岳佳琪，李 莉，陳 跡(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊 830054)

目前治療上消化道出血的常用藥物為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，其抑酸作用明確、耐受性較好，為相對(duì)安全的藥物[1-2]。艾司奧美拉唑鈉是抑酸作用最強(qiáng)的PPI，艾司奧美拉唑鈉生產(chǎn)廠家很多，國(guó)內(nèi)仿制藥注射劑申報(bào)企業(yè)有江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司、江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司、南京新港醫(yī)藥有限公司、開封明仁藥業(yè)有限公司、江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司、成都天臺(tái)山制藥有限公司等[3-4]。本研究采用成本-效果分析，增量成本效果分析及敏感度分析，對(duì)艾司奧美拉唑鈉仿制藥(艾速平)和原研藥(耐信)進(jìn)行成本-效果分析，為臨床選擇安全有效且經(jīng)濟(jì)的治療方案提供依據(jù)，為艾司奧美拉唑仿制藥和原研藥臨床等效性研究提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇和分組 選取2017年5月～2019年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的上消化道出血的患者1 072例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的上消化道出血患者共92例，其中使用注射用艾司奧美拉唑鈉(艾速平，正大天晴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格40 mg，批號(hào)20160318)的患者為46例，作為A組；使用注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格40 mg，批號(hào)20130841)的患者為46例，作為B組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)間為2017年5月～2019年5月；②年齡為18～75歲；③在本院就診的具有上消化道出血征象(嘔血和(或)黑便、便血、低血容量性周圍循環(huán)功能障礙等)，出血12 h內(nèi)就診的患者；④使用仿制藥(艾速平)或原研藥(耐信)進(jìn)行治療的患者；⑤出血部位在上消化道；⑥符合2018年《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》關(guān)于上消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。⑦符合2015年《急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7-9]：①妊娠或哺乳期婦女；②合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及精神障礙者；③合并惡性腫瘤及精神疾病患者；④藥物過(guò)敏者。⑤凝血功能障礙(Plt)血小板計(jì)數(shù)<80×109·L-1、凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常值3 s、活化部分凝血活酶時(shí)間超過(guò)正常值10 s者；⑥有終末期疾病，如晚期腫瘤、腎衰竭失代償期等；⑦伴有上消化道等其他臟器出血者[10]。

1.2有效止血判斷標(biāo)準(zhǔn) 有效止血定義為治療后嘔血、黑便等上消化道出血表現(xiàn)消失；血紅蛋白水平保持穩(wěn)定或上升；血壓及心率保持穩(wěn)定；胃管或內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)有繼續(xù)出血跡象。再出血定義為止血成功后再次出現(xiàn)嘔血和/或便血；收縮壓降低>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或心率增加>20次·min-1；在未輸血的情況下血紅蛋白水平下降>30 g·L-1[11]。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療72 h內(nèi)患者嘔血、黑便、腸鳴音亢進(jìn)、低血壓等臨床癥狀消失、體征消失或得到顯著改善，生命體征平穩(wěn)，大便潛血試驗(yàn)陰性；有效：治療72～120 h內(nèi)患者嘔血、黑便、腸鳴音亢進(jìn)、低血壓等臨床癥狀消失、體征較治療前有所好轉(zhuǎn)，大便潛血試驗(yàn)陰性；無(wú)效：治療120 h后患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)變化或出現(xiàn)復(fù)發(fā)性出血[12]。

1.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患者治療7 d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心嘔吐、肝功能異常、腹瀉、皮疹等。

1.5成本確認(rèn) 成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。在中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，藥品費(fèi)用在整個(gè)治療方案的費(fèi)用中占很大比例，且醫(yī)療成本影響很大，本研究為回顧性研究，患者在醫(yī)療成本中的治療費(fèi)、檢查費(fèi)等其他費(fèi)用基本一致，因此本研究成本僅考慮藥品費(fèi)用[13]。

1.6成本-效果分析 根據(jù)每個(gè)醫(yī)療效果單位所花費(fèi)的成本，或每個(gè)貨幣單位所產(chǎn)生的醫(yī)療效果，對(duì)比2種治療方案[14]。即分別計(jì)算A組和B組的用藥成本及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用成本效果比(CER)和增量成本效果比(ICER)評(píng)價(jià)2種用藥方案的經(jīng)濟(jì)性。CER=A方案成本÷A方案效果，ICER=(A方案成本-B方案成本)÷(A方案效果-B方案效果)。

1.7敏感度分析 隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的不斷深入，藥品價(jià)格呈逐年下調(diào)趨勢(shì)，而各項(xiàng)檢查費(fèi)會(huì)有一定增長(zhǎng)，這會(huì)對(duì)直接成本產(chǎn)生影響，因此，有必要進(jìn)行敏感度分析[15]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中幾乎所用的參數(shù)常較難準(zhǔn)確地測(cè)量，且相同的藥物在不同人群或不同醫(yī)療單位中的費(fèi)用及效果也可能不同，很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果也有影響。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，涉及數(shù)據(jù)的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，涉及的計(jì)數(shù)樣本資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 本研究符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共92例，2組患者的基本情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、上消化道出血嚴(yán)重程度分級(jí)等各項(xiàng)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者的一般情況Tab.1 Baseline data of patients

2.2止血效果 2組患者止血時(shí)間、再出血率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者止血效果比較 (n=46)Tab.2 Comparison of hemostatic effect between the 2 groups (n=46)

2.3療效評(píng)價(jià) 2組顯效率、總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者療效比較 (n=46)Tab.3 Comparison of curative effect between the 2 groups (n=46)

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療過(guò)程中不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較 (n=46)Tab.4 Comparison of adverse reactions between the 2 groups (n=46)

2.5成本-效果分析比較 2組 CER比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組的治療總有效率較高，提示注射艾司奧美拉唑鈉(艾速平)具有成本效果優(yōu)勢(shì)。ICER最低則表示該治療方案具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。與A組相比，B組方案每增加一個(gè)治療總有效率單位(%)，則需要增加費(fèi)用9 957.93元。見(jiàn)表5。

表5 2組患者成本-效果比較Tab.5 Comparison of cost-effectiveness analysis between the 2 groups

2.6敏感度分析 隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療體制的改革和藥品零售價(jià)格的下行，使藥品的治療費(fèi)用也間接地降低，現(xiàn)假設(shè)2組藥物費(fèi)用都在降低10%的水平上進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果顯示，A組依然具有成本效果優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組的藥物治療方案每增加一個(gè)治療總有效率單位(%)，則其成本增加費(fèi)用為8 962.13元，見(jiàn)表6。

表6 敏感度分析Tab.6 Sensitivity analysis

3 討論

本研究中，通過(guò)對(duì)患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2組患者的年齡分別為(50±13)、(49±12) 歲，年齡分布較廣，以51～70歲居多，主要是因?yàn)樵撃挲g段患者由于身體機(jī)能下降，器官功能退行性改變，已成為各種消化道疾病的高發(fā)人群，因而該年齡階段的患者人數(shù)增加[16]。

本研究中，成本-效果比A組小于B組，A組的治療總有效率較高，根據(jù)總有效率計(jì)算增量成本效果比ICER，與A組相比，B組方案每增加一個(gè)治療總有效率單位(%)，則需要增加費(fèi)用9 957.93元。成本-效果分析的目的是平衡成本與效果，未從生命質(zhì)量和意愿(偏好)的角度對(duì)治療方案進(jìn)行健康經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，后期如進(jìn)一步采用成本-效果分析進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，或可彌補(bǔ)本研究的不足[17]。敏感度分析與成本-效果分析的結(jié)果相似，藥品的價(jià)格浮動(dòng)不影響分析結(jié)果，可見(jiàn)分析結(jié)果是可信的。

近年來(lái)，研究者[8,18-19]將艾司奧美拉唑鈉仿制藥(奧一明)和原研藥(耐信)治療消化性潰瘍出血的療效進(jìn)行了分析對(duì)比，研究結(jié)果顯示，在療效上仿制藥(奧一明)與原研藥(耐信)總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但這些研究中并未對(duì)兩藥成本-效果做出評(píng)價(jià)。朱曉潮[20]對(duì)仿制藥(奧一明)與原研藥(耐信)治療消化性潰瘍出血進(jìn)行了療效和安全性評(píng)價(jià)，療效與安全性無(wú)差異，國(guó)產(chǎn)(奧一明)成本較低，但該研究是采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，未建立完善的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象的疾病狀況(疾病進(jìn)展、分級(jí)及疾病輕重程度)、生命體征等方面均無(wú)法確定，結(jié)果存在一定的偏差。臨床藥物治療不僅要評(píng)價(jià)藥物的安全性、有效性，更要評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)性。且作為評(píng)價(jià)仿制藥上市的標(biāo)準(zhǔn),生物等效性試驗(yàn)尚不能替代臨床療效的等效性。采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，方可擬出較合理的用藥方案，為臨床合理用藥、科學(xué)治療和治療決策科學(xué)化提供客觀依據(jù)[21]。

本研究對(duì)象僅為我院購(gòu)入的仿制藥(艾速平)與原研藥(耐信)，生產(chǎn)注射用艾司奧美拉唑鈉的廠家還有很多，生產(chǎn)工藝不同，從而藥品在穩(wěn)定性、附加劑用量、含量與組分等方面質(zhì)量存在差異，不同廠家生產(chǎn)的仿制藥與原研藥(耐信)的藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)仍需進(jìn)一步研究。

本研究采用回顧性研究，通過(guò)查看患者治療過(guò)程中頭痛、頭暈、腹瀉、便秘、皮疹、瘙癢等相關(guān)檢查報(bào)告及用藥后給予對(duì)癥治療藥物進(jìn)行不良反應(yīng)發(fā)生的判斷，如使用杜密克對(duì)抗便秘，使用思密達(dá)對(duì)抗腹瀉等。因艾司奧美拉唑鈉不良反應(yīng)通常較輕，多為自限性，本研究入組病歷患者中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明艾司奧美拉唑鈉安全性較好。

綜上所述，在治療上消化道出血方面，仿制藥(艾速平)與原研藥(耐信)的療效相當(dāng)，而艾速平價(jià)格相對(duì)低廉，可為患者節(jié)約治療成本，值得臨床推廣應(yīng)用。