李想，羅凌云，曾本強(qiáng)，秦誼，常瑞，胡兵，宋小強(qiáng)，陳安剛，胡驊，廖真宇

四川省人民醫(yī)院溫江醫(yī)院，成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，a. 骨科；b. 放射科，四川 成都 611130

引言

胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）臨床常見，常引起腰背疼痛、下肢活動不便、脊柱后凸畸形等，降低患者工作生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）術(shù)治療OVCFs有創(chuàng)傷小，安全性高，能迅速緩解疼痛癥狀及改善脊柱畸形的優(yōu)點(diǎn)[2]。穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥注入是手術(shù)關(guān)鍵步驟，若出現(xiàn)失誤及骨水泥滲漏可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此清晰、準(zhǔn)確的影像監(jiān)視是安全、迅速完成手術(shù)的基礎(chǔ)。當(dāng)前報道的如數(shù)字減影血管造 影（Digital Subtraction Angiography，DSA）[3]、DSAInnova 3D技術(shù)[4]、DSA類C臂椎體束CT成像技術(shù)[5]、三維透視C型臂[6]等影像設(shè)備/技術(shù)可為PKP術(shù)提供清晰度、準(zhǔn)確度更佳的術(shù)中影像效果，提高手術(shù)安全性及療效。新型C型臂X線機(jī)能記錄術(shù)中透視時C型臂升降高度、旋轉(zhuǎn)角度；其球管與探測器體積減小，間距增大，方便術(shù)中操作。但如所在基層醫(yī)院當(dāng)前仍運(yùn)用普通C型臂X線機(jī)，在椎體成形術(shù)中需頻繁調(diào)整設(shè)備以適應(yīng)透視需求，增加手術(shù)時間及醫(yī)、護(hù)、患輻射暴露風(fēng)險，也不符合手術(shù)精細(xì)操作要求[7-8]。此外手術(shù)室配備的普通手術(shù)床存在與C型臂X線機(jī)配合度差、干擾透視成像效果的不足，影響手術(shù)操作。鑒于此，本研究將簡易脊柱手術(shù)床配合C型臂X線機(jī)粘貼標(biāo)尺輔助術(shù)中透視運(yùn)用于PKP術(shù)中，效果滿意。

1 自制簡易脊柱手術(shù)床及C型臂X線機(jī)粘貼標(biāo)尺

1.1 自制簡易手術(shù)床設(shè)計思路

因該手術(shù)床為行PKP術(shù)用（也適用其他胸腰椎脊柱手術(shù)），術(shù)中需與C型臂X線機(jī)配合，故需：允許設(shè)備在床下快速移動；滿足多角度透視需求并盡量減少對術(shù)者操作的干擾；因胸腰段手術(shù)患者多為俯臥位，故需有專門位置容納患者面部，不影響患者呼吸及術(shù)中麻醉；不影響術(shù)中透視成像效果；高度可調(diào)；可自由移動以便臨時接應(yīng)患者；盡量提高舒適性；承重需牢固可靠；設(shè)計、材質(zhì)、制作盡量簡單、低成本。

1.2 自制簡易脊柱手術(shù)床

該手術(shù)床為本科室曾本強(qiáng)醫(yī)生設(shè)計、監(jiān)制并率先使用。為四腿支撐承重結(jié)構(gòu)。尺寸190 cm×60 cm×70～90 cm（長×寬×高，高度可調(diào)）；床面整體呈矩形，依據(jù)患者俯臥體位分頭足側(cè)，頭側(cè)有12 cm×20 cm橢圓形孔，患者俯臥位時面部置入孔中；床面對應(yīng)患者俯臥位時胸腰部由兩側(cè)向中收窄形成50 cm×36 cm（長×寬）狹長腰部。床面為1 cm厚非金屬床板上覆4 cm厚海綿墊，整體厚度5 cm。四支撐腿為兩段式中空不銹鋼嵌套構(gòu)造，頭足同側(cè)支撐腿通過兩根橫柱連接增強(qiáng)手術(shù)床整體穩(wěn)定性，兩橫柱間置液壓千斤頂以調(diào)節(jié)支撐腿高度，最高可調(diào)節(jié)20 cm；支撐腿四足安裝萬向滑輪，可鎖止，承重不小于400 kg（圖1）。

圖1 自制簡易手術(shù)床

1.3 C型臂X線機(jī)粘貼標(biāo)尺思路

PKP術(shù)穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥注入步驟需多次拍攝傷椎正、側(cè)位片以明確穿刺針、球囊及骨水泥在椎體內(nèi)情況。通過在設(shè)備升降軸粘貼標(biāo)尺將C型臂上升距離數(shù)據(jù)化；通過在設(shè)備左右向旋轉(zhuǎn)軸與主軸連接處粘貼標(biāo)尺將攝片時C型臂沿患者矢狀位旋轉(zhuǎn)角度轉(zhuǎn)化為偏移距離并數(shù)據(jù)化。記錄拍攝正、側(cè)位片時C型臂上升及偏轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，當(dāng)在正、側(cè)位攝片狀態(tài)間來回調(diào)整時可依據(jù)記錄數(shù)據(jù)將C型臂精確調(diào)整回最佳高度及偏轉(zhuǎn)角度，無需像未粘貼標(biāo)尺時需根據(jù)透視成像結(jié)果多次微調(diào)，簡化設(shè)備調(diào)整動作。

1.4 C型臂X線機(jī)粘貼標(biāo)尺

C型臂X線機(jī)（EverView 7500 C型臂X射線成像系統(tǒng)，北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司）粘貼標(biāo)尺：在升降軸上粘貼標(biāo)尺，以升降軸頂點(diǎn)設(shè)為參考0點(diǎn)，標(biāo)尺從上往下計數(shù)；在C型臂X線機(jī)左右向（患者軀體的矢狀面）旋轉(zhuǎn)軸與主軸連接處粘貼標(biāo)尺，以主軸向前紅色箭頭為參考0點(diǎn)，分別向左向右順序計數(shù)（圖2）。

圖2 C型臂X線機(jī)粘貼標(biāo)尺

2 應(yīng)用評價

2.1 方法

2.1.1 一般資料

將2017年1月至2019年7月間收治的46例OVCFs患者納入研究，均行經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺PKP術(shù)治療。其中2017年1月至2018年3月間收治的26例患者在普通手術(shù)床上手術(shù)，術(shù)中運(yùn)用C型臂X線機(jī)透視，未粘貼標(biāo)尺，為對照組。2018年3月至2019年7月間收治的20例患者在自制簡易脊柱手術(shù)床上手術(shù)，C型臂X線機(jī)粘貼標(biāo)尺輔助透視，為觀察組。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同組醫(yī)生行手術(shù)治療。

（1）觀察組：于自制簡易手術(shù)床行手術(shù)治療?；颊呷「┡P位面部置于頭側(cè)孔中。在帶有標(biāo)尺的C型臂X線機(jī)透視下定位傷椎，標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后逐層浸潤麻醉至骨膜。帶芯穿刺針與患者軀體矢狀面成15°夾角經(jīng)穿刺點(diǎn)單側(cè)穿刺，穿刺滿意后絲錐攻絲，置入球囊，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下緩慢、勻速注入造影劑擴(kuò)張球囊，當(dāng)球囊擴(kuò)張達(dá)理想位置后停止擴(kuò)張。期間C型臂X線機(jī)在正位攝片（患者軀體的頭足矢狀面）與側(cè)位攝片（患者軀體的左右冠狀面）狀態(tài)之間來回調(diào)整以觀察穿刺針穿刺置入及球囊擴(kuò)張情況，當(dāng)攝正位片時記錄標(biāo)尺升高及C型臂偏轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，側(cè)位片時記錄標(biāo)尺升高數(shù)據(jù)，當(dāng)在正、側(cè)位攝片狀態(tài)之間調(diào)整時，依據(jù)記錄數(shù)據(jù)將C型臂精確恢復(fù)到最佳高度及偏轉(zhuǎn)角度。抽出造影劑，退出球囊，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下將拔絲期骨水泥連續(xù)分次低壓注入椎體，正側(cè)位攝片時C型臂X線機(jī)的調(diào)整動作同上。待骨水泥凝固后拔出工作套管，無菌敷料覆蓋切口，患者生命體征平穩(wěn)即手術(shù)結(jié)束。

（2）對照組：手術(shù)操作步驟、骨水泥品牌及PKP術(shù)器械品牌均與觀察組一致。術(shù)中所用手術(shù)床為普通手術(shù)床。C型臂X線機(jī)在攝正側(cè)位片時依據(jù)實際透視效果逐步調(diào)整。

術(shù)后不用抗生素?？诜构琴|(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松，年齡>70歲患者靜注唑來膦酸5 mg。術(shù)后1 d患者佩戴腰部護(hù)具下床行走，術(shù)后3 d恢復(fù)基本日?；顒?。自制簡易脊柱手術(shù)床與C型臂X線機(jī)配合使用示意圖，見圖3。

圖3 自制簡易脊柱手術(shù)床與C型臂X線機(jī)配合使用示意圖

2.1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間：穿刺針經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)穿刺開始計時至骨水泥推注完畢止；術(shù)中C型臂X線機(jī)透視次數(shù)；一次成功穿刺率：一次穿刺后穿刺針在正側(cè)位透視即位于椎體內(nèi)正確位置，無穿透椎弓根內(nèi)壁、椎體前壁等；骨水泥滲漏情況包括上下終板滲漏、椎體前滲漏、椎管內(nèi)滲漏等；手術(shù)前后患者腰背痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS），在紙面劃一條10 cm橫線，一端為0表示無痛，一端為10表示劇痛，讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號表示疼痛程度，0分為無痛；3分以下為輕微疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，影響食欲及睡眠，難忍受。

2.1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 應(yīng)用結(jié)果

對照組手術(shù)時間長于觀察組，術(shù)中透視次數(shù)多于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組一次成功穿刺率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組發(fā)生骨水泥滲漏5例，其椎間盤滲漏3例，椎體周圍滲漏2例，無椎管滲漏，均未引起癥狀未處理；觀察組發(fā)生椎間盤滲漏2例，均未引起癥狀未處理，對照組骨水泥滲漏發(fā)生率高觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組腰背痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，對照組VAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組觀察指標(biāo)如表2所示。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

椎體成形術(shù)中運(yùn)用普通C型臂X線機(jī)時的輻射暴露風(fēng)險值得重視[7,9-11]。Perisinakis等[12]報道椎體成形術(shù)中平均透視時間為10.1 min，年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)化患者平均有效劑量、性腺劑量、皮膚入口劑量均遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)放射檢查的輻射劑量。Fitousi等[13]報道經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）術(shù)中輻射暴露引發(fā)腫瘤風(fēng)險為1/580，遺傳缺陷風(fēng)險為1/20000，而PKP中為41/100000及1/100000。醫(yī)護(hù)人員在椎體成形術(shù)中遭受輻射暴露主要與總透視時間[14]（定位、穿刺及骨水泥注入時的監(jiān)視時間）及透視位置[15]（側(cè)位透視產(chǎn)生的直接輻射與散射輻射遠(yuǎn)高于正位透視）有關(guān)。本文作者所在單位的骨科手術(shù)室做了必要的鉛墻屏蔽，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員也做了必要的鉛衣及眼睛覆蓋，減少透視位置造成的輻射暴露，也與前人證實的減少術(shù)中透視次數(shù)是減少輻射暴露風(fēng)險最直接方法[15-16]一致。但因手術(shù)床與C型臂X線機(jī)配合不甚理想且設(shè)備本身操作便利性不足導(dǎo)致很難降低術(shù)中透視次數(shù)，本研究通過自制簡易脊柱手術(shù)床配合在現(xiàn)有C型臂X線機(jī)上粘貼標(biāo)尺顯著減少術(shù)中透視次數(shù)，降低輻射暴露風(fēng)險。

過往行PKP術(shù)在普通手術(shù)床上進(jìn)行，主要情況如下：① 手術(shù)床中央柱式承重結(jié)構(gòu)占據(jù)床下較大空間影響C型臂X線機(jī)移動；② 患者俯臥位后胸腰部正對柱式承重柱，透視時C型臂傾斜、旋轉(zhuǎn)角度常受限需反復(fù)調(diào)整設(shè)備，增加手術(shù)時間及透視次數(shù)；③ 床邊卡扣、鎖孔等金屬附屬結(jié)構(gòu)形成疊影干擾透視成像效果，常需增加透視次數(shù)。后改用長條木桌為手術(shù)床，為四腳承重結(jié)構(gòu)，C型臂X線機(jī)在床下移動方便并解決成像干擾問題，但該手術(shù)床床面寬度大，C型臂X線機(jī)球管及探測器易與木桌觸碰增加污染風(fēng)險；床表面堅硬患者俯臥位時體感不佳。而自制簡易脊柱手術(shù)床經(jīng)實際運(yùn)用有以下優(yōu)勢：① 四腿支撐且高度可調(diào)，釋放手術(shù)床下空間，極大便利C型臂X線機(jī)移動，減少微調(diào)，減少手術(shù)時間及透視次數(shù)；② 術(shù)中穿刺、球囊擴(kuò)張、骨水泥注入時透視與術(shù)者操作往往同時進(jìn)行，為避免觸碰設(shè)備破壞無菌狀態(tài)術(shù)者會避開設(shè)備，此時設(shè)備對術(shù)者操作產(chǎn)生一定干擾；自制脊柱手術(shù)床將患者俯臥時胸、腰及部分骨盆覆蓋對應(yīng)位置縮窄形成細(xì)長腰部，設(shè)備偏離一定距離仍能滿足透視需求，釋放操作空間減少設(shè)備對術(shù)者操作的干擾；③ 細(xì)長腰部使得更換透視方向時可最小程度移動升設(shè)備，減少微調(diào)，減少手術(shù)時間及透視次數(shù)；④ 胸腰段脊柱手術(shù)患者多取俯臥位，此時需妥善放置患者面部。自制脊柱手術(shù)床頭側(cè)孔放置患者面部不影響呼吸，不影響術(shù)中麻醉且可防止患者在清醒狀態(tài)下頭部傾斜引起胸腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)影響透視及手術(shù)操作；⑤ 床面為非金屬材質(zhì)且整體厚度為5 cm，床邊也無附屬結(jié)構(gòu)，不影響透視成像結(jié)果；⑥ 設(shè)計初始即考慮為可移動式，以便術(shù)前臨時接運(yùn)活動不便患者，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)術(shù)畢患者，減少搬運(yùn)環(huán)節(jié)提高患者舒適度及安全性；⑦ 該手術(shù)床無專利侵權(quán)風(fēng)險，無復(fù)雜設(shè)計，材質(zhì)日?？傻茫瑹o特殊、復(fù)雜制造工藝，盡量降低制造成本。

PKP術(shù)中穿刺、球囊擴(kuò)張與骨水泥注入時需多次拍攝傷椎正側(cè)位片以確保操作安全性，其構(gòu)成術(shù)中輻射暴露的主要部分。側(cè)位攝片時最佳高度可參考手術(shù)床平面，較易確定；正位攝片時因胸腰段脊柱的生理曲度及傷椎后凸畸形，患者俯臥位時傷椎與手術(shù)床平面有一定夾角，若患者胸腹部墊空成角還會擴(kuò)大，此時需拍攝傷椎而不完全是胸腰段正位片，C型臂X線機(jī)球管也相應(yīng)需一定角度偏轉(zhuǎn)。忽略此傾斜角度或調(diào)整不準(zhǔn)確可造成細(xì)微操作誤差，增加骨水泥滲漏風(fēng)險。無標(biāo)尺參照時往往不能準(zhǔn)確調(diào)整到位，需根據(jù)透視成像結(jié)果多次微調(diào)，增加透視次數(shù)。通過在升降軸及左右向旋轉(zhuǎn)軸與主軸連接處粘貼標(biāo)尺，將C型臂上升高度及偏轉(zhuǎn)角度可視化、數(shù)據(jù)化，設(shè)備在正側(cè)位攝片狀態(tài)間來回調(diào)整時依據(jù)數(shù)據(jù)即可迅速、精確調(diào)整至最佳高度及偏轉(zhuǎn)角度，簡化調(diào)整動作，減少術(shù)中透視次數(shù)。此外，減少設(shè)備調(diào)整時間可減少對骨水泥推注的影響，避免骨水泥硬化造成在椎體內(nèi)分布不均勻，影響療效。

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥滲漏發(fā)生率均少于對照組，表明自制簡易脊柱手術(shù)床配合C型臂X線機(jī)粘貼標(biāo)尺能提高設(shè)備操作的便利性，減少手術(shù)時間及術(shù)中輻射暴露風(fēng)險并在一定程度上提高療效，二者配合運(yùn)用效果滿意。但本文患者分組按照入院時間進(jìn)行，未排除其他可變因素對觀察指標(biāo)的影響，后續(xù)將整理同一時間段患者資料對比分析。