溫尚煜 何峰 李永輝 于宏穎 王柏穎 黎輝

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）需要使用含碘對(duì)比劑，對(duì)比劑通常是安全的，但少數(shù)患者會(huì)發(fā)生對(duì)比劑腎病或?qū)Ρ葎┻^敏等嚴(yán)重副作用。對(duì)比劑過敏，尤其是過敏性休克患者，通常會(huì)失去PCI機(jī)會(huì)。本研究探討在血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）實(shí)時(shí)指導(dǎo)下零對(duì)比劑PCI的可行性和安全性。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

入選2016年10月至2020年4月于大慶油田總醫(yī)院和天津市第四中心醫(yī)院住院的8例冠心病患者中，在冠狀動(dòng)脈造影或前1次PCI時(shí)發(fā)生對(duì)比劑過敏，無法再次應(yīng)用對(duì)比劑進(jìn)行介入診斷和治療者，在X線透視和IVUS實(shí)時(shí)指導(dǎo)下零對(duì)比劑完成PCI術(shù)。共入選8例患者，其中男6例，平均年齡（62.6±9.2）歲；糖尿病3例，高血壓病5例，血脂異常6例，吸煙5例；左前降支病變6例，右旋支病變2例。

1.2 手術(shù)方法

PCI經(jīng)橈動(dòng)脈入徑，按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行操作。術(shù)前仔細(xì)閱讀前次冠狀動(dòng)脈造影圖像，取顯示病變、分支解剖最清晰體位作為介入治療參考體位（圖1）。手繪病變及分支結(jié)構(gòu)，置于顯示屏旁，用相同體位介入治療。按前次冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)引導(dǎo)絲型號(hào)。在X線透視指導(dǎo)下零對(duì)比劑將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置入冠狀動(dòng)脈開口處，確定壓力曲線無衰減后，在X線指導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)絲送過靶病變，必要時(shí)在邊支內(nèi)置入導(dǎo)絲保護(hù)邊支和輔助定位病變位置（圖2）。

術(shù)前常規(guī)IVUS檢查明確狹窄程度、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、病變長度、參照血管直徑及分支解剖結(jié)構(gòu)。按IVUS結(jié)果選擇是否預(yù)擴(kuò)張及支架長度、直徑。置入支架時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予100～200 μg硝普鈉，預(yù)防慢血流、無復(fù)流發(fā)生。置入支架后復(fù)查IVUS，檢查病變覆蓋是否完全、邊緣是否有夾層、支架膨脹和貼壁是否良好，評(píng)價(jià)是否需要后擴(kuò)張、確定后擴(kuò)張球囊直徑。后擴(kuò)張時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予50～100 μg硝普鈉預(yù)防慢血流發(fā)生（圖3）。術(shù)中監(jiān)測(cè)全導(dǎo)心電圖，觀察是否有ST段改變，推測(cè)是否發(fā)生慢血流及邊支閉塞，同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力變化、血氧飽和度變化，詢問患者是否有胸痛、胸悶，輔助判斷是否發(fā)生慢血流、邊支閉塞等并發(fā)癥。手術(shù)操作結(jié)束后復(fù)查IVUS，檢查支架置入效果。用后前位、左前斜位透視排除心包積液。術(shù)后即刻、術(shù)后4 h常規(guī)查超聲心動(dòng)圖，確定是否有心包積液及左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常。術(shù)后24 h、48 h復(fù)查肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）和肌鈣蛋白I。

圖3 無對(duì)比劑介入治療 A.切割球囊擴(kuò)張；B.置入支架；C.左主干球囊優(yōu)化擴(kuò)張，造影無雙心影；D.術(shù)后復(fù)查IVUS支架貼壁、膨脹良好，支架近、遠(yuǎn)端無夾層

術(shù)后記錄住院期間主要不良心血管事件（包括心原性死亡、介入治療相關(guān)心肌梗死和靶血管再次血運(yùn)重建）的發(fā)生率。介入治療相關(guān)心肌梗死指介入治療48 h后CK-MB或肌鈣蛋白I增高大于等于正常值的3倍。

1.3 手術(shù)結(jié)果

8例患者均在零對(duì)比劑、IVUS實(shí)時(shí)指導(dǎo)下完成PCI操作，球囊預(yù)擴(kuò)張后置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架，治療病變均為單支病變，每處病變置入支架1枚，術(shù)后IVUS顯示支架完全覆蓋病變，膨脹、貼壁良好，支架近、遠(yuǎn)端無夾層，心電圖無持續(xù)ST段改變。術(shù)后即刻、4 h后超聲心動(dòng)圖未見心包積液和新發(fā)生的左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常。

住院期間主要不良心血管事件：1例（12.5%）發(fā)生介入治療相關(guān)心肌梗死，無靶血管再次血運(yùn)重建的患者。

2 討論

冠狀動(dòng)脈造影和介入治療需要在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射含碘對(duì)比劑。使用對(duì)比劑有可能會(huì)出現(xiàn)過敏、對(duì)比劑腎病等不良反應(yīng)［1］。發(fā)生對(duì)比劑過敏的冠心病患者會(huì)失去介入治療機(jī)會(huì)。而IVUS指導(dǎo)下無對(duì)比劑介入治療讓對(duì)比劑過敏患者也可以接受介入治療。與IVUS指導(dǎo)下無對(duì)比劑介入治療一樣，IVUS指導(dǎo)下微量對(duì)比劑介入治療為腎功能不全患者提供了更多治療方式選擇。IVUS指導(dǎo)下優(yōu)化PCI可顯著減少對(duì)比劑量用量，MOZART研究中IVUS指導(dǎo)下優(yōu)化PCI較傳統(tǒng)造影指導(dǎo)PCI對(duì)比劑用量明顯減少（20.0 ml比64.5 ml，P＜0.001）［2］。Ali等［3］報(bào)道連續(xù)31例嚴(yán)重腎功能不全患者，診斷冠狀動(dòng)脈造影用稀釋的對(duì)比劑，平均每位患者對(duì)比劑用量為13 ml，1周后行IVUS指導(dǎo)下零對(duì)比劑介入治療，患者介入治療全部成功，無并發(fā)癥發(fā)生。蘇彥賓等［4］報(bào)道12例對(duì)比劑過敏患者在IVUS實(shí)時(shí)指導(dǎo)下零對(duì)比劑完成介入治療，成功率為100%，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無主要并發(fā)癥發(fā)生。IVUS實(shí)時(shí)指導(dǎo)下零對(duì)比劑介入治療能完成部分相對(duì)簡單病變的介入治療，但也有其局限性，無法或很難完成嚴(yán)重鈣化、慢性完全閉塞等復(fù)雜病變介入治療，要求術(shù)者有豐富的介入治療經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的IVUS讀圖能力。無法在術(shù)中直接判定是否發(fā)生慢血流、血管穿孔等并發(fā)癥，只能依靠心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查間接評(píng)估，存在一定安全隱患［5-6］。支架球囊和預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張球囊在擴(kuò)張時(shí)有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防球囊內(nèi)對(duì)比劑破入冠狀動(dòng)脈造成過敏，可以在球囊內(nèi)使用核磁對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液［7］，必要時(shí)也可以用釓噴酸葡胺注射液作為介入治療的對(duì)比劑，但顯影效果稍差。

IVUS指導(dǎo)下零對(duì)比劑PCI技術(shù)上可行，可完成部分對(duì)比劑過敏患者介入治療，也讓嚴(yán)重慢性腎功能不全患者有更多的治療方案選擇。但也有其局限性，只能完成簡單介入治療，無法判斷術(shù)中是否有慢血流、無復(fù)流發(fā)生，是否有冠狀動(dòng)脈穿孔、邊支閉塞等并發(fā)癥發(fā)生，存在一定安全隱患。此類研究數(shù)量少，多為個(gè)案報(bào)道，安全性和有效性還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。