陳炎堂 張鵬 駱兆健

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury， TBI）患者因創(chuàng)傷、手術(shù)等多因素的影響，可能會(huì)引起或遺留不同程度的神經(jīng)功能缺失，從而導(dǎo)致多方面的功能障礙，如感覺障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并為家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為了改善患者的神經(jīng)功能，提高患者運(yùn)動(dòng)及自理能力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，目前臨床上提出了神經(jīng)重癥康復(fù)理念[1]，建議在保證醫(yī)療安全的前提下，盡早選用適宜的康復(fù)技術(shù)為重癥神經(jīng)患者進(jìn)行康復(fù)治療。有研究認(rèn)為，早期系統(tǒng)的康復(fù)治療可縮短患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，提升患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。本科室由康復(fù)醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護(hù)士等組成的康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，開展創(chuàng)傷性顱腦損傷的早期康復(fù)治療，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的TBI患者42例為對(duì)照組，選取2019年7-12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的TBI患者49例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷，有明確頭部外傷病史，符合重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）滿足神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)中康復(fù)介入時(shí)機(jī)要求，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定[1]；（3）家屬同意接受早期康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前長(zhǎng)期不能進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)；（2）合并嚴(yán)重骨折、脊髓損傷；（3）明確診斷為惡性腫瘤晚期或者正在接受放放療、化療；（4）既往有神經(jīng)?？撇∈?；（5）拒絕或不能配合康復(fù)治療。對(duì)照組男26例，女16例；年齡26～76歲，平均（43.68±16.72）歲；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分7～11分，平均（9.18±1.21）分。研究組男32例，女17例；年齡28～72歲，平均（45.91±18.35）歲；GCS評(píng)分8～10分，平均（8.91±1.23）分。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組按ICU重癥TBI患者治療常規(guī)、行對(duì)癥支持治療，如手術(shù)、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、生命體征及血糖監(jiān)測(cè)、抗感染治療、并發(fā)癥處理等。予翻身拍背、皮膚護(hù)理、氣道護(hù)理等護(hù)理常規(guī)。

研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)（由康復(fù)科醫(yī)師、ICU醫(yī)護(hù)組成）給予早期康復(fù)治療。對(duì)患者肌張力、運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)估。填寫患者康復(fù)治療初期評(píng)估記錄表，記錄患者的目前情況、設(shè)立康復(fù)目標(biāo)（包括近期目標(biāo)及遠(yuǎn)期目標(biāo)）及制訂訓(xùn)練計(jì)劃，持續(xù)評(píng)估并分別記錄在患者的“中期評(píng)估記錄表”及“末期評(píng)定記錄表”，實(shí)施個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。具體的康復(fù)治療包括，良肢位擺放：落實(shí)管道護(hù)理，按需翻身拍背，應(yīng)用充氣氣壓治療儀及壓力抗栓泵防止下肢深靜脈血栓的形成等。運(yùn)動(dòng)療法：實(shí)施偏癱肢體綜合訓(xùn)練，主要以肌肉牽伸、關(guān)節(jié)被動(dòng)為主要治療方法為主，輔以皮膚、本體感覺刺激技術(shù)等。其他：功能性電刺激、下肢MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)模式輔助訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)CPM機(jī)訓(xùn)練。1次/d，30 min/次，每周5 d，共治療7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表包括對(duì)上肢和下肢的評(píng)估，分別評(píng)價(jià)肩、肘、手和髖、膝、踝的運(yùn)動(dòng)功能及上、下肢的腱反射和協(xié)調(diào)能力，總分100分。Ⅰ級(jí)：＜50分，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ級(jí)：50～84分，明顯運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅲ級(jí)：85～95分，中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級(jí)：96～99分，輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

采用APACHEⅡ量表評(píng)估病情及預(yù)后，包括急性生理評(píng)分（acute physiology score， APS）、年齡和慢性健康狀況評(píng)分（chronic health score， CHS）3項(xiàng)內(nèi)容。分值范圍0～71分，評(píng)分≥15分為重癥，分值越高病情越重、預(yù)后越差。

不良事件發(fā)生率：比較兩組出現(xiàn)心律失常、血流動(dòng)力學(xué)改變、非計(jì)劃性拔管、墜床的發(fā)生率。

比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Fugl-Meyer評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分比較

治療前，兩組Fugl-Meyer評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Fugl-Meyer評(píng)分較治療前增高，APACHEⅡ評(píng)分較治療前降低，研究組Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組Fugl-Meyer評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分比較 [分，（±s）]

表1 兩組Fugl-Meyer評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

APACHEⅡ評(píng)分組別 Fugl-Meyer評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=42） 14.89±3.99 18.99±4.21*21.63±5.62 11.24±2.19*研究組（n=49） 14.24±3.68 21.97±5.01*20.99±6.63 9.26±2.67*t值 0.997 2.985 1.876 3.016 P值 0.681 0.034 0.128 0.022

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組墜床發(fā)生例數(shù)均為0。兩組心律失常、血流動(dòng)力學(xué)改變、非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

研究組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較 [d，（±s）]

表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較 [d，（±s）]

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 I C U住院時(shí)間對(duì)照組（n=4 2） 1 0.8 9±4.8 2 1 5.2 7±6.2 2研究組（n=4 9） 8.4 6±3.0 1 1 1.7 9±4.7 6 t值 3.6 0 2 5.9 2 7 P值 0.0 0 1 0.0 0 0

3 討論

傳統(tǒng)意義的康復(fù)多是在疾病后期應(yīng)用康復(fù)評(píng)定針對(duì)機(jī)體功能障礙采取康復(fù)治療措施，使患者身體功能得到最大程度的恢復(fù)[3]。但隨著重癥醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前提出早期康復(fù)的理念。盡管普遍認(rèn)為早期康復(fù)是有利用患者康復(fù)的，但是最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)尚不確定[4]。有指南建議早期、甚至超早期對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行康復(fù)治療[1]。在患者入住ICU或NICU 24～48 h經(jīng)評(píng)估后符合條件后即可實(shí)行。但在實(shí)施過程中，不同的研究有不一樣的結(jié)論。有研究針對(duì)外科術(shù)后的ICU患者進(jìn)行康復(fù)治療，與研究設(shè)計(jì)中預(yù)期的患者收入SICU的第3天即進(jìn)行康復(fù)治療不同，患者實(shí)際上進(jìn)行康復(fù)的時(shí)間大概在入室的第5天，康復(fù)時(shí)間延遲可能有患者的狀態(tài)（如傷口疼痛、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等）、患者意愿、環(huán)境因素等相關(guān)，一定程度上影響了早期康復(fù)的開展[5]。有的研究中，康復(fù)治療的介入時(shí)間為入住ICU 48 h后、且患者的情況經(jīng)評(píng)估后可接受康復(fù)治療[6]。另一研究為患者生命體征穩(wěn)定后2 d內(nèi)[病程為（3.90±1.22） d][7]。本研究中，康復(fù)治療的時(shí)長(zhǎng)/強(qiáng)度也是一個(gè)關(guān)注的問題，指南中并無明確的指引。Fan等[4]比較了兩個(gè)康復(fù)計(jì)劃對(duì)TBI患者運(yùn)動(dòng)功能、自理能力及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，兩種方案均能提升患者的運(yùn)動(dòng)功能，接受康復(fù)治療的3、6個(gè)月后，患者的Fugl-Meyer得分有提高，且康復(fù)強(qiáng)度更大的一組患者（傷后7 d后開始干預(yù)，康復(fù)治療為7 d/周、4次/d及1 h/次）的FMA提高得更加明顯；6個(gè)月后，患者的自理能力更強(qiáng)、預(yù)后評(píng)分更好。因此，在為TBI患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，運(yùn)用跨學(xué)科康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行規(guī)范康復(fù)評(píng)定及治療，為患者制訂各型號(hào)的康復(fù)治療方案，確定康復(fù)介入的時(shí)間、方式、強(qiáng)度等，可能帶來更好的臨床效果。

ICU早期康復(fù)的意義主要在于預(yù)防或減輕患者并發(fā)癥、改善身體功能、縮短ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，改善預(yù)后等。早期開展系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)顱腦損傷患者大腦損傷神經(jīng)細(xì)胞的軸突發(fā)芽形成新的突觸。通過肢體及相關(guān)肢體的被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練，可讓這些突觸重新建立腦神經(jīng)功能正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而讓中樞神經(jīng)功能重新組合，從而改善受損神經(jīng)功能、肢體功能。研究顯示，早期康復(fù)活動(dòng)能提高患者的運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)活動(dòng)，改善顱腦損傷術(shù)后患者顱腦損傷程度[8]。本研究中，研究組Fugl-Meyer評(píng)分較對(duì)照組高，APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)組低，均說明早期康復(fù)治療能改善患者神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)進(jìn)程。早期康復(fù)治療還降低相關(guān)并發(fā)癥，如DVT、譫妄、壓瘡、便秘、VAP等的發(fā)生率[9-10]。亦有研究顯示高頻重復(fù)經(jīng)顱刺激能有效幫助重癥顱腦損傷后意識(shí)障礙的患者從持續(xù)植物狀態(tài)（VS）/無反應(yīng)覺醒綜合征（UWS）進(jìn)入微弱意識(shí)狀態(tài)（MCS）[11]。此外，早期康復(fù)治療還能減少患者機(jī)械通氣的時(shí)間、住ICU時(shí)間[12]。本研究中，研究組行機(jī)械通氣的時(shí)間為（8.46±3.01）d，ICU住院時(shí)間為（11.79±4.76）d，較對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間短，也從側(cè)面反映了早期康復(fù)治療能促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。但Higgins等[13]對(duì)ICU的創(chuàng)傷患者的早期活動(dòng)情況進(jìn)行Meta分析，結(jié)果認(rèn)為早期活動(dòng)能縮短創(chuàng)傷ICU患者行機(jī)械通氣的時(shí)間，但對(duì)患者的死亡率、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間沒有影響。因此，有必要通過進(jìn)一步的研究以驗(yàn)證早期活動(dòng)對(duì)患者死亡率、住院時(shí)間等的影響作用。此外，有研究指出延緩了全面康復(fù)，特別是兒童或者青少年的TBI中，可能會(huì)嚴(yán)重影響了神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[12]。

危重癥患者的早期的康復(fù)干預(yù)是安全可行的：Seo等[5]研究了157例SICU的患者在康復(fù)過程中的潛在安全事件，在780次康復(fù)訓(xùn)練過程中，出現(xiàn)了23次的潛在安全事件（3.0%），其中頻次最高的為呼吸困難（7例），其次為患者拒絕（4例）及心動(dòng)過速（3例），說明了外科危重癥患者的康復(fù)是安全可行的。陳愛清等[9]對(duì)104例ICU腦出血手術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)，出現(xiàn)1例腦出血再發(fā)，1例脫管；腦出血、脫管等不良事件與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中對(duì)照組及研究組的心律失常、血流動(dòng)力學(xué)改變、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也說明了早期康復(fù)在重癥神經(jīng)患者中是安全可行的。

對(duì)于TBI患者的康復(fù)治療，有不同治療方案，應(yīng)該根據(jù)患者情況、醫(yī)院資源等多方面進(jìn)行綜合考慮。在本研究中，由康復(fù)科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)組成的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，制訂了患者的康復(fù)治療計(jì)劃，并由康復(fù)醫(yī)師全程執(zhí)行，輔以康復(fù)治療設(shè)備，取得了良好的臨床效果。