李雪軍，張霞，丁櫻，代彥林，徐閃閃，秦亞丹，邸佳琪，杜夢珂，胡明格

(1.河南中醫(yī)藥大學 研究生處，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 兒科，鄭州 450000

紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)是兒童時期較常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，以血尿、蛋白尿等腎臟損傷為主要特征。研究報道顯示，有1%～7%的患兒出現(xiàn)腎功能不全甚至發(fā)展為終末期腎衰竭[1]。該病的病因及發(fā)病機制不明，大部分學者認為是各種致病因素作用于不同遺傳背景的個體，引起免疫系統(tǒng)功能紊亂，從而導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。腎活檢是診斷及確定其病理分級、判斷預(yù)后的重要手段，幾乎所有HSPN患兒腎臟病理顯示有不同程度的腎損傷，且大部分患兒伴有C3沉積，同時臨床免疫結(jié)果顯示，患者有補體水平的下降及T細胞亞群的紊亂，反映出機體的免疫功能被抑制。本研究分析249例HSPN患兒腎臟病理與免疫指標，以分析其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用回顧性分析方法收集2015年1月至2017年12月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科腎臟病區(qū)行腎活檢的HSPN患兒，共378例，納入249例，其中男性145例、女性104例，年齡為(10.08±2.65)歲，腎臟病理具有C3沉積的HSPN患兒114例(45.8%)。收集納入患兒免疫六項(體液免疫)、T細胞亞群(細胞免疫)、24 h尿總蛋白結(jié)果，各組患兒年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納排標準參考2016年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟學組制訂的HSPN診斷標準[2]：(1)過敏性紫癜發(fā)病過程中或紫癜消退6個月內(nèi)出現(xiàn)血尿或/和蛋白尿；(2)腎活檢確診為HSPN；(3)排除SLE、血小板減少性紫癜及IgA腎病等其他自身免疫性疾病。

1.3 病理分級按ISKDC標準，分為Ⅰ級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生(分為局灶節(jié)段和彌漫性)；Ⅲ級：系膜增生，伴有小于50%腎小球新月體形成和/或節(jié)段硬化、粘連、血栓、壞死等(系膜增生分為局灶節(jié)段和彌漫性)；Ⅳ級：50%～75%腎小球伴有Ⅲ級病變(分為局灶節(jié)段和彌漫性)；Ⅴ級：>75%腎小球伴有Ⅲ級病變(分為局灶節(jié)段和彌漫性)；Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。

1.4 檢測方法于晨起空腹狀態(tài)下抽取HSPN患兒靜脈血5 mL，離心分離并采集血清，置-20 ℃冰箱保存。采用微量免疫比濁法測定血清IgA、IgM、IgG、C3、C4 水平；CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平采用FCM測定。所有患兒留取早晨7：00 至次日早晨7：00共24 h尿液，采用自動生化分析儀測定24 h尿蛋白水平。所有檢測結(jié)果均來自河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科實驗室。

1.5 病理資料所有患兒符合腎臟活檢要求，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺獲取患兒腎組織樣本，經(jīng)蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin, HE)、PAS、PASM和 Masson染色后于光學顯微鏡下觀察；采用免疫熒光法對新鮮冰凍腎組織切片中的IgA、IgM、IgG、C3和纖維蛋白(fibrin，F(xiàn)ib)沉積進行評價。

1.6 觀察指標主要觀察指標有腎組織C3沉積程度，血清補體C3水平。次要觀察指標有腎組織IgA、IgM、IgG 和 Fib的沉積類型；血清IgA、IgM、IgG、C4 及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞水平；24 h尿總蛋白。

2 結(jié)果

2.1 C3沉積程度與腎臟病理的相關(guān)性

2.1.1 C3沉積與腎臟病理分級的關(guān)系 共納入病例249例，其中伴有C3沉積114例(45.7%)，根據(jù)C3沉積的強弱將其分為A組135例(-～±，54.2%)、B組83例(+，33.3%)、C組31例(++，12.4%)。在納入的所有病例中，Ⅰ級1例(0.4%)，Ⅱa級41例(16.5%)，Ⅱb級18例(7.2%)，Ⅲa級100例(40.2%)，Ⅲb級79例(31.70%)，Ⅳ級9例(3.6%)，Ⅴ級1例(0.4%)。C3沉積程度與腎臟病理分級呈正相關(guān)(r=0.127，P=0.045)。(表1)

表1 C3沉積程度與腎臟病理分級的關(guān)系

2.1.2 C3沉積程度與其他免疫因子沉積的相關(guān)性 249例 HSPN 患兒大多伴有 IgA 沉積，且主要沉積于腎小球系膜區(qū)，根據(jù)免疫復(fù)合物沉積成分的不同，分為8型：IgA 型、Fib型、IgM 型、IgA+Fib 型、IgA+Fib+IgM 型、IgA+Fib+IgG 型、IgA+Fib+IgG+IgM 型、IgA+IgM型，其中單純 IgA 型 6例(2.4%)、單純Fib型1例(0.4%)、單純IgM 型1例(0.4%)、IgA+Fib 型183例(73.5%)、IgA+Fib+IgM 型50例(20.1%)、IgA+Fib+IgG 型2例(0.8%)、IgA+Fib+IgG+IgM 型2例(0.8%)、IgA+IgM型4例(1.6%)。C3沉積程度與免疫復(fù)合物沉積類型呈負相關(guān)(r=-0.129，P=0.042)。(表2)

表2 C3沉積程度與免疫復(fù)合物沉積類型的關(guān)系

2.2 C3沉積程度與24 h尿蛋白定量的關(guān)系分析各C3沉積程度組的24 h尿蛋白水平，結(jié)果顯示A組與B組、C組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組的24 h尿蛋白水平較B組高(P<0.05)；C3沉積程度與24 h尿蛋白水平無相關(guān)性(r=0.009，P=0.89)。(表3)

表3 C3沉積程度與24 h尿蛋白水平的關(guān)系

2.3 腎臟病理分級與24 h尿蛋白水平的關(guān)系分析各組24 h尿蛋白水平，結(jié)果顯示各病理分級組24 h尿蛋白水平差異顯著(P<0.05)；腎臟病理分級與24 h尿蛋白水平呈正相關(guān)(r=0.284，P<0.05)。(表4)

2.4 血清免疫指標水平及細胞免疫指標水平與C3沉積程度的關(guān)系

2.4.1 體液免疫指標水平與C3沉積程度的關(guān)系 分析各C3沉積程度組的體液免疫指標水平，結(jié)果顯示，各組間IgA、IgM、C4、IgG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；血清C3水平與C3沉積程度呈負相關(guān)(r=-0.210，P=0.001)。(表5)

表4 不同病理分級與24 h尿蛋白水平的比較

2.4.2 細胞免疫指標水平與C3沉積程度的關(guān)系 分析各C3沉積程度組血清中細胞免疫指標水平，結(jié)果顯示，各組間CD3+、CD4+、CD8+T細胞比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CD4+/CD8+T比較，差異顯著(P<0.05)。(表6)

2.4.3 CD4+/CD8+頻數(shù)分布特點 在249例患兒中，CD4+/CD8+下降168例(67.47%)，正常78例(31.32%)，升高3例(1.20%)，A、B、C組CD4+/CD8+下降頻數(shù)分別為98例(39.35%)、51例(20.48%)和19例(7.6%)，提示大部分HSPN患兒伴有免疫功能的紊亂。

表5 體液免疫指標水平與C3沉積程度的比較

表6 血清細胞免疫指標水平與C3沉積程度的比較

3 討論

HSPN是兒童時期較常見的繼發(fā)性腎小球疾病，在亞洲地區(qū)，30%～40%的過敏性紫癜患兒可發(fā)展為HSPN[3]，腎活檢是診斷HSPN及判斷預(yù)后的重要手段。HSPN的病因及發(fā)病機制尚不完全明確，細胞炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細胞損傷、免疫功能失調(diào)、補體系統(tǒng)激活在HSPN的發(fā)展過程中占重要地位[4-6]，四者聯(lián)系密切，共同參與HSPN的發(fā)生、發(fā)展。

免疫功能失調(diào)在HSPN發(fā)病過程中的作用尤為重要，IgA、IgM、IgG是體液免疫的主要成分，在T細胞的輔助下，由受到刺激后的B細胞產(chǎn)生。Ig在腎小球系膜區(qū)沉積是HSPN腎臟病理的重要特征，既往研究報道，大多數(shù)HSPN患兒腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主，IgA沉積是造成腎臟病理損傷的基礎(chǔ)[7]。然而，腎臟損傷往往是多種免疫復(fù)合物共同作用的結(jié)果，補體C3的沉積是不可忽視的因素[8]。朱曉東等[9]分析了45例HSPN患兒，其中35例伴有補體C3的沉積，且與病理分級呈正相關(guān)(r=0.380，P<0.01)。本研究發(fā)現(xiàn)，C3沉積程度的強弱與腎臟病理分級呈正相關(guān)(r=0.127，P=0.045)，血清中補體C3的水平則與C3沉積程度呈負相關(guān)(r=-0.210，P=0.001)。故推測，免疫復(fù)合物的沉積可能激活了補體系統(tǒng)，介導(dǎo)免疫損傷，從而導(dǎo)致HSPN的發(fā)生。既往研究發(fā)現(xiàn)，補體系統(tǒng)的激活可產(chǎn)生各種炎性因子，促使中性粒細胞和單核細胞產(chǎn)生蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞受損，損傷腎小球基底膜[10-11]，從而參與HSPN的發(fā)生、發(fā)展。除此之外，補體C3的沉積與腎纖維化有關(guān)，可加重腎臟損傷。C3是3條補體激活途徑的共同成分，C3激活可產(chǎn)生多種致炎裂解產(chǎn)物，如C3a、C5a等。研究發(fā)現(xiàn)，C3a和C5a能夠激活A(yù)kt 信號通路[12-13]，促進內(nèi)皮細胞向間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化，增加膠原纖維的合成從而促進腎纖維化形成。

細胞免疫失調(diào)在HSPN的發(fā)病中也起重要作用，T細胞是介導(dǎo)細胞免疫的主要細胞，能夠有效反映細胞的免疫功能，根據(jù)其表面抗原的不同可將其分為CD3+、CD4+、CD8+T細胞。CD3+T細胞能夠傳導(dǎo)TCR識別抗原所產(chǎn)生的活化信號；CD4+T細胞具有輔助功能，為誘導(dǎo)性T細胞;CD8+T細胞則具有清除病毒及抑制其粘附的功能，為細胞毒性抑制性細胞，CD4+/CD8+T是反映免疫功能紊亂的敏感指標[14]。本研究中，67.47%的患兒均伴有CD4+/CD8+T的下降，各組CD4+/CD8+T比較差異顯著(P<0.05)，表明細胞免疫平衡失調(diào)與C3沉積程度有一定的相關(guān)性。孟凡茹等[15]研究發(fā)現(xiàn)，HSPN患兒外周血CD4+T細胞水平亦呈下降趨勢，其水平與HSPN病理分級有相關(guān)性，CD4+T細胞異常可能導(dǎo)致HSPN患兒細胞免疫功能失調(diào)，從而介導(dǎo)HSPN的發(fā)生、發(fā)展。張琦等[16]研究發(fā)現(xiàn)，HSPN患兒急性期外周血CD4+T細胞水平明顯高于正常對照組(P<0.05)，CD4+T細胞指標的異常升高可能是HSPN發(fā)生的重要因素。近期研究發(fā)現(xiàn)，臍帶華氏膠來源間充質(zhì)干細胞可對CD4+T細胞產(chǎn)生明顯免疫抑制作用[17]，是否能通過抑制CD4+T細胞的免疫抑制作用來減少HSPN的發(fā)生、發(fā)展尚有待研究。

24 h尿蛋白水平是判斷HSPN患兒的腎損傷程度的重要指標，既往研究認為，蛋白尿水平越高，腎臟損傷越嚴重，病理分級也越高。在本研究中，C3沉積程度與病理分級呈正相關(guān)(r=0.127，P=0.045)，C3沉積程度與24 h尿蛋白水平無相關(guān)性(r=0.009，P=0.89)，然而腎臟病理分級與尿蛋白水平存在相關(guān)性(r=0.284，P<0.05)。

綜上所述，HSPN患兒腎小球系膜區(qū)C3沉積是其腎臟重要的病理特征之一，其沉積程度可導(dǎo)致血清體液免疫指標及細胞免疫指標的變化，從而介導(dǎo)免疫損傷，參與HSPN的發(fā)生、發(fā)展。