李 鵬 孫 韓 林育華 雷 丹

(1 桂林愛爾眼科醫(yī)院屈光科，廣西桂林市 541004；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院眼科，廣西桂林市 541003)

角膜屈光手術(shù)后比較常見的一種并發(fā)癥就是干眼癥狀，此癥狀導致患者產(chǎn)生不適感，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。手術(shù)后出現(xiàn)干眼的生理、病理學機制尚不明確，但是基底膜下角膜上皮的神經(jīng)叢被損傷是重要因素之一，主要是神經(jīng)離斷引發(fā)結(jié)膜杯狀細胞的密度降低、有關(guān)營養(yǎng)因子降低、角膜知覺減退等[2-3]。近二十幾年里，10～15秒的飛秒激光在眼科疾病中得到廣泛應(yīng)用，其特點是有極小的熱效應(yīng)區(qū)域、極高的瞬間功率、極短的脈沖持續(xù)時間[4-5]。于屈光矯正手術(shù)方面，其主要應(yīng)用在手術(shù)期間的角膜瓣制作及無角膜瓣的飛秒手術(shù)中[6]。目前，半飛秒準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted in-situ keratomileusis，LASIK)被普遍使用，該術(shù)式經(jīng)角膜瓣制作及切削角膜基質(zhì)層使屈光度數(shù)參數(shù)被矯正[7]。全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)為繼半飛秒LASIK之后出現(xiàn)的新型術(shù)式之一，它無需制作角膜瓣，整個手術(shù)期間僅使用一臺飛秒激光設(shè)施，同時損傷角膜神經(jīng)的程度也比較低[8]?；诖?，本研究選取實施近視眼手術(shù)的200例患者為研究對象，研究全飛秒SMILE與半飛秒LASIK對近視眼患者術(shù)后干眼及角膜知覺改善的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月于桂林愛爾眼科醫(yī)院實施近視眼手術(shù)的200例患者為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為A組與 B組，各100例。A組男54例，女46例；年齡19～45(31.05±3.56)歲；單純近視43例，近視合并散光57例。B組男56例，女44例；年齡19～43(29.98±4.53)歲；單純近視40例，近視合并散光60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)屈光狀態(tài)穩(wěn)定超過2年，每年變化不足0.50 D；(2)年齡超過 18歲；(3)術(shù)前經(jīng)評估顯示角膜條件適合進行手術(shù)。排除標準：(1)干眼狀況屬于重度；(2)角膜擴張性病變，如圓錐角膜等；(3)上皮活動不正常；(4)存在全身性的免疫系統(tǒng)疾?。?5)眼部伴有活動性感染；(6)由于居住地遠或其他原因?qū)е虏荒馨磿r隨訪的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備 全部患者均于術(shù)前進行常規(guī)檢查，主要有屈光度數(shù)、眼底檢查、眼壓、裸眼視力、最佳矯正視力、角膜厚度、角膜地形圖、裂隙燈檢查等。術(shù)前3 d選擇左氧氟沙星滴眼液滴眼防止感染，4次/d，術(shù)前使用4 g/L鹽酸丙美卡因滴眼液實施表面麻醉。

1.3.2 A組 選擇全飛秒SMILE開展治療。手術(shù)設(shè)備采用德國蔡司公司飛秒激光系統(tǒng)VisuMax。角膜帽厚度120 μm、直徑7.6 mm，基質(zhì)透鏡直徑 6.5 mm，透鏡邊切角度為90°。將患者信息輸入電腦，然后通過負壓吸引環(huán)測試，結(jié)束后于瞳孔中心處對準負壓吸引環(huán)，同時壓住角膜，角膜吸附完成后經(jīng)激光掃描，注意嚴密監(jiān)測負壓吸引是否丟失，掃描后于角膜基質(zhì)深、淺層形成角膜組織薄片(透鏡狀)，使用顯微分離器將透鏡分離后取出，將基質(zhì)層沖洗干凈，復位角膜，整個手術(shù)期間無需制作角膜瓣，也不需要縫合角膜。

1.3.3 B組 選擇半飛秒LASIK開展治療。麻醉后采用德國蔡司公司的全飛秒激光系統(tǒng)VisuMax制作角膜瓣，厚度110 μm，直徑8.10 mm。制瓣完成之后，角膜組織被鈍性分離，然后選擇德國阿瑪仕公司AMARIS 500E的準分子激光治療儀激光切削角膜，切削光區(qū)6.0～6.5 mm，經(jīng)激光治療后使角膜瓣復位。所有患者都在手術(shù)后用氟米龍滴眼液、左氧氟沙星眼液滴眼， 4次/d，共滴7 d。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術(shù)后1個月的視力恢復狀況、不同方位角膜知覺，以及術(shù)前、術(shù)后1個月的眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)評分。(1)視力恢復狀況：選擇國際標準視力表進行測量。(2)角膜知覺：使用Cochet-Bonnet角膜知覺儀(法國Luneau公司)測量患者角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺，角膜壓力用不同纖維長度分別測量3次，如果出現(xiàn)2次眨眼提示陽性，陽性反應(yīng)存在的最大纖維長度就是角膜知覺閾值。(3)OSDI評分：選擇OSDI評分評估患者的干眼狀況，分值0～44分，分值越高，說明干眼狀況越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學方法 選擇 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力恢復狀況比較 兩組患者的視力恢復狀況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者視力恢復狀況比較 [n(%)]

2.2 不同方位角膜知覺比較 術(shù)后1個月，A組患者角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同方位角膜知覺比較 (x±s，mm)

2.3 OSDI評分比較 術(shù)前，兩組患者OSDI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組OSDI評分均明顯下降，且A組評分明顯低于B組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者OSDI評分比較 (x±s，分)

3 討 論

目前，半飛秒LASIK屬于主流術(shù)式，主要有切削角膜基質(zhì)層及角膜瓣制作2個步驟[9]。開展手術(shù)的設(shè)備有全飛秒激光系統(tǒng)及準分子激光治療儀，手術(shù)醫(yī)生選擇飛秒激光制瓣之后，再選擇準分子激光治療儀切削角膜基質(zhì)層[10-11]。通過這一手術(shù)方式制作的角膜瓣厚薄均一、精確而且光滑。但是于制瓣期間可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，同時一些患者術(shù)后最佳矯正視力降低，說明此方式的穩(wěn)定性較差[12-13]。

全飛秒SMILE為半飛秒LASIK之后出現(xiàn)的治療近視的新型激光手段之一[14]，此方法無需制作角膜瓣(掀開式)，僅通過一臺飛秒激光設(shè)備就可完成手術(shù)，不需要與準分子激光聯(lián)合切削角膜基質(zhì)，避免使用兩種激光的狀況[15-16]。同時，全飛秒SMILE術(shù)式的切口較小，僅于角膜邊留存弧形切口，切口大小介于2～3 mm，使切斷損傷角膜神經(jīng)纖維的風險降低，干眼癥狀得到改善，進而加快角膜知覺的復原[17-18]。

本研究顯示，兩種術(shù)式在視力恢復狀況方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種術(shù)式都可以使患者的視力恢復到理想狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，使用全飛秒SMILE進行治療后患者的OSDI評分明顯低于使用半飛秒LASIK治療患者，角膜知覺明顯高于使用半飛秒LASIK治療患者，說明相較于半飛秒LASIK，全飛秒SMILE損傷角膜神經(jīng)的程度較低，因此全飛秒SMILE對干眼癥狀、角膜知覺改善更有利，這與李發(fā)標[5]的研究結(jié)果一致?？紤]原因為全飛秒SMILE術(shù)式無需制作角膜瓣，損傷角膜神經(jīng)的程度也比較低，可以使角膜神經(jīng)修復加快。另外，本研究選擇角膜知覺儀對患者角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺進行測量，每一區(qū)域測量3次。結(jié)果表明，接受全飛秒SMILE與半飛秒LASIK之后患者的角膜鼻側(cè)、顳側(cè)、下方的知覺均高于上方與中間，角膜中間知覺最低，但是全飛秒SMILE患者的鼻側(cè)、顳側(cè)、下方、中間、上方知覺明顯高于半飛秒LASIK患者，這主要是由于全飛秒SMILE的角膜帽切口于角膜上方，但是半飛秒LASIK的角膜瓣蒂于角膜上方，使蒂部的角膜神經(jīng)纖維被保留。

綜上所述，全飛秒SMILE在近視眼患者術(shù)后干眼癥狀的改善方面同半飛秒LASIK相比效果更優(yōu)，同時損傷角膜神經(jīng)的程度較小，使角膜神經(jīng)的修復加速，更有利于提高角膜知覺。