不同級(jí)別醫(yī)院專(zhuān)科重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激現(xiàn)狀及影響因素分析

張 金

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人在病情得到有效控制好轉(zhuǎn)后會(huì)轉(zhuǎn)至普通病房。由于病人在轉(zhuǎn)入ICU時(shí)病情危急，治療時(shí)間也根據(jù)疾病情況有所差異，長(zhǎng)時(shí)間的脫離家屬照護(hù)，會(huì)使家屬產(chǎn)生依賴性和不同程度的焦慮，甚至造成精神困擾或創(chuàng)傷應(yīng)激，從而形成遷移應(yīng)激、遷移性焦慮或轉(zhuǎn)移性焦慮現(xiàn)象[1-2]。病人轉(zhuǎn)出后家屬對(duì)病人的照護(hù)方式由探視轉(zhuǎn)變?yōu)榕惆樽o(hù)理，面對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人護(hù)理方式的改變及對(duì)病人預(yù)后的擔(dān)憂，易誘發(fā)ICU轉(zhuǎn)出病人家屬出現(xiàn)遷移應(yīng)激障礙[3]。有研究指出病人和家屬需看為一體，是生理、心理、社會(huì)依存而存在的共存體，在病人從ICU轉(zhuǎn)至病房的過(guò)程中，其家屬遭受到的遷移應(yīng)激現(xiàn)象越嚴(yán)重，對(duì)病人的照護(hù)將呈現(xiàn)消極狀態(tài)[1，4]。目前，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)將遷移應(yīng)激納入護(hù)理診斷體系[5]。我國(guó)存在不同級(jí)別醫(yī)院，而不同疾病的專(zhuān)科ICU病人家屬是否呈現(xiàn)不同程度遷移應(yīng)激障礙值得探討和研究。因此，通過(guò)對(duì)影響因素的分析，對(duì) ICU病人家屬進(jìn)行個(gè)性化合理的宣教指導(dǎo)，以促進(jìn)家屬對(duì)病人病情的了解，有利于后期康復(fù)，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 根據(jù)湖北省統(tǒng)計(jì)局[6]公布的《分等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況(2016)》中三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院的總數(shù)(某市三級(jí)綜合醫(yī)院19所，二級(jí)綜合醫(yī)院19所)，采用隨機(jī)抽樣法于2018年6月—2019年5月抽取三級(jí)醫(yī)院3所、二級(jí)醫(yī)院3所。為使樣本有代表性，能反映不同專(zhuān)科轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激的現(xiàn)狀，將抽到的醫(yī)院為單位建立抽樣框便利抽取神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)(NICU)、呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)(RICU)、心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)(CCU)、兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)4個(gè)專(zhuān)科580例ICU轉(zhuǎn)出病人家屬為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU觀察或治療時(shí)間≥72 h、計(jì)劃轉(zhuǎn)至普通病房的病人；每例病人選取1名家屬，要求年齡≥18歲，為病人配偶或直系親屬、承擔(dān)病人主要照顧任務(wù)和醫(yī)療決策責(zé)任者，無(wú)認(rèn)知障礙且知情同意、自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 由研究者自行設(shè)計(jì)，經(jīng)專(zhuān)家咨詢后確定，包括家屬的性別、年齡、文化程度、與病人的關(guān)系、居住地、宗教信仰、家庭人均月收入、是否有其他家屬協(xié)助照護(hù)、獲取疾病知識(shí)途徑、病人入住科室、病人ICU治療時(shí)間、病人年齡，專(zhuān)家咨詢內(nèi)容效度為0.92。

1.2.2 ICU 轉(zhuǎn)出病人家屬遷移應(yīng)激量表 該量表是由 Hyun等[7]編制，用于測(cè)量 ICU轉(zhuǎn)出病人家屬的遷移應(yīng)激水平，內(nèi)容效度為 0.91，Cronbach′s α系數(shù)為0.83，研究者在征得原作者授權(quán)的情況下首次將英文版量表譯為中文。量表共包含4個(gè)維度：遷移準(zhǔn)備有6個(gè)條目，反映轉(zhuǎn)出 ICU 后的分離焦慮；家屬壓力有4個(gè)條目，反映對(duì)治療條件和環(huán)境改變的認(rèn)可度；病人自我護(hù)理能力有5個(gè)條目，反映病人生命垂危的程度；遷移滿意度有2個(gè)條目，反映對(duì)普通病房護(hù)理的擔(dān)憂。各條目均采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，完全不同意計(jì)1分，不同意計(jì)2分，不確定計(jì)3分，同意計(jì)4分，完全同意計(jì)5分，最低17分，最高85分，其中條目1、條目3、條目4、條目5、條目9、條目11、條目17為反向計(jì)分?？偡衷降捅硎狙芯繉?duì)象的遷移應(yīng)激水平越高，17～50分為高水平遷移應(yīng)激，51～67分為中等水平遷移應(yīng)激，68～85分為低水平遷移應(yīng)激。后由周松翻譯并測(cè)得該量表有較高的信效度，可適用于我國(guó)。Cronbach′s α系數(shù)為 0.81[8-9]。

1.2.3 急危重癥病人急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ) APACHE Ⅱ評(píng)分是由Knaus等[10]提出用于評(píng)估ICU病人病情和預(yù)后的指標(biāo)。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是由急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和，理論最高得分71分，分值越高病情越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)最終得分與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11]。 APACHEⅡ 評(píng)分被廣泛應(yīng)用于急危重癥病人的病情評(píng)估[12]，APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)由年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分(APS)等組成。年齡分為4個(gè)級(jí)別；慢性健康狀況評(píng)分主要按非手術(shù)或擇期手術(shù)、不能手術(shù)或急診手術(shù)、無(wú)上述情況分為3個(gè)級(jí)別，APS評(píng)分包括體溫、血壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血pH值、血清鈉離子濃度、血清鉀離子濃度、肌酐、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等項(xiàng)目。各項(xiàng)目按偏離正常值的程度計(jì)分，最后得分為所有項(xiàng)目得分總和，分值越高提示病情越重。

1.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 因涉及不同級(jí)別醫(yī)院和科室，在樣本收集中有需要護(hù)理人員評(píng)估的工具，為使評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性和研究的嚴(yán)謹(jǐn)，以保證數(shù)據(jù)收集的有效性，分別在不同的醫(yī)院和科室篩選研究人員，研究人員納入標(biāo)準(zhǔn)為：本科及以上學(xué)歷、有一定科研基礎(chǔ)、工作年限≥1年、知情同意愿意參加。統(tǒng)一培訓(xùn)明確本研究的目的和意義，本研究所用量表的各項(xiàng)細(xì)則，并建立微信聯(lián)絡(luò)群，由研究者本人及研究小組人員指導(dǎo)和負(fù)責(zé)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷，要求研究小組成員在微信群對(duì)有異議的結(jié)果進(jìn)行結(jié)果探討，以便結(jié)果達(dá)到一致性。

2 結(jié)果

2.1 病人及家屬一般資料 病人年齡(58.64±21.66)歲，家屬年齡(44.86±9.58)歲；家屬文化程度：初中及以下150人，高中及中專(zhuān)125人，專(zhuān)科及以上305人；家庭月均收入：≤3 000元107人，3 001～5 000元252人，5 001～7 000元占196人，>7 000元25人；居住地：城市254人，郊區(qū)240人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)86人。其余資料見(jiàn)表1。

2.2 家屬遷移應(yīng)激障礙的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 家屬遷移應(yīng)激障礙的單因素分析

2.3 APACHE Ⅱ評(píng)分與家屬遷移應(yīng)激障礙得分的相關(guān)性 APACHE Ⅱ評(píng)分與家屬遷移應(yīng)激障礙得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.467，P=0.000)。

2.4 影響家屬遷移應(yīng)激障礙的多元線性回歸分析 自變量賦值見(jiàn)表2。影響家屬遷移應(yīng)激障礙的多元線性回歸分析見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 遷移應(yīng)激障礙多元線性回歸分析

3 討論

3.1 不同醫(yī)院級(jí)別、科室對(duì)家屬遷移障礙的影響 本研究中入住三級(jí)綜合醫(yī)院較二級(jí)綜合醫(yī)院的病人家屬遷移障礙程度低，NICU較RICU、CCU、PICU家屬遷移障礙程度高，PICU家屬遷移障礙程度最低。分析原因可能三級(jí)綜合醫(yī)院其醫(yī)療技術(shù)綜合能力較二級(jí)綜合醫(yī)院更強(qiáng)，且更重視人文關(guān)懷和整體護(hù)理理念，病人轉(zhuǎn)歸較好，家屬對(duì)疾病治療和護(hù)理更有信心；NICU病人由于病情較重，病人多伴有軀體功能障礙，后續(xù)康復(fù)護(hù)理時(shí)間較其他科室病人需要更多時(shí)間，其家屬在護(hù)理時(shí)不良情緒會(huì)更明顯，其遷移障礙較嚴(yán)重[13-14]，PICU家屬遷移障礙程度最低可能和父母對(duì)患兒轉(zhuǎn)出的期望值更高有關(guān)，也有研究指出PICU家屬對(duì)患兒疾病不確定感及焦慮較明顯，主要體現(xiàn)在患兒入住PICU期間，因此對(duì)PICU的家屬的不良情緒較多體現(xiàn)在入住期間，轉(zhuǎn)出后的病人家屬期望值會(huì)比其他科室家屬高[15-16]。因此，應(yīng)提高對(duì)不同入住醫(yī)院及科室病人家屬的關(guān)注，從而提高疾病康復(fù)的有效性。

3.2 病人因素對(duì)家屬遷移應(yīng)激障礙的影響 研究結(jié)果顯示病人ICU治療時(shí)間、APACHE Ⅱ得分對(duì)家屬的遷移應(yīng)激障礙有影響，病人住院時(shí)間越短，家屬的遷移應(yīng)激障礙得分越高、程度越輕，即遷移障礙得分和APACHE Ⅱ得分呈負(fù)相關(guān)，遷移障礙程度越輕其病人的病情越輕?？梢钥偨Y(jié)病人入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間越短，說(shuō)明病情較輕，家屬在后續(xù)護(hù)理越有信心，能很好適應(yīng)病人轉(zhuǎn)出后的生活照料問(wèn)題。與Chaboyer等[17]的研究者指出病人入住ICU時(shí)間越短，家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員照料的依賴相對(duì)較小，同時(shí)病情較穩(wěn)定的病人，家屬更容易照料。根據(jù)研究結(jié)果在后續(xù)臨床工作中對(duì)入住ICU病人的時(shí)間管理中對(duì)時(shí)間長(zhǎng)的病人，應(yīng)增加家屬探視時(shí)間，同時(shí)講解病人護(hù)理要點(diǎn)，緩解家屬的不適感。

3.3 其他因素對(duì)家屬遷移應(yīng)激障礙的影響 本研究中家屬與病人關(guān)系、家屬獲取疾病知識(shí)的來(lái)源、是否有其他家屬協(xié)助陪護(hù)對(duì)家屬遷移障礙有影響，家屬為病人父母或子女時(shí)其遷移應(yīng)激障礙程度越輕，可能和其在照護(hù)角色中承擔(dān)的角色責(zé)任更突出，和病人產(chǎn)生更強(qiáng)的心理共鳴有關(guān)，以便能更好接受照護(hù)病人的問(wèn)題[18]，同時(shí)有其他家屬協(xié)助陪護(hù)可共同承擔(dān)照護(hù)工作，并增加有效的決策能力，從而減輕陪護(hù)家屬的無(wú)助和疲勞感[19]。因此，有其他家屬協(xié)助陪伴的家屬其遷移性應(yīng)激障礙程度較輕[20]。家屬通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，能更好了解疾病護(hù)理知識(shí)，提高個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知，從而減輕病人轉(zhuǎn)出后的緊張情緒，因此醫(yī)護(hù)人員與家屬之間要有必要的信息交流與疾病相關(guān)知識(shí)的溝通是降低遷移應(yīng)激發(fā)生率的重要原因。如能有效獲取家屬陪護(hù)情況，綜合病人疾病狀況，為陪護(hù)人員提供更多陪護(hù)和后續(xù)護(hù)理建議及指導(dǎo)，不僅關(guān)注危重病人救治率，且要對(duì)家屬的其他需求有所重視[1，21]。

因此，本研究中病人家屬遷移障礙的影響因素研究可受不同醫(yī)院級(jí)別、不同科室、ICU治療時(shí)間、家屬與病人關(guān)系、家屬獲取疾病知識(shí)途徑、是否有其他家屬協(xié)助陪護(hù)的影響。在后續(xù)臨床工作中可參考其影響因素，在保證醫(yī)院消毒隔離原則下對(duì)病人家屬制定個(gè)性化看護(hù)和探視時(shí)間，了解家屬及病人需求。由于本次納入研究的醫(yī)院采用便利抽樣，故不具很好的代表性，未來(lái)研究可采用執(zhí)行研究的方法更能充分了解病人家屬的需求及體驗(yàn)。