日本康養(yǎng)公共服務(wù)體系的構(gòu)建策略

楊磊明 潘斌 李秋平

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 湖南 株洲 410000）

引言

日本是世界上老齡人口最嚴重的國家之一，長期以來日本國內(nèi)人口老齡化問題不斷加劇，老年人口總量逐年上升，迫使日本地方政府逐步完善其康養(yǎng)相關(guān)政策。在養(yǎng)老方面，日本中央政府也在不斷探索更適合實際情況的醫(yī)療服務(wù)模式，逐漸建立基礎(chǔ)功能完備、便利的文化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，建立價值數(shù)百萬元的立體化、社區(qū)化的衛(wèi)生專業(yè)服務(wù)體系。

1、日本康養(yǎng)保障體系的形成背景

二戰(zhàn)結(jié)束后，在經(jīng)濟快速增長的背景下，日本于1958年制定了 《國民健康保險制度》，1959年制定了 《國民年金保險制度》。1963年制定《老人福祉法》，國民年金保險制度的確立使國民初步形成了國民都有保險和年金的社會保障體系。老人福祉法的確立實現(xiàn)了對老年人免費健康診斷。隨著這些社會保障體系的確立，使得日本死亡率迅速下降，國民的平均預(yù)期壽命也不斷延長，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，在1970年日本就已進入了人口老齡化社會。65歲以上老年人口在總?cè)丝谥兴急戎匾堰_到7%。1973年日本對國民年金制度進行改革，開始實施了“物價聯(lián)動機制”，確定繳費和給付水平與物價變動關(guān)聯(lián)。1985年國民年金更是實現(xiàn)“一元化”，“一元化”意思是將20歲以上60歲以下的所有國民全部納入國民年金體系。日本在1982年就實施了《老年醫(yī)療保險》法律，廢除了老年人需要自己花錢養(yǎng)老的醫(yī)療制度，將老年人的醫(yī)療保健費用與國家醫(yī)療保險結(jié)合。其次，日本政府部門親自出資建立了大量老年人養(yǎng)護所，為老年人提供更多的長期醫(yī)療住宿，由當?shù)刈o士進行照顧。另外，各個地方政府資助了約10萬個專業(yè)護理人員的培訓(xùn)費用，以照顧生活不便的老年人，這項改革措施減輕了日本在醫(yī)療保健方面的巨大壓力。又在 1989年，重新制定了十年戰(zhàn)略養(yǎng)老思想的宏偉計劃，為了促進老年人的健康養(yǎng)護，以家庭養(yǎng)護為單位的“黃金計劃”開始修訂，建立了以家庭為核心的社區(qū)服務(wù)體系，為居家老人提供全面的照顧服務(wù)。因此，日本在20世紀70年代就已經(jīng)基本形成了公共養(yǎng)老保障體系。此后，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，養(yǎng)老保障體系不斷擴充和完善，成為覆蓋年金、醫(yī)療、就業(yè)、照護等老年人生活各領(lǐng)域的公共保障體系，而公共年金制度在公共養(yǎng)老保障制度體系中發(fā)揮了基礎(chǔ)性支撐作用。日本為何能這么超前就基本建成公共養(yǎng)老保障體系，其原因可歸結(jié)為：日本經(jīng)濟高速增長，財政收入穩(wěn)步增加，具備了公共財政的基礎(chǔ)；同時，由于經(jīng)濟形勢良好，充分就業(yè)得以實現(xiàn)，繳費能力得以保證。

2、日本康養(yǎng)保障體系的服務(wù)形式

日本是亞洲率先進入老齡化社會的國家，早在2014年日本總?cè)丝?.27億時，65歲以上老年齡就已占據(jù)了26%。因此，日本老年人的養(yǎng)護工作和成年人的日常工作一樣同等重視。首先，日本采用了居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老互補的康養(yǎng)保障體系的服務(wù)形式，日本的介護服務(wù)分為三種模式：居家養(yǎng)老介護服務(wù)、機構(gòu)養(yǎng)老介護服務(wù)和地區(qū)親密型介護服務(wù)。目前日本90%需要護理的老人以居家及社區(qū)養(yǎng)老為主，且年齡平均在80歲以下，而養(yǎng)老院生活老人通常在80歲以上。因此，需護理老人的第一階段以居家養(yǎng)老結(jié)合社區(qū)服務(wù)為主，第二階段進入機構(gòu)養(yǎng)老，在日本居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老是一個互補關(guān)系。其次，日本的養(yǎng)老設(shè)施具體分為了三種：介護福利機構(gòu)、介護保健機構(gòu)和介護療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)，自2000年介護保險法案施行后，老人可以享受介護費90%的報銷，個人只需要支付10%的費用，這種政府補貼機制導(dǎo)致了日本養(yǎng)老機構(gòu)多為介護型設(shè)施。最后，日本養(yǎng)老服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)的最大一特征在于“醫(yī)養(yǎng)護融合”的專業(yè)性老年服務(wù)，能夠根據(jù)老人不同身體狀況選擇不同類型的介護醫(yī)療服務(wù)。上門護理服務(wù)：專業(yè)的人做專業(yè)的事。日本于2000年開始實行的介護保險制度，是將養(yǎng)老與護理進行了有機的統(tǒng)一，老人只需要支付10%的保險費用，便可以享受上門護理服務(wù)。還設(shè)置了專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院，這種養(yǎng)老院是以失能老人為服務(wù)群體，并在養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)。一般在養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)置長期護理、康復(fù)訓(xùn)練和簡單急救等醫(yī)療服務(wù)，嚴重疾病的治療則是通過通過與周邊醫(yī)院合作來解決。日本的養(yǎng)老院通過與周邊醫(yī)院合作，將醫(yī)療機構(gòu)外包給醫(yī)院運營管理，從而集中各自優(yōu)勢提升養(yǎng)老和醫(yī)療的專業(yè)化效率。

3、日本康養(yǎng)公共服務(wù)體系的具體構(gòu)建策略

3.1、健全社會康養(yǎng)服務(wù)行業(yè)的法制體系

自1960年代以來，日本制定了十多個相關(guān)的康養(yǎng)法律法規(guī)，有國民養(yǎng)老法，老年福利法和新日托保險法。截至目前，已經(jīng)形成了較為完整的醫(yī)療服務(wù)體系。許多法律法規(guī)都涉及養(yǎng)老問題，政府提供社會醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)的資金來源，在支持和嚴格規(guī)范醫(yī)療補貼的合法利益方面發(fā)揮了很好的作用。例如日本在1982年頒布新的老年人醫(yī)療保健法，增加了老年人完全免費的醫(yī)療衛(wèi)生制度，1994年進一步升級和修訂，逐步形成了以居家養(yǎng)老為核心的社區(qū)服務(wù)體系，為居家養(yǎng)老提供綜合性的長期性服務(wù)。老年人養(yǎng)護的重點已從其他機構(gòu)轉(zhuǎn)向家庭護理和社區(qū)護理，老年人醫(yī)療預(yù)防保健的建立與當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生制度相結(jié)合，形成了相對自由、獨立的養(yǎng)老核心體系，滿足各個家庭和社區(qū)保健設(shè)施的需求。《老年保健法》還提出了40歲以上的保健原則和70歲以上和醫(yī)療保健原則，規(guī)定40歲以上的人可以享受免費的慢性病防治、臨床診斷、綜合檢查和健康治療服務(wù)，個人只需要支付少量的醫(yī)療保健費用，國家政府和其他商業(yè)保險機構(gòu)會負責(zé)剩余的預(yù)料費用，構(gòu)成了建立合理的醫(yī)療保險制度的組合。特別是在2000年4月正式實施的《介護保險法》。“介護保險”的介護保險制度主要是針對10-64歲和65歲以上老年人。《介乎保險法》中規(guī)定這兩種被保險人只要參加過一種醫(yī)療保險的公民必須全部強制加入介護保險，其中65歲以上的老年人如出現(xiàn)臥床不起、老年癡呆、日常生活障礙等情況都屬于介護保險服務(wù)的范圍。40-64歲的人群如出現(xiàn)末期癌癥及各種因年老衰弱而引起的病患，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管類疾病、糖尿病及其并發(fā)癥、閉塞性動脈硬化等情況都屬于這保險服務(wù)的范疇。這一系列政策的推出不但整合了原本分散的醫(yī)療、保健系統(tǒng)，使社會保障體系整合，還使得老年福利正式的走向了市場。

3.2、建設(shè)以政府為主導(dǎo)．社會廣泛參與的康養(yǎng)體系

日本中央政府直接從法律層面解決醫(yī)療服務(wù)成本問題，解決養(yǎng)老問題的針對性更強，確定對不同醫(yī)療專業(yè)機構(gòu)的支持和醫(yī)療服務(wù)補貼的重點對象比例，這樣的新舉措調(diào)動了社會投身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的積極性，推動一批社會資金在養(yǎng)老方面的投資，醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)機構(gòu)建設(shè)和運營給中央財政帶來的壓力得到很大程度緩解。中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還沒有大規(guī)模的社會性服務(wù)，可以學(xué)習(xí)和借鑒日本的康養(yǎng)制度經(jīng)驗，逐步建立完善的養(yǎng)老制度，相應(yīng)的醫(yī)療法律法規(guī)要有充分的保障，中央政府應(yīng)在醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，服務(wù)提供和質(zhì)量方面發(fā)揮積極的領(lǐng)導(dǎo)作用，及時跟蹤地方政府的醫(yī)療補貼和資金，以實現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的穩(wěn)定秩序管理。

例如，日本的大多數(shù)專業(yè)療養(yǎng)院可容納300人，其中大多數(shù)老年人年齡都在80歲以下，許多人患有糖尿病，癡呆病，這些老年人是重點的，特殊的護理對象。除了照顧老人的日常生活，飲食外，專業(yè)養(yǎng)老院還提供全面的身體檢查服務(wù)。其次，為這些老年人建造更多的老年小型公寓，如果有中老年人還患有明顯的腦萎縮癥狀，不能獨立的生活，老年公寓的相關(guān)工作人員多按1:3的比例進行輪流照顧安排，讓醫(yī)療生活環(huán)境與家庭環(huán)境相似，利用醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和科學(xué)指導(dǎo)作用下，減少老年人腦萎縮的進一步擴散。其次是廉價養(yǎng)老院的建設(shè)，各區(qū)共有7家左右的廉價養(yǎng)老院，可容納大約450人，這種免費療養(yǎng)院是由政府部門設(shè)立的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，主要接受一些經(jīng)濟條件差，對于60歲以上缺乏父母和家庭照顧的老年人群，只需按一人的收費費用就可以照顧一個家庭的全部老年成員，對于普通老年人來說，自己的養(yǎng)老金就可以支付這一小部分費用。

3.3、建立社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)人才隊伍建設(shè)體系

在1987年，日本逐步建立了完善的社會福利工作者等衛(wèi)生保健專業(yè)人員資格考試制度，通過近幾年不斷的實踐和探索，日本在醫(yī)療高端護理人才培養(yǎng)的諸多方面積累了豐富的實踐經(jīng)驗。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在人才資源短缺方面一直是長期存在的問題，面對社會復(fù)雜的經(jīng)濟背景發(fā)展下，更需要創(chuàng)新和突破醫(yī)療管理人才培養(yǎng)模式，加強對相關(guān)崗位人員的再教育，逐步完善基本的醫(yī)療職業(yè)資格組織認證，不斷增加護理職工總收入標準，只有這樣，才能加強醫(yī)療專業(yè)隊伍建設(shè)工作的整體水平。

例如，早在1987年，日本就建立了社會福利工作人員，醫(yī)療服務(wù)人員的資格考試制度，形成較為完善的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和管理人員體系，并根據(jù)實際情況和教育制度建立了基本資格培訓(xùn)制度。高等專業(yè)護理服務(wù)型人才體系由第一級家庭護理人員和第二級醫(yī)療護理人員組成。在日本，一共有五級護理專業(yè)人才體系，每一級都要經(jīng)歷國家政府或其他地區(qū)的正式考試，并取得相關(guān)的醫(yī)療資格證書才能上崗就業(yè)。各區(qū)的醫(yī)院護士如果想要學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生和身體保健方面的實用知識，還必須選擇專業(yè)的醫(yī)療保健服務(wù)培訓(xùn)班，遵守相關(guān)的養(yǎng)護職業(yè)道德學(xué)習(xí)。此外，要通過更嚴格的，權(quán)威認證的行業(yè)資質(zhì)，才能獲取更高級別的認證。高級護理人員應(yīng)根據(jù)老年人的身體需求、醫(yī)療建議、心理健康狀況和個人實際需要，為老年人制定全面的，個性化的，完善的日常護理計劃，有些女護士通常是普通護理學(xué)校的應(yīng)屆畢業(yè)生，擁有相關(guān)專業(yè)的護理證書，并能自由獨立地承擔(dān)起負責(zé)的護理工作，這樣的應(yīng)屆畢業(yè)員工就可以直接去正式的康復(fù)服務(wù)機構(gòu)進行系統(tǒng)教育。

4、結(jié)論

在未來會有更多的老年人數(shù)量，為了提高醫(yī)療保健的優(yōu)質(zhì)資源利用效率，政府部門應(yīng)當構(gòu)建完善的公共服務(wù)體系。而就日本康養(yǎng)體系的構(gòu)成情況來看，中國政府在進行養(yǎng)老體系構(gòu)建時應(yīng)當采取健全社會康養(yǎng)服務(wù)行業(yè)的法制體系、建設(shè)以政府為主導(dǎo)．社會廣泛參與的康養(yǎng)體系、建立社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)人才隊伍建設(shè)體系等措施，以此來建立科學(xué)完善的社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老體系，更好的為老齡人群服務(wù)。