王明明，翁 琰，崔 佳，王婧雯，張?bào)惴?空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，西安 710032)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是全球重大公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。由于高齡、合并癥的高發(fā)病率、多種藥物聯(lián)合使用、靜脈給藥以及長(zhǎng)時(shí)間住院，使腦卒中患者發(fā)生用藥風(fēng)險(xiǎn)可能增加[3]。潛在不適當(dāng)用藥(PIM)是指使用此類藥物的潛在不良風(fēng)險(xiǎn)可能超過預(yù)期收益，是一類高風(fēng)險(xiǎn)藥物[4]。研究顯示，住院老年人潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率為23.5%～85.18%[5]；一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)某三甲醫(yī)院住院缺血性腦卒中患者用藥研究表明，平均每名患者存在0.32個(gè)用藥相關(guān)問題[3]；PIM被認(rèn)為是老年人中常見的用藥問題之一，與不良的臨床結(jié)果和延長(zhǎng)住院時(shí)間有關(guān)[6-7]。而腦卒中患者存在失語(yǔ)癥而導(dǎo)致的溝通障礙，難以主動(dòng)表述用藥不適問題，因此，特別需要關(guān)注用藥問題[3]。

比爾斯(Beers)標(biāo)準(zhǔn)是由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家Beers組織專家在回顧相關(guān)文獻(xiàn)后形成的共識(shí)，是保障老年患者用藥安全的有效工具，可為醫(yī)師和藥師在選擇藥物方面提供指導(dǎo)[8]。本研究根據(jù)美國(guó)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)[9]，對(duì)某三級(jí)綜合醫(yī)院老年腦卒中住院患者用藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其PIM，為老年腦卒中住院患者合理用藥指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)提供依據(jù)。

1 資料

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取2020年7～12月住院的老年腦卒中患者病例。查閱電子病歷，記錄患者性別、年齡、患病種數(shù)、醫(yī)囑用藥(藥品名稱、種數(shù))和住院時(shí)間等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)診斷中含有“腦梗死”、“腦梗塞”、“短暫性腦缺血發(fā)作”和“腦出血”。(3)住院時(shí)間≥3 d且≤30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腫瘤病灶患者；(2)死亡或重復(fù)入院患者。

2 方法

2.1PIM發(fā)生情況調(diào)查 依據(jù)2019年版美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS) Beers標(biāo)準(zhǔn)，共包含5項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容：(1)老年人潛在不適當(dāng)藥物；(2)老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)藥物；(3)老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物；(4)老年患者應(yīng)避免的藥物-藥物相互作用；(5)老年患者基于腎功能潛在不適當(dāng)藥物。醫(yī)囑中藥物符合該標(biāo)準(zhǔn)5類PIM中的任何一條即認(rèn)為發(fā)生PIM，按符合條目數(shù)量計(jì)算PIM例次。

2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。以患者性別、年齡、住院時(shí)間、用藥品種數(shù)和疾病診斷種數(shù)為自變量，以是否發(fā)生PIM為因變量，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。選擇PIM發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，計(jì)算比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1患者基本資料 共納入病例346例，患者平均年齡為(74.68±0.43) 歲，平均住院時(shí)間為(11.91±0.28) d，平均用藥(13.54±0.40) 種，疾病平均診斷(7.11±0.17) 種，涉及2019年版Beers標(biāo)準(zhǔn)藥物240例(444例次)，PIM發(fā)生率為69.36%。采用χ2檢驗(yàn)中的獨(dú)立性檢驗(yàn)篩選自變量，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、住院時(shí)間、用藥品種數(shù)和疾病診斷種數(shù)與PIM 發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 老年腦卒中住院患者PIM發(fā)生情況及影響因素的單因素分析Tab.1 The single factor analysis for the PIM in elderly stroke inpatients

表2 老年腦卒中住院患者PIM病例Tab.2 Case of PIM in hospitalized of elderly stroke inpatients

3.3與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM情況 444例次PIM中，使用老年人疾病狀態(tài)下PIM列表中藥物6例次(1.35%)，表現(xiàn)為心臟衰竭患者使用西洛他唑2例次或塞來昔布1例次；有跌倒或骨折病史使用唑吡坦2例次；老年癡呆狀態(tài)下使用唑吡坦1例次。結(jié)果見表3。

表3 老年腦卒中住院患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM病例Tab.3 PIM in elderly stroke inpatients associated with diseases or symptoms

3.4應(yīng)謹(jǐn)慎使用藥物的情況 444例次PIM中，使用老年人應(yīng)慎用藥物列表中藥物者196例次(44.14%)，主要為抗精神病藥、利尿藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SNRIs)和5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)類藥物，共103例次(52.55%)。其次為阿司匹林慎用于年齡≥70歲老年患者的心血管疾病和結(jié)直腸癌一級(jí)預(yù)防，共67例次(34.18%)。結(jié)果見表4。

表4 老年腦卒中住院患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用藥物的病例Tab.4 Drugs that should be used with caution in elderly stroke inpatients

3.5應(yīng)避免的藥物間相互作用 444例次PIM中，使用老年人應(yīng)避免使用的具有重要臨床意義相互作用藥物列表中藥物者3例次(0.68%)，分別為唑吡坦、氯硝西泮、奧氮平聯(lián)合使用；地西泮、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊、艾司西酞普蘭聯(lián)合使用；勞拉西泮、唑吡坦、奧氮平聯(lián)合使用。結(jié)果見表5。

表5 老年腦卒中住院患者藥物相互作用相關(guān)的病例Tab.5 Cases related to drug-drug interactions in elderly stroke inpatients

3.6腎功能不全的老年患者使用藥物的情況 444例次PIM中，使用老年人基于腎功能應(yīng)避免或減量使用藥物列表中藥物者16例次(3.60%)，涉及藥物為利伐沙班和普瑞巴林。結(jié)果見表6。

表6 腎功能不全老年腦卒中住院患者需謹(jǐn)慎使用藥物的病例Tab.6 Cases in which elderly stroke inpatients with renal insufficiency need to use the drug with caution

3.7PIM的影響因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、住院時(shí)間、用藥品種數(shù)及疾病診斷種數(shù)為自變量，以是否發(fā)生PIM為因變量，進(jìn)行二元 Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡和用藥品種數(shù)可能導(dǎo)致PIM發(fā)生(P<0.05)，是PIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，PIM發(fā)生率隨患者年齡和用藥品種數(shù)增加而升高。結(jié)果見表7。

表7 老年腦卒中住院患者PIM影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab.7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PIM inelderly stroke inpatients

4 討論

老年人由于身體機(jī)能減退，易患多種慢性疾病，多病治療使老年患者多種藥物聯(lián)合使用率增加，容易造成潛在的不適當(dāng)用藥[10-11]。PIM是老年人安全用藥過程中出現(xiàn)的一個(gè)嚴(yán)重問題，特別是罹患多種慢性病的老年人群。國(guó)外研究顯示，約80%的65歲以上老年人服用的藥物種類超過5種，并普遍認(rèn)為服用超過5種及更多的藥物會(huì)從中獲益，但由于其生理功能減退以及藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)反應(yīng)的改變，造成藥物不良反應(yīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[12-13]。一項(xiàng)針對(duì)老年患者腦卒中后康復(fù)結(jié)果的研究顯示，住院期間PIM使用的增加與卒中后日常生活能力預(yù)后不良相關(guān)[14]。

本次研究的346例老年腦卒中住院患者中，平均罹患疾病(7.11±0.17) 種、平均用藥種類為(13.54±0.40) 種，涉及2019年版Beers標(biāo)準(zhǔn)收載藥物病例240例，PIM發(fā)生率為69.36%。關(guān)于老年患者PIM使用研究，因調(diào)查人群不同存在一定差異，Sugii N等[10]研究顯示，老年住院患者PIM發(fā)生率為51.3%。王亞力等[15]針對(duì)老年腦卒中患者出院帶藥研究顯示，PIM發(fā)生率為41.15%。Floroff C K等[6]研究顯示，神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室老年患者PIM發(fā)生率為81.3%。本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中住院患者PIM發(fā)生率為69.36%，高比例的PIM發(fā)生可能與多種慢性疾病(即2種或2種以上的慢性疾病)的高比率、需要服用多種藥物來控制慢性疾病或防止與某些慢性疾病相關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)[12]。

出現(xiàn)PIM較多的藥物分別為消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)藥物，原因可能為卒中住院患者常伴有高血壓、糖尿病等合并癥，該類藥物使用率高[10]。其中最常見的PIM是PPI，占比為24.66%，低于何丹等[5]研究報(bào)道的PPI占PIM的51.71%。Beers標(biāo)準(zhǔn)推薦，應(yīng)避免服用PPI超過8周，除非高?；颊?如口服糖皮質(zhì)激素或長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥)、糜爛性食管炎、巴雷特食管炎和病理性高分泌狀態(tài)，或證明需要維持治療(如停藥試驗(yàn)失敗或H2受體拮抗劑治療失敗)。長(zhǎng)期使用PPI會(huì)增加艱難梭菌感染、骨質(zhì)流失和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[16]。由于本研究只納入了住院≤30 d的老年腦卒中患者，這可能是導(dǎo)致PPI占比較高的原因。使用老年人應(yīng)慎用列表中的藥物主要以抗精神病為代表的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物和利尿藥，占比41.37%，涉及以下藥物：抗精神藥奧氮平，利尿藥螺內(nèi)酯、呋塞米、托拉塞米和氫氯噻嗪，SNRIs類藥物文拉法辛，SSRIS類藥物舍曲林、艾司西酞普蘭。老年患者應(yīng)慎用，該類藥物可能會(huì)加重或引起抗利尿激素失調(diào)綜合征或低鈉血癥[17]；在開始或改變劑量時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈉水平；另外抗精神病、抗抑郁藥使用較多與腦卒中后患者失眠、抑郁和精神異常多發(fā)有關(guān)[15]。

針對(duì)PIM影響因素分析顯示，隨著患者年齡、住院時(shí)間、用藥品種數(shù)和疾病診斷種數(shù)的增加PIM 發(fā)生率也相應(yīng)增加；二元 Logistic 回歸分析顯示，年齡和用藥品種數(shù)是PIM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，PIM發(fā)生率隨患者年齡和用藥品種數(shù)增加而升高，這與以往研究結(jié)果一致[18-19]。

基于2019年版Beers標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)老年腦卒中住院患者PIM風(fēng)險(xiǎn)較高。但Beers 標(biāo)準(zhǔn)只是確定和改進(jìn)藥物適宜性、安全性的起點(diǎn)，并非終點(diǎn)，Beers 標(biāo)準(zhǔn)中所包含的藥物也不應(yīng)受到過度限制，臨床藥師在對(duì)待處方問題時(shí)應(yīng)綜合考慮患者是否有使用這種藥物的指征，是否有更安全有效的替代藥物，患者是否有增加這種藥物風(fēng)險(xiǎn)的特征[20]。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師、藥師和老年患者的安全用藥教育，提高用藥安全意識(shí)、降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。