陳 勛，張世輝,張文韜,喻姿瑞,宋 濤,王宇飛

(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院骨顯微修復(fù)外科，陜西 西安 710054)

小腿高能量損傷常導(dǎo)致嚴(yán)重的骨與軟組織缺損，部分患者甚至需要截肢。脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，前側(cè)骨有棱角，因此骨折斷端極易穿破皮膚形成開放性骨折，且通常伴有大段骨缺損和大面積軟組織缺損，發(fā)生創(chuàng)口感染的概率極高，具有治療難度大、周期長及并發(fā)癥發(fā)生率高等特點[1-2]。Ilizarov骨搬運技術(shù)的原理是牽張成骨，在治療下肢骨缺損和功能重建中有良好的臨床效果[3]。既往臨床研究多以Ilizarov骨搬運技術(shù)行單節(jié)段骨搬運為治療方案，但對于大段的脛骨骨缺損，單節(jié)段骨搬運方案雖然在臨床應(yīng)用中得到了認(rèn)可，但仍存在治療時間過長等問題。本研究納入采用雙向Ilizarov骨搬運治療開放性脛骨骨折、大段骨缺損合并軟組織損傷患者，并對其臨床效果進行分析探討，以期為該病臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月我院收治的18例Gustilo ⅢB、C型開放性脛骨骨折、大段骨缺損合并軟組織損傷患者的臨床資料。其中男14例，女4例；年齡22～55歲，中位年齡41.8歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例；車禍傷8例，重物壓砸傷6例，擠壓傷4例；Gustilo ⅢB型12例，Gustilo ⅢC型6例。術(shù)前患側(cè)脛骨長度較健側(cè)縮短6.0～9.5 cm，平均(8.42±1.08)cm。3例患者就診時曾在外院行外固定架固定，2例患者同時伴有股骨骨折，1例患者合并上肢骨折。受傷至骨搬運術(shù)時間5～22 d，平均(10.2±7.6)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Gustilo ⅢB、C型開放性脛骨骨折；②脛骨大段骨缺損合并軟組織損傷；③年齡20～60歲；④一期行外固定架維持治療，二期行遠(yuǎn)、近端雙向Ilizarov骨搬運治療聯(lián)合皮瓣成形術(shù)治療；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有脛骨陳舊性骨折或外傷；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病或不能耐受手術(shù)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，快速完善各項生化檢測，對于生命體征不穩(wěn)定的患者，預(yù)備保肢與截肢2種治療方案。術(shù)前完善雙下肢脛骨正側(cè)位及全長X射線檢查，取軟組織損傷創(chuàng)面分泌物并進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，明確感染情況并制訂抗感染治療方案。綜合各項檢查結(jié)果，對局部創(chuàng)傷、軟組織、神經(jīng)、血管、皮膚損傷和缺損進行評估，根據(jù)X射線檢查結(jié)果測量脛骨周徑、長度及缺損長度，設(shè)計合理的病灶清除范圍、截骨部位，選擇適當(dāng)?shù)腎lizarov外固定器。

1.2.2 創(chuàng)口處理 首選腰硬聯(lián)合麻醉，部分患者采用全身麻醉。麻醉成功后，手術(shù)體位為仰臥位，患肢經(jīng)氣囊?guī)С錃庵寡髲氐浊逑?，常?guī)鋪無菌巾、術(shù)區(qū)消毒。清創(chuàng)，去除創(chuàng)面污染物、壞死組織和失去血供的游離骨塊，探查神經(jīng)、血管損傷，并在顯微外科設(shè)備下修復(fù)損傷的神經(jīng)、血管。修整骨折斷端以利于骨搬運。使用3%過氧化氫和0.9%生理鹽水交替清洗創(chuàng)面3次以上，然后使用等比稀釋的安爾碘浸泡傷口30 min，松開止血帶，找到出血點并徹底止血；確認(rèn)止血良好后，將無血供的組織或術(shù)后壞死風(fēng)險較大的組織再次徹底去除，手術(shù)人員換手套，同時更換布單和手術(shù)器械，開始骨搬運手術(shù)。

1.2.3 安裝外固定支架 Ilizarov固定架和配套設(shè)備均經(jīng)高溫消毒。C型臂透視引導(dǎo)下，采用單邊外固定架調(diào)整骨折斷端位置，保證立線良好，患肢長度合適，根據(jù)患肢脛骨周徑和長度選擇大小適中的全鋼環(huán)、半鋼環(huán)，以及合適長度的螺紋桿、克氏針。通常安裝5～7個環(huán)，近端、遠(yuǎn)端截骨平面各2個環(huán)，近端、遠(yuǎn)端搬移骨段各1個環(huán)，鋼環(huán)距內(nèi)側(cè)皮膚表面留出2～3 cm距離，防止組織腫脹后出現(xiàn)壓迫壞死。于脛骨平臺下5 cm處及踝關(guān)節(jié)上1 cm處分別交叉置入2枚2.5 mm克氏針，C型臂透視保證克氏針與關(guān)節(jié)面平行；克氏針分別與外固定環(huán)連接，同1個環(huán)的2枚克氏針從不同平面穿入，避免相互影響，避開血管、神經(jīng)穿針。穿針時需維持好脛骨力線及長度。調(diào)整2環(huán)位置后，于近端環(huán)下3 cm處和遠(yuǎn)端環(huán)上3 cm處分別交叉置入2枚2.5 mm克氏針并安裝固定環(huán)。第1、2環(huán)和第3、4環(huán)之間為截骨區(qū)，于第1環(huán)下1 cm處和第4環(huán)上1 cm處作微創(chuàng)切口并行骨膜下截骨，安裝鉸鏈；第2、3環(huán)上下創(chuàng)口皮膚分別置入2枚克氏針留作皮膚牽張使用。

1.3 創(chuàng)口處理及術(shù)后

術(shù)中再次清創(chuàng)，止血，去除失活組織，使用負(fù)壓封閉引流材料覆蓋創(chuàng)面，并持續(xù)負(fù)壓吸引。對于重建血運者術(shù)后給予抗生素、低分子肝素鈣等藥物治療，預(yù)防血管危象發(fā)生；術(shù)后7 d囑患者行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后30 d可行踝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。術(shù)后7 d開始骨搬運，搬移頻率為5次/天，每次2 h，每日延長0.5～1 mm。每3周復(fù)查X射線片，了解骨段軸線和搬運后的骨痂生長及礦化情況。根據(jù)滑移骨段和骨痂生長情況及時了解和調(diào)整骨搬運的速度與頻率，每天按時做好針道消毒護理工作。

1.4 皮瓣成形術(shù)

負(fù)壓引流1周后，適當(dāng)切除創(chuàng)緣，根據(jù)局部皮膚軟組織情況予以局部轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，縫合創(chuàng)口。術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)查及隨訪，觀察皮瓣愈合情況；以后每3個月復(fù)診1次，行脛腓骨正側(cè)位X射線片觀察骨搬運生長情況、骨折斷端是否接觸、骨延長段礦化等情況。每次復(fù)診時測量雙下肢相對長度以及絕對長度，患肢生長與對側(cè)肢體接近等長時，若兩斷端骨接觸面積很小可給予植骨治療，如果兩斷端間有皮膚嵌頓則行軟組織松解術(shù)；X射線片檢查兩斷端骨折愈合情況，患肢可完全負(fù)重時，逐漸減少外固定支架鋼針數(shù)量，直至可取出整個外固定架。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)后連續(xù)隨訪12～18個月，平均(15±2.6)個月。所有患肢骨缺損均得以重建，并骨性愈合，創(chuàng)面均閉合，患肢長度與健側(cè)差值為0.5～2.5 cm，平均(1.4±0.5)cm。所有患者均在術(shù)后65～119 d內(nèi)行二次手術(shù)皮瓣成形，平均(89.75±14.56) d，其中4例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)軟組織嵌頓，行二次手術(shù)清理嵌頓組織并皮瓣成形，二次手術(shù)后30 d切口愈合。17例患者行二次手術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)良好，無明顯神經(jīng)血管損傷；1例患者出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，于術(shù)后4個月恢復(fù)。所有患者骨重建完成時間為10～14個月，平均(12.3±1.4)個月。所有患者均未出現(xiàn)創(chuàng)面愈合延遲、皮膚壞死、針道感染等并發(fā)癥。

2.2 典型病例

患者，男，51歲，因重物砸傷致右脛骨中段開放性粉碎性骨折并骨缺損，Gustilo分型為ⅢB型，小腿前側(cè)廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染。術(shù)前X射線片示右脛骨中段缺損9 cm，單側(cè)外固定架固定，術(shù)中皮膚軟組織缺損18 cm×10 cm(圖1a、b)；行Ilizarov環(huán)外固定后，近端、遠(yuǎn)端同時截骨，向?qū)?cè)搬運(圖1c、d)；術(shù)后3個月，近端、遠(yuǎn)端搬運骨之間發(fā)生軟組織嵌頓，行二次手術(shù)皮瓣成形(圖1e、f)；術(shù)后12個月拆除外固定，術(shù)后15個月復(fù)查顯示骨搬運斷端成骨及立線良好(圖1g、h)。

a:術(shù)前創(chuàng)面及外露骨折斷端；b:術(shù)前X射線片；c:骨搬運帶架外觀；d:雙段骨搬運X射線片；e:術(shù)后3個月軟組織嵌頓；f：皮瓣成形術(shù)后外觀；g：術(shù)后12個月拆除外固定架；h：術(shù)后15個月脛骨X射線片圖1 典型病例治療過程

3 討論

近年來，高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的開放性四肢骨折的發(fā)病率不斷增高，大段骨缺損的治療成為臨床骨科面臨的一個難點。Ilizarov骨搬運技術(shù)因其在治療復(fù)雜性脛骨骨缺損方面的良好臨床效果而獲得廣泛應(yīng)用。Ilizarov骨搬運技術(shù)是由骨科醫(yī)生Gavrril A Ilizarov在Wolf定律的基礎(chǔ)上發(fā)明的牽拉組織再生成骨技術(shù)[4]，該技術(shù)利用環(huán)形外固定架牽拉截骨的骨塊，給予其持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉應(yīng)力刺激，激活機體成骨系統(tǒng)，加快骨、血管及軟組織的再生，使截骨骨塊之間緩慢形成新鮮骨痂，然后在骨痂聚集、礦化和機體塑形的影響下，逐步治愈骨缺損[5-6]。通常，將Ilizarov環(huán)狀外固定器與脛腓骨連接固定后，在脛骨骨缺損的遠(yuǎn)端或近端進行微創(chuàng)截骨，形成可搬運的滑動骨塊；經(jīng)過至少7 d的潛伏期后，以1 mm/d的速度牽拉骨塊，向骨折端靠近，利用截骨面之間的成骨逐步重建骨缺損區(qū)[7-8]。

Ilizarov技術(shù)治療脛骨骨缺損屬于微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)造成的切口、骨膜剝離及對小腿血供和軟組織的損傷極?。磺噎h(huán)形外固定架對骨塊的固定作用和穩(wěn)定性高，可以減少骨與骨之間的扭轉(zhuǎn)、剪切應(yīng)力；此外，環(huán)形固定架還可提供軸向應(yīng)力，替代脛骨的支撐作用，給予骨塊之間適當(dāng)壓力，促進骨痂形成，預(yù)防骨不愈合的出現(xiàn)[9]。使用Ilizarov技術(shù)治療的患者下肢可早期負(fù)重，進行適當(dāng)?shù)幕顒蛹肮δ苠憻?，改善關(guān)節(jié)活動度，防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵直[10-11]。Ilizarov技術(shù)通常只進行單段截骨，然后由截骨塊兩端分別向骨缺損近端和遠(yuǎn)端生長[12-13]。該方法對于小于6 cm的骨缺損具有良好的治療效果，但是對于大于6 cm的大段骨缺損患者，治療周期長，且由于Ilizarov外固定架自身笨重的特點，長期佩戴會給患者的生活造成嚴(yán)重不便，給患者帶來一定身心壓力的同時也增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[14-16]。因此，本研究在單段截骨的基礎(chǔ)上，對大于6 cm脛骨大段骨缺損患者采用雙段截骨治療，在骨缺損近端和遠(yuǎn)端分別截骨，然后雙向搬運骨塊，借助相同的成骨作用，可以大大加快骨缺損的治愈[17-18]。同時，對于軟組織缺損較大的患者，一期皮瓣成形術(shù)對皮膚的要求較高，有時皮瓣不足難以完成手術(shù)或者會增加術(shù)后皮膚壞死的風(fēng)險；但采用二期皮瓣成形術(shù)則降低了對皮膚的要求，且皮瓣成活率大大增加[19-20]。以往的文獻報道，采用單節(jié)段骨搬運技術(shù)治療開放性脛骨骨折、大段骨缺損合并軟組織損傷的患者，其骨缺損重建完成時間在10～28個月，平均15個月[2]。本組患者中，術(shù)前患側(cè)脛骨長度較健側(cè)縮短6.0～9.5 cm，平均(8.42±1.08)cm；根據(jù)隨訪結(jié)果，所有患者骨重建完成時間為10～14個月，平均(12.3±1.4)個月，提示雙向截骨Ilizarov骨搬運可提高骨骼重建速度，縮短愈合時間；治療過程中，患者均未出現(xiàn)延遲愈合、皮膚壞死、針道感染等并發(fā)癥，說明該術(shù)式安全性較高。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為雙向截骨Ilizarov骨搬運具有以下優(yōu)勢：①針對大段長骨骨缺損，可以大大提高骨骼重建速度；②多個環(huán)形固定器固定，對骨折固定的作用更強；③雙向牽拉成骨，降低了單向成骨的骨不愈合風(fēng)險；④對于軟組織缺損較大患者，聯(lián)合皮瓣成形，降低了手術(shù)對皮膚的要求；⑤對于清創(chuàng)后創(chuàng)面皮膚軟組織缺損大于骨缺損的患者，雙向骨搬運術(shù)后，采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，可防止肌腱、血管、神經(jīng)因長時間裸露而發(fā)生壞死，后期骨搬運過程中，軟組織逐漸愈合；⑥皮瓣的存在為組織的修復(fù)重建提供了部分血運，可以加速骨生長，骨折端出現(xiàn)軟組織嵌頓時行軟組織松解術(shù)即可解除嵌頓。

本研究的不足之處在于患者骨缺損近端和遠(yuǎn)端之間的距離較大，在骨形成過程中，容易出現(xiàn)軟組織嵌頓現(xiàn)象，需二次行軟組織松解術(shù)。同時，本研究納入的病例數(shù)相對較少，后期需擴大樣本量以進一步驗證臨床效果。

綜上所述，雙向Ilizarov骨搬運技術(shù)聯(lián)合皮瓣成形術(shù)治療Gustilo ⅢB、C型開放性脛骨骨折、大段骨缺損合并軟組織損傷安全有效，可縮短骨重建時間。