

急性心肌梗死(AMI)是因冠狀動脈血流突然減少或中斷，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，心功能減退甚至心肌壞死，以胸骨后劇烈疼痛、休克、頻死感、心率失常、心臟驟停為主要臨床表現(xiàn)的一種心血管內(nèi)科常見危急重癥[1]。院前急救是危急重癥患者接受急診醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，是患者在接受住院治療前實施的現(xiàn)場急救措施。有研究顯示[2]，科學(xué)的院前急救可盡早的提高AMI患者心肌灌注量，促進(jìn)心功能恢復(fù)，減少不良心血管事件的發(fā)生，為患者后期住院治療提供有利條件，對改善預(yù)后，提高治療效果具有重要意義。但目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的AMI院前急救護(hù)理模式，為此，本研究將探討兩組院前急救模式對AMI患者的急救效果，為臨床AMI急救模式的規(guī)范和制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月南陽市中心醫(yī)院急診科接收的189例急性心肌梗死患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會對AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)心前區(qū)疼痛等AMI臨床癥狀明顯；(3)發(fā)病后直接就醫(yī)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)院患者；(2)合并惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾??；(3)具有精神障礙或認(rèn)知功能性疾病；(4)家屬不愿意院前急救治療者。將2018年1月至12月接收的90例AMI患者設(shè)為對照組，2019年1月至12月接收的99例AMI患者設(shè)為觀察組。對照組男性51例，女性39例；年齡35～78歲，平均(54.92±6.67)歲；首次心肌梗死73例，再次復(fù)發(fā)17例；發(fā)病至救治時間0.5～3 h，平均(1.85±0.27)h。觀察組男性56例，女性43例；年齡36～77歲，平均(55.34±6.72)歲；首次心肌梗死81例，再次復(fù)發(fā)18例；發(fā)病至救治時間0.5～3.3 h，平均(1.91±0.33)h。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會批準(zhǔn)后實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施接診后簡單給予基礎(chǔ)生命支持后立即協(xié)助轉(zhuǎn)移患者至病房或急診手術(shù)室接受進(jìn)一步治療，具體措施如下。(1)心理護(hù)理：心肌梗死發(fā)病突然，除胸前劇痛外還并發(fā)窒息感或頻死感，容易使患者產(chǎn)生恐懼、緊張、煩躁等心理應(yīng)激反應(yīng)，此時護(hù)理人員應(yīng)運用合適的語言給予安撫和鼓勵，親切的向患者做好解釋解釋工作，告知患者醫(yī)護(hù)人員就在身邊，已經(jīng)開始用藥治療，使患者放心。同時還要運用通俗易懂的語言向患者講解其疾病情況，包括目前需要首先解決的問題，治療手段、注意事項及預(yù)后效果等，消除患者恐懼、煩躁心理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極主動配合各項護(hù)理及治療工作。(2)生命支持護(hù)理：護(hù)理人員接診到患者之后應(yīng)立即建立靜脈輸液通道，準(zhǔn)備搶救用藥，隨時準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救用藥。同時給予氧氣吸入，以盡快緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，有效的氧氣支持，可提高血氧濃度，緩解心肌疼痛，減輕心臟負(fù)荷，降低心律失常發(fā)生率，保證機(jī)體重要臟器的氧氣供應(yīng)，避免因缺氧而對機(jī)體造成的重大損傷。對于嚴(yán)重呼吸困難者，可給予高流量持續(xù)吸氧(4～6 L/min)，待癥狀有所緩解后改為低流量持續(xù)吸氧(3～4 L/min)。

1.2.2 觀察組 接診后在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上先遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛、溶栓、抗凝等治療和用藥反應(yīng)觀察，然后協(xié)助轉(zhuǎn)移患者至病房或急診手術(shù)室接受進(jìn)一步治療。具體措施如下。(1)緊急搶救：接診患者后立即對其病情進(jìn)行評估，如出現(xiàn)房顫、心室撲動，應(yīng)立即給予電除顫；如呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即行胸外心臟按壓等心肺復(fù)蘇術(shù)進(jìn)行搶救；若有義齒應(yīng)立即取下，以免發(fā)生義齒脫落引起窒息；對于呼吸道分泌物較多者，要盡快吸痰，徹底清理呼吸道，保持呼吸道暢通。(2)鎮(zhèn)靜、止痛：護(hù)理人員在給予心理護(hù)理、基礎(chǔ)生命支持的同時，遵醫(yī)囑給予安定肌注或舌下含化硝酸甘油片，緩解患者頻死感，穩(wěn)定情緒；也可根據(jù)病情適當(dāng)遵醫(yī)囑給予杜冷丁或嗎啡肌注，以緩解患者疼痛癥狀，為進(jìn)一步急救措施的開展提供條件。(3)抗凝、溶栓治療及護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者阿司匹林腸溶片或阿托伐他汀口服，靜滴尿激酶等進(jìn)行溶栓。持續(xù)胸痛且無低血壓者可靜滴硝酸甘油，腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑；對于存在心律失常者，可給予利多卡因、維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑等靜脈注射或持續(xù)靜滴，注意藥物滴注速度。(4)生命體征及用藥反應(yīng)的觀察：持續(xù)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，重點監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行對癥處理。應(yīng)用溶栓藥物后，應(yīng)密切觀察患者血壓，有無皮膚或胃腸道出血傾向，有無過敏或藥物不良反應(yīng)，同時還應(yīng)觀察心率變化，必要時進(jìn)行心電圖檢查，了解ST段變化，預(yù)防再灌注性心率失常的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄并比較急救護(hù)理前(接診時)及急救護(hù)理后(患者轉(zhuǎn)運完成)時兩組患者心率、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征。(2)急救效果：以NYHA心功能分級為評價標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者急救效果，臨床癥狀消失或明顯改善，心功能改善2級及以上者為顯效；臨床癥狀改善，心功能改善1級，但為達(dá)到Ⅰ級心功能水平者為有效；臨床癥狀無改善或改善不明顯，心功能等級未改善為無效。(3)統(tǒng)計并比較兩組患者心力衰竭、心律失常及心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 急救前后生命體征改善情況 急救前兩組患者心率、呼吸、血氧飽和度、血壓等生命體征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，急救后觀察組生命體征改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者急救護(hù)理前后生命體征改善情況比較

2.2 急救效果比較 由表2結(jié)果可知，觀察組急救有效率顯著高于對照組。

表2 兩組患者急救效果比較(n，%)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 由表3結(jié)果可知，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

有資料顯示，我國每年發(fā)生心肌梗死的患者數(shù)量眾多，死亡率也高于國外，給家庭及患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]，因此，如何降低AMI患者死亡率，改善預(yù)后，是臨床關(guān)注的熱點。AMI往往發(fā)病突然，病情變化快，如不及時處理，可并發(fā)嚴(yán)重的心律失常、心源性休克、心力衰竭等并發(fā)癥甚至猝死，因此，對AMI患者盡早的給予急救護(hù)理及相應(yīng)治療措施，是院前急救的重要環(huán)節(jié)。但目前臨床尚沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的AMI院前急救模式，從而導(dǎo)致急救效果差異較大，并發(fā)癥發(fā)生率不同，最終影響患者預(yù)后效果和生存質(zhì)量。因此，尋求一種科學(xué)有效、安全實用的AMI院前急救模式，對提升急救效果，降低AMI患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，均具有重要意義。

有研究顯示[5]，AMI的最佳救治時間為120 min內(nèi)，接受急救治療越早，緩解心肌缺血癥狀，對減輕心肌細(xì)胞壞死意義重大。薛冰等[6]通過對28 946例院前急救患者特征及急救效果進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，院前急救流程是延長AMI患者急救時間的重要影響因素；王志娟等[7]報道顯示，通過建立AMI院前急救綠色通道，可有效縮短AMI患者接診到治療時間，提升急救效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。楊葉等[8]研究顯示，通過開展無縫接院前急救流程，可有效縮短AMI急救時間，為心肌搶救提供有利時間，有效提升急救效果。心肌梗死患者因冠狀動脈梗阻，心臟灌注不足，機(jī)體特別是心肌嚴(yán)重缺血缺氧，患者感受到呼吸困難，有頻死感，本研究在患者到達(dá)后，第一時間給予氧氣吸入，有效緩解機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)，同時建立靜脈通路，為急救用藥提供快速、有效保障，同時給患者安慰與鼓勵等心理支持，利于緩解患者緊張、焦慮情緒，利于急救工作的開展。另外，因心肌組織的缺血缺氧而激發(fā)心肌收縮增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，加重心臟負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)心源性休克及心律失常；同時患者因恐懼和難忍的疼痛，易造成狂躁、恐懼不安等癥狀，增加機(jī)體耗氧量，并且影響對患者的急救和治療。生命支持護(hù)理，可盡早糾正心肌缺血缺氧狀態(tài)，挽救瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，有利于迅速改善心功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究在生命支持的同時，采取先急救治療在轉(zhuǎn)運的急救模式，將鎮(zhèn)靜、止痛、抗凝、溶栓等治療及護(hù)理環(huán)節(jié)提前，能夠使心肌盡早得到再灌注，縮短缺血缺氧時間，改善冠脈循環(huán)，不僅避免不良心血管事件的發(fā)生，而且降低了患者病死率，改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。結(jié)果顯示，先急救治療在轉(zhuǎn)運的院前急救護(hù)理模式對AMI患者生命體征的改善、急救有效率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于先轉(zhuǎn)運再治療的急救模式，與蘇豐鳴等[9]研究結(jié)論一致。

綜上所述，對急性心肌梗塞患者實施先治療后轉(zhuǎn)運的院前急救模式，配合針對性急救護(hù)理措施，可有效改善AMI患者生命體征指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升急救效果，是一種安全、有效的AMI院前急救模式，值得臨床推廣應(yīng)用。