李小悅 康凌塏

[遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院重癥醫(yī)學科、急診科，廣東省珠海市 519100]

多發(fā)傷是指由同一致傷因子導致的兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷可危及生命。多發(fā)傷容易合并多器官功能障礙綜合征，導致患者死亡，全球每年有850萬人死于多發(fā)傷及其并發(fā)癥[1]。以損傷控制外科(damage control surgery，DCS)為理念，強調時間節(jié)點的重要性，將微創(chuàng)技術(minimally invasive technique，MIT)應用于多發(fā)傷患者的救治，將有利于提高搶救成功率、降低致殘率。

1 損傷控制外科和微創(chuàng)技術

多發(fā)傷，尤其是創(chuàng)傷嚴重程度評分超過16分的嚴重多發(fā)傷是急危重癥醫(yī)學領域最緊急、最危重的病癥[2]。多發(fā)傷救治理念體現(xiàn)在診斷的急迫性與準確性、救治的有效性及精確性，不僅要求急診醫(yī)生需要在最短的時間內做出最準確的診斷和決策，還要求其盡可能減少不必要的有創(chuàng)操作或醫(yī)源性損傷，以獲得最好的預后。然而，傳統(tǒng)多發(fā)傷救治技術和醫(yī)療服務體系并不能滿足挽救生命、改善預后的需要。近年來，隨著科學技術發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，多學科診療模式推動了原有創(chuàng)傷急救觀念和技術的變革。

DCS于1993年由美國腹部外科醫(yī)生Rotondo首次提出[3]，其是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略，核心是采用分階段完成手術治療，旨在避免因“致死三聯(lián)征”——低體溫、酸中毒、凝血功能障礙對機體造成損害[4]。DCS的第一階段為早期簡明手術，包括控制出血和感染、腹腔填塞等治療，以及外支架臨時固定；第二階段為轉入重癥醫(yī)學科進行復蘇、復溫、糾正凝血功能紊亂、高級生命支持和器官保護；第三階段為確定性手術，包括取出腹腔填塞物，對腦、腹、胸外傷等其他合并損傷的治療。為了貫徹DCS理念，急危重癥從業(yè)人員應通過全新的診療技術減輕診療過程中對患者造成的二次損害。

MIT是以最小的手術切口、最輕的組織器官損傷、最少的炎癥反應、最少的瘢痕愈合實施臨床救治的醫(yī)學技術[5-6]。MIT的目的是保持內穩(wěn)態(tài)或將影響降至最低，從而實現(xiàn)快速康復。DCS和MIT注重于以微創(chuàng)為核心，以最小的創(chuàng)傷達到最好的治療效果，二者相輔相成，相互聯(lián)系。DCS和MIT貫穿多發(fā)傷患者診斷、監(jiān)測、治療的各個環(huán)節(jié)，DCS為MIT應用于臨床救治提供了科學的理論基礎。

2 MIT在多發(fā)傷患者診斷中的應用

多發(fā)傷有三個死亡高峰，其中第二個死亡高峰出現(xiàn)在傷后6～8小時，這一時間稱為搶救的“黃金6小時”。快速準確評估病情，可為搶救贏得寶貴時間[7]。超聲及內鏡技術在胸腹部閉合性損傷等疑難、復雜病情的評估中具備快速、準確、便捷的特點，既可以減少開放性手術探查引起的二次損害，又可以降低腹腔間隙綜合征、肺不張和術后感染的發(fā)生率，已在臨床中廣泛應用。

2.1 超聲檢查 傳統(tǒng)的檢查手段如X線或CT檢查等是臨床常用的檢查方法，但其存在不便于床旁開展、不能動態(tài)評估等局限。區(qū)別于CT等影像學檢查，超聲檢查在床旁即可完成，且可以重復多次進行，有利于多發(fā)傷患者病情的動態(tài)評估。通過創(chuàng)傷超聲重點評估法評估多發(fā)傷患者胸腹腔是否存在游離液體，可以為院內外胸腹部創(chuàng)傷患者的傷情評估及現(xiàn)場搶救方案提供重要參考依據(jù)，為診療的無縫銜接奠定良好基礎[8]。超聲還可用于經(jīng)皮穿刺建立靜脈通路、神經(jīng)阻滯麻醉、協(xié)助人工通道建立等。隨著超聲技術和圖像分辨率的不斷提高，其應用領域將更加廣泛。

2.2 內鏡檢查 傳統(tǒng)的胸腹部創(chuàng)傷采用開胸或開腹手術探查，二次創(chuàng)傷較大。隨著內鏡技術的發(fā)展，胸腔鏡、腹腔鏡技術日益成熟，在血流動力學相對穩(wěn)定的胸腹部創(chuàng)傷診治中的應用也逐漸增多，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

2.2.1 胸腔鏡 胸部創(chuàng)傷包括血管損傷、肋骨骨折、氣胸、血氣胸及縱隔內臟器損傷[9]。對于出血停止的血胸、血氣胸患者，行簡單胸腔閉式引流即可痊愈，但對于持續(xù)性胸腔出血或實質性臟器損傷患者，如不能及時診斷和治療，病死率極高。視頻輔助胸腔鏡手術能及時診斷并治療活動性血胸、凝固性血胸、肺氣管食管撕裂傷、心臟大血管損傷等，具有創(chuàng)傷小、肺部并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[10]。但對于血流動力學不穩(wěn)定、胸腔內臟器嚴重損傷的患者應立即行開胸探查術。

2.2.2 腹腔鏡 腹部損傷具有發(fā)病隱匿、診斷困難的特點。雖然彩色多普勒超聲、CT檢查已廣泛應用，但腹部創(chuàng)傷仍然很難通過病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查明確診斷，尤其是閉合性腹部損傷常需采用剖腹探查。研究顯示[11]，常規(guī)剖腹探查陰性率為5%～20%，這無形中增加了患者的二次損害。Gazzaniga等[12]于20世紀70年代提出可以將腹腔鏡用于腹部創(chuàng)傷的診療，其中檢查準確率高達100%，在修復各種腹腔臟器損傷，如膈肌、胃、小腸、結腸、膀胱、胰腺、脾臟和肝臟等有其獨特的優(yōu)勢。相較于傳統(tǒng)剖腹探查，腹腔鏡的應用具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高、并發(fā)癥少等特點。對于空腔臟器損傷，可經(jīng)小切口行修補、吻合、切除；對于實質臟器損傷，可于腹腔鏡下行電刀止血或縫合。但對于生命體征不穩(wěn)定、臟器大出血或大血管損傷、無法耐受氣腹者應立即行開腹手術。

3 MIT在多發(fā)傷患者監(jiān)測中的應用

急危重癥患者尤其是多發(fā)傷患者合并休克的比例較高，往往存在應激性高血糖。休克嚴重程度和血糖波動與病情嚴重程度直接相關。早期對休克和應激性高血糖進行精準、及時地處理有助于改善多發(fā)傷患者的預后[13]。傳統(tǒng)侵入性有創(chuàng)監(jiān)測創(chuàng)傷大，如何降低創(chuàng)傷，同時快速、有效地動態(tài)監(jiān)測血流動力學和血糖變化，并采取針對性的措施成為危重癥領域的重要課題，由此產(chǎn)生了各種床旁微創(chuàng)監(jiān)測技術。

3.1 微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 多發(fā)傷患者的血流動力學異常，可能與低血容量、心臟功能異常及血管張力改變等有關[14]。結合個體差異、基礎疾病等因素，其心臟、血管、血液、組織及器官功能狀態(tài)等各不相同。準確識別休克原因，評估多發(fā)傷患者的液體反應性并指導有效安全的液體治療至關重要。微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有助于多發(fā)傷患者的病情評估和指導治療。

3.1.1 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測 相較于肺動脈漂浮導管，脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(pulse indicated continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測是一種新型的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術，僅需帶熱敏探頭的股動脈導管和頸內靜脈或鎖骨下靜脈導管即可完成[15]。PICCO通過對溫度稀釋曲線進行數(shù)學分析，能反映血流動力學變化，提供心輸出量、左室舒張末期容積、血管外肺水等重要參數(shù)，對于多發(fā)傷患者的容量評估具有重要的臨床意義。PICCO需經(jīng)過低溫鹽水校準動脈壓力波形來提供實時心輸出量數(shù)據(jù)，低溫和失血會影響數(shù)值的準確性。

3.1.2 動脈波形心輸出量監(jiān)測 動脈波形心輸出量(arterial pulse wave cardiac output，APCO)通過外周動脈導管連續(xù)分析動脈波形特征，結合患者的基本信息(年齡、性別、身高、體重等)，可獲得心輸出量、每搏量、每搏量變異度等參數(shù)，對于多發(fā)傷患者容量狀態(tài)和容量反應性評估具有重要意義[16]。APCO只需使用動脈導管進行外周動脈穿刺，并且無需人為校準，是更為便捷的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術。

3.1.3 食管多普勒監(jiān)測 食管多普勒監(jiān)測主要通過放置在食管內的超聲探頭檢測降主動脈的直徑及血流速度，實時估算降主動脈內血容量[17-18]。對于鎮(zhèn)靜患者或者只需短期評估液體反應性，可考慮行食管多普勒監(jiān)測。相較于肺動脈漂浮導管、PICCO和APCO，食管多普勒監(jiān)測的直觀性更強，但也具有局限性，如患者活動導致探頭移位而影響信號采集等。除此之外，多發(fā)傷患者損傷部位的不確定性、操作復雜、血流動力學波動大等也限制了食管多普勒監(jiān)測在急診與重癥醫(yī)學領域中的應用。

3.2 微創(chuàng)連續(xù)血糖監(jiān)測 多發(fā)傷患者容易發(fā)生應激性高血糖，同時血糖波動也是導致多發(fā)傷患者病情危重、預后不良的重要因素[19]。血糖監(jiān)測是多發(fā)傷患者重要的監(jiān)測內容之一，單點血糖監(jiān)測并不能滿足臨床監(jiān)測需要。連續(xù)性皮下組織葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)通過置于皮下的葡萄糖傳感器，利用葡萄糖氧化酶法，實現(xiàn)實時血糖監(jiān)測。隨著光譜分析法和多傳感器融合技術的發(fā)展，連續(xù)血糖監(jiān)測將真正實現(xiàn)從微創(chuàng)到無創(chuàng)的飛躍。

4 MIT在多發(fā)傷患者治療中的應用

MIT在多發(fā)傷患者診斷和監(jiān)測中的應用，使其逐漸在多發(fā)傷治療中嶄露頭角。以微創(chuàng)血腫碎吸術、超聲引導下肝脾外傷微創(chuàng)止血術、微創(chuàng)腎動脈介入栓塞術、經(jīng)皮穿刺置管引流術、微創(chuàng)接骨板固定術為代表的MIT以DCS為核心，既關注解除病痛，又強調減輕二次損害，是“以人民健康為中心”的真實寫照。

4.1 微創(chuàng)血腫碎吸術 外傷性顱內血腫指顱內出血在腦組織某個部位聚集所誘發(fā)的嚴重繼發(fā)性病變，患者可出現(xiàn)局限性的占位病變，誘發(fā)相應的臨床癥狀，其中腦疝是最嚴重的并發(fā)癥之一[20]。開顱血腫清除術是治療外傷性顱內血腫的主要方法，核心是降低顱內壓。對于輕度意識障礙、CT提示遲發(fā)性血腫、腦中線移位不超過5 mm的顱腦外傷患者，開顱顱內血腫清除手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥、后遺癥多，住院費用顯著增加，因此可采用微創(chuàng)血腫碎吸術達到快速降低顱內壓的目的。微創(chuàng)血腫碎吸術應用硬通道靶點自鎖固定技術，穿刺針直徑3 mm，比小骨窗(開骨瓣直徑3 cm)開顱手術創(chuàng)傷小。穿刺針至血腫邊緣時可用空針抽吸邊緣不凝血，將針插入血腫中心，使用生物酶溶解血凝塊并多次沖洗。微創(chuàng)血腫碎吸術在床旁即可完成，手術時間短，療效好，適宜臨床急診中應用。

4.2 超聲引導下肝脾外傷微創(chuàng)止血術 肝臟和脾臟是人體血供最豐富的器官，且質地脆弱，是腹部外傷中最容易受損的臟器。肝脾外傷占腹部多發(fā)傷的40%～50%[21-22]，其可造成失血性休克，危及生命。超聲引導下肝脾外傷微創(chuàng)止血術首先在超聲造影下明確實質臟器損傷及損傷處血流狀況，對創(chuàng)傷分級Ⅲ～Ⅳ級(美國創(chuàng)傷外科分級標準)的肝脾損傷患者，出血處注射止血劑(蛇毒血凝酶、d-氰基丙烯酸酯黏合膠等)，然后二次造影評估止血效果。超聲引導下射頻或微波療法用于治療肝脾外傷療效顯著，結合三維超聲造影匹配技術，能更為精準檢測消融不完全的微小出血部位，顯著降低術后出血風險。

4.3 微創(chuàng)腎動脈介入栓塞術 腎動脈破裂出血是臨床急癥，內科止血困難，外科手術又常因無法迅速明確出血動脈而被迫行全腎切除[23]。微創(chuàng)腎動脈介入栓塞術可迅速明確出血動脈并使用特殊栓塞劑止血，最大限度保留腎功能，是目前腎動脈破裂出血的首選治療方法。為了解出血動脈位置和數(shù)目，栓塞前必須行腹主動脈造影，確保所有病變動脈血管被徹底栓塞。對于嚴重腎臟破裂、腎主干損傷患者，仍需先行剖腹探查。

4.4 經(jīng)皮穿刺置管引流術 創(chuàng)傷性胰腺炎是繼發(fā)于胰腺損傷出現(xiàn)的急性非感染性胰腺炎。由于患者胰液大量外流，造成組織自我消化和廣泛腹腔粘連[24]。而且胰腺位置隱蔽，容易誤診或漏診，并發(fā)多器官功能障礙綜合征，病死率極高[25]。常規(guī)清創(chuàng)或胰腺切除重建手術創(chuàng)傷大、難以徹底解決引流問題。經(jīng)皮穿刺置管引流術可于多部位反復實施，對腹腔感染和胰漏有良好的引流作用，是治療創(chuàng)傷性胰腺炎的有效措施。

4.5 微創(chuàng)接骨板固定術 骨盆骨折、四肢骨折、腰椎骨折均是多發(fā)傷患者致殘的常見病因[26]。傳統(tǒng)手術無法滿足骨骼生物特性，手術耗時長、術后恢復慢、并發(fā)癥多。微創(chuàng)接骨板固定術能減少游離神經(jīng)血管及軟組織損傷，通過間接復位可以有效減少鋼板與骨皮質直接摩擦造成的骨膜血供破壞和骨壞死，可獲得較為滿意的復位和穩(wěn)定效果，且出血少、手術時間短、并發(fā)癥少、術后恢復快。

5 總結與展望

現(xiàn)代醫(yī)學強調“以人為本，生命第一”，要求用最快速、最經(jīng)濟、最小創(chuàng)傷的醫(yī)療措施實現(xiàn)最佳的治療效果和遠期預后。MIT充分地體現(xiàn)了DCS理念，是提高多發(fā)傷患者康復效果和生活質量的有效措施。進一步優(yōu)化MIT在診斷、監(jiān)測、治療、康復等方面的優(yōu)勢，努力改善其自身局限性，是未來急診與重癥醫(yī)學發(fā)展的新趨勢。