以靜脈治療?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式在腫瘤病人血管通路選擇中的應(yīng)用

李思琴，路 虹，高 勇，李釤銓

靜脈治療是腫瘤?？瞥Ｓ弥委煼椒ǎS著靜脈導(dǎo)管的種類不斷增加，其適用范圍和留置時(shí)間存在多重選擇[1-2]。但是目前臨床尚缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和流程評(píng)估和指導(dǎo)臨床血管通路裝置的選擇，難以為病人提供個(gè)體化服務(wù)，造成血管通路裝置使用不科學(xué)，增加并發(fā)癥的發(fā)生，加劇病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。我院作為三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院，化療是腫瘤病人進(jìn)行綜合治療中最重要的手段之一，為病人提供正確選擇血管通路裝置,實(shí)施安全化療，是護(hù)理部和靜脈管理組面臨的重大問題。多學(xué)科協(xié)作模式(MDT)是指以病人為中心，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制訂規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的護(hù)理方案，可提升臨床護(hù)理質(zhì)量[5-6]。為此，本研究在腫瘤病人血管通路選擇中采取以靜脈治療專科護(hù)士為主導(dǎo)的MDT模式，旨在探討其對(duì)病人依從性及置管效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月—2018年12月在我院置入中心靜脈導(dǎo)管的909例腫瘤病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥10歲；②在我院治療的病人，包括手術(shù)和放化療；③能與醫(yī)護(hù)人員有效溝通，在護(hù)士指導(dǎo)下能進(jìn)行靜脈導(dǎo)管的觀察和異常情況的匯報(bào)，遵醫(yī)行為良好的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人所置導(dǎo)管是培訓(xùn)護(hù)士留置的。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的909例病人根據(jù)申請(qǐng)置管時(shí)間先后順序，采用量性研究方法，將病人分為對(duì)照組459例和觀察組450例。采用我院自行設(shè)計(jì)的中心靜脈導(dǎo)管置管申請(qǐng)單，在病人治療方案擬定后結(jié)合病人病情、血液檢驗(yàn)結(jié)果和血管條件，完成病人置管前信息收集，內(nèi)容包括年齡、疾病種類、是否有中心靜脈置管史、外周血管條件、血液檢驗(yàn)結(jié)果等。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組由主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士向病人常規(guī)介紹化療方案中的血管通路，待病人自行選擇后由置管人員對(duì)病人外周血管條件、治療方案、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[2]進(jìn)行評(píng)估并穿刺，術(shù)后常規(guī)維護(hù)。觀察組由靜脈治療?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提早介入到PICC、PORT、CVC等血管通路選擇中，制定并實(shí)施置管前三級(jí)血管評(píng)估方案，最終由MDT團(tuán)隊(duì)討論病人置管最佳方案、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后維護(hù)要點(diǎn)。具體如下。

1.2.1 建立靜脈置管中心MDT管理模式 ①建立靜脈置管中心，由主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部直接管理，負(fù)責(zé)全院中心靜脈導(dǎo)管置管和靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥處理、全院靜脈治療數(shù)據(jù)的收集、帶管病人個(gè)人檔案的建立與管理等工作。②建立靜脈置管中心MDT管理模式，以靜脈治療?？谱o(hù)士為核心，納入置港組醫(yī)生、護(hù)理部、介入科、放射科、藥學(xué)部、院感辦、臨床科室醫(yī)生、超聲科、檢驗(yàn)科等多部門資深人員組成，明確各專家分工、工作職責(zé)。

1.2.2 修訂完善相關(guān)工作制度及流程 ①根據(jù)腫瘤病人疾病特點(diǎn)由靜脈置管中心靜脈治療?？谱o(hù)士組織MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，規(guī)范置管評(píng)估內(nèi)容及預(yù)警值、風(fēng)險(xiǎn)防范措施和導(dǎo)管轉(zhuǎn)介工作流程。②制訂置管前三級(jí)血管評(píng)估流程：依據(jù)2013版國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中對(duì)執(zhí)行靜脈穿刺前的評(píng)估要求以及醫(yī)護(hù)職責(zé)權(quán)限的不同，對(duì)所有住院的腫瘤病人實(shí)施血管三級(jí)評(píng)估，MDT團(tuán)隊(duì)參與二級(jí)、三級(jí)血管評(píng)估工作。③依據(jù)置管/置港工作流程制訂中心靜脈導(dǎo)管圍置管期臨床護(hù)理路徑，實(shí)施從置管前醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范到拔管的全過程管理，使導(dǎo)管使用可追溯、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

1.2.3 培訓(xùn)與考核 組織全院護(hù)士進(jìn)行三級(jí)血管評(píng)估流程培訓(xùn)以及全院護(hù)士院內(nèi)靜脈導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)準(zhǔn)入考核。

1.2.4 MDT協(xié)作模式在血管通路選擇方案的具體實(shí)施 ①病人入院到靜脈治療前由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人病情、年齡、治療方案、藥物性質(zhì)、過敏史、外周血管條件[2]等完成一級(jí)評(píng)估，初步確定血管通路(外周靜脈或中心靜脈)，如需選擇中心靜脈提交置管申請(qǐng)單到靜脈置管中心。②置管中心人員到臨床對(duì)一級(jí)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。內(nèi)容包括：使用超聲對(duì)病人進(jìn)行床邊血管檢查，評(píng)估血管彈性、血管直徑及是否存在血管變異等情況；實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、心電圖檢查結(jié)果；病人意愿和心理；是否為非慣用手臂；血栓史；手臂手術(shù)史；是否安置起搏器；血糖結(jié)果等因素[7]，選擇最佳穿刺部位(貴要靜脈、肱靜脈或股靜脈等)和血管通路器材(PICC、輸液港、中長(zhǎng)導(dǎo)管等)，完成二級(jí)血管評(píng)估；對(duì)血管診斷困難、上腔靜脈壓迫綜合征、局部感染、血管與導(dǎo)管直徑比≥45%[8]等可能會(huì)出現(xiàn)置管并發(fā)癥病人，由靜脈置管中心護(hù)士發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)，邀請(qǐng)相關(guān)MDT團(tuán)隊(duì)成員如超聲科、置港組、介入科、醫(yī)院感染科成員協(xié)助床邊診斷。③對(duì)術(shù)中可能發(fā)生穿刺困難如導(dǎo)管與血管直徑比或置管高風(fēng)險(xiǎn)病人，由靜脈置管中心靜脈治療專科護(hù)士立即組織MDT團(tuán)隊(duì)成員，通過討論為置管人員和臨床護(hù)士提供最佳置管方案和安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施，制訂血管通路治療計(jì)劃時(shí)要注意考慮外周靜脈的保護(hù)，并使用血管可視化技術(shù)提高穿刺成功率，如置管前使用B超探頭再次探測(cè)靶向血管，充分了解血管內(nèi)膜是否粗糙、血管壁厚薄、血管直徑大小、血流速度、距皮深度、有無血管畸形，并根據(jù)血管深度選擇進(jìn)針角度，借助B超+腔內(nèi)心電圖定位引導(dǎo)穿刺[7]。

1.2.5 做好健康教育 做好病人帶管期間授權(quán)賦能健康教育，由責(zé)任護(hù)士和靜脈置管中心護(hù)士在置管后24 h、48 h、72 h對(duì)病人如飲水量、活動(dòng)、沐浴等的知曉度進(jìn)行評(píng)價(jià)。靜脈置管中心護(hù)士在術(shù)后24 h內(nèi)到病房進(jìn)行回訪，跟蹤病人宣教掌握情況和責(zé)任護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，再次進(jìn)行個(gè)性化宣教和指導(dǎo)，并在置管病人隨訪本記錄回訪情況。

1.2.6 做好導(dǎo)管的日常維護(hù) 置管后由病房護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈導(dǎo)管的日常維護(hù)和異常情況上報(bào)，靜脈置管中心護(hù)士負(fù)責(zé)全院靜脈治療數(shù)據(jù)匯總和?？瀑|(zhì)量監(jiān)控。對(duì)置管過程中并發(fā)癥病人進(jìn)行個(gè)案管理，邀請(qǐng)MDT團(tuán)隊(duì)成員利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供各專業(yè)領(lǐng)域的建議，共同探討如何保證病人導(dǎo)管的安全使用。

1.2.7 建立完善的評(píng)價(jià)體系 通過回顧性分析對(duì)比兩組病人一次置管成功率、導(dǎo)管尖端位置、置管過程并發(fā)癥發(fā)生率、病人導(dǎo)管自我管理知識(shí)知曉率、病人依從性進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，以此形成長(zhǎng)效的MDT團(tuán)隊(duì)參與靜脈治療?？瀑|(zhì)量管理機(jī)制。①導(dǎo)管尖端位置正確判定標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈與右心房的交界處(胸6～胸7水平)[9]，≤胸7為導(dǎo)管置入位置過淺，≥胸8為導(dǎo)管置入位置過深，與病人身高相結(jié)合判斷。②置管過程并發(fā)癥：置管過程中并發(fā)癥主要為誤入動(dòng)脈、導(dǎo)管異位、置管失敗、送管困難、心律失常等[4]。③病人自我管理知識(shí)知曉情況：包括導(dǎo)管名稱、導(dǎo)管材質(zhì)(是否耐高壓)、使用壽命、維護(hù)周期及維護(hù)地點(diǎn)、活動(dòng)量、穿衣、沐浴、飲水量、導(dǎo)管留置期間的風(fēng)險(xiǎn)及有異常如何聯(lián)系醫(yī)院等[1]，在置管結(jié)束后向病人及家屬進(jìn)行健康教育，在病人置管后24 h、48 h、72 h對(duì)10項(xiàng)內(nèi)容掌握程度進(jìn)行逐一效果評(píng)價(jià)，掌握9項(xiàng)及以上者視為知曉。④病人依從性：在病人門診維護(hù)時(shí)對(duì)居家期間病人是否遵從維護(hù)周期進(jìn)行定期維護(hù)；活動(dòng)量、穿衣、沐浴、飲水量是否遵從健康教育內(nèi)容；導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)異常情況是否及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行處理等進(jìn)行評(píng)價(jià)。能夠遵從視為依從。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人一次置管成功率、導(dǎo)管尖端位置正確率、置管過程并發(fā)癥發(fā)生率、自我管理知識(shí)知曉率、依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人一次性置管成功率、導(dǎo)管尖端位置率、置管過程并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：%

表3 兩組病人導(dǎo)管自我管理知識(shí)知曉率及依從性比較 單位：%

3 討論

靜脈置管是腫瘤病人化療常用靜脈給藥通路，可迅速稀釋藥物，減輕藥物刺激，保護(hù)給藥血管，且易維護(hù)[10-11]。但腫瘤病人因生理狀況較差，抵抗力、治療耐受性明顯降低，而靜脈置管作為一種有創(chuàng)操作，治療期間置管相關(guān)并發(fā)癥難以避免[12-13]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制訂的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出，在進(jìn)行置管前需評(píng)估病人年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等以及穿刺部位皮膚和血管條件，以提高靜脈置管安全性[9，14]。

但是PICC置管前需常規(guī)評(píng)估血液檢查結(jié)果，特別是針對(duì)腫瘤病人有幾個(gè)特殊注意情況如血液高黏稠狀態(tài)、化療后白細(xì)胞和血小板降低、腫瘤壓迫導(dǎo)致上腔靜脈壓迫綜合征、血管變異等，都是護(hù)士專業(yè)無法去進(jìn)一步衡量細(xì)化的難題[15-17]。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期、合并癥、導(dǎo)管尖端位置、日常管理質(zhì)量等均是導(dǎo)致腫瘤化療病人靜脈置管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。故腫瘤靜脈置管化療病人具有較高的護(hù)理干預(yù)需求[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次置管成功率、導(dǎo)管尖端位置正確率、病人自我管理知識(shí)知曉率、病人依從性均高于對(duì)照組，置管過程并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。表明以靜脈治療?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式在腫瘤病人血管通路選擇中具有較高應(yīng)用價(jià)值，能提升病人自我管理水平及依從性，提高一次置管成功率、導(dǎo)管尖端位置正確率。陳娟等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)，在靜脈化療病人中采取以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式能提升病人健康教育知識(shí)知曉率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于化療的進(jìn)行。此結(jié)果與本研究一致，進(jìn)一步證明以靜脈治療專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作模式在腫瘤病人中的應(yīng)用價(jià)值。多學(xué)科協(xié)作模式因集眾家所長(zhǎng)，被越來越多地應(yīng)用于醫(yī)護(hù)一體化診療護(hù)理服務(wù)模式中，對(duì)于靜脈治療?？贫?，MDT模式更多地用于并發(fā)癥的處理，與跨科會(huì)診的模式界定不清，無法發(fā)揮其最大的作用。MDT模式用于腫瘤病人置管前血管通路選擇的優(yōu)勢(shì)包括：①M(fèi)DT模式可規(guī)范置管前血管評(píng)估流程，使置管人員在置管前充分了解病人血管狀況，做到置管過程中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提前防范并發(fā)癥的發(fā)生。②MDT模式可對(duì)置管前評(píng)估項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步量化，使置管人員提前知曉病人目前的狀況是否適合置管，并可視情況轉(zhuǎn)介到其他導(dǎo)管置管組，保證治療方案的有效實(shí)施。③通過MDT討論出疑難病人的最佳置管方案和風(fēng)險(xiǎn)防范措施，讓病人、置管人員、臨床醫(yī)護(hù)人員盡早進(jìn)行措施干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少經(jīng)濟(jì)成本支出。

綜上所述，以靜脈治療專科護(hù)士為主導(dǎo)的MDT團(tuán)隊(duì)在腫瘤病人血管通路選擇中的作用明顯，不僅為置管/置港組醫(yī)護(hù)人員提供強(qiáng)有力的保障，且操作性強(qiáng)，能前瞻性對(duì)病人擬選擇的血管通路進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)防范。