快速康復(fù)外科護理在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期病人中的應(yīng)用

孫 潔，唐秀芳

前列腺癌是男性惡性腫瘤中最常見的腫瘤之一，其臨床表現(xiàn)主要為排尿費力、尿失禁等壓迫癥狀及血尿、血精等轉(zhuǎn)移癥狀兩大類[1]。隨著現(xiàn)代社會科技的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已逐漸成為前列腺癌治療中的首選方法，該治療方法以手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、可有效切除腫瘤原發(fā)病灶等優(yōu)點被臨床廣泛運用[2]。由于前列腺后緊鄰直腸，前列腺的根治性切除需膀胱頸口與尿道殘端吻合，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大而增加圍術(shù)期病人并發(fā)癥的發(fā)生[3]，影響病人生活質(zhì)量及預(yù)后效果?？焖倏祻?fù)外科是由丹麥腹部外科醫(yī)生率先提出的一種新圍術(shù)期管理策略[4]，旨在依據(jù)循證醫(yī)學(xué)對病人實施手術(shù)期間的心理護理、有效鎮(zhèn)痛、早期下床活動等護理措施，維持機體環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低病人因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，促進病人術(shù)后康復(fù)[5]。因此，本研究將快速康復(fù)外科護理應(yīng)用于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)病人中，現(xiàn)將具體方法和結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年5月—2019年9月在我院進行的50例前列腺癌根治術(shù)病人作為研究對象，將其分為對照組與觀察組各25例。觀察組：年齡45～85(63.22±9.17)歲；手術(shù)時間(58.47±7.12) min。對照組：年齡46～84(64.52±9.31)歲；手術(shù)時間(57.98±7.10) min。兩組病人年齡、手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為前列腺癌；②無藥物過敏史；③無其他腹部手術(shù)史；④首次治療；⑤知曉病情，并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有尿失禁病史；②術(shù)前已遠處轉(zhuǎn)移；③伴有精神類疾?。虎芤缽男圆?、拒絕配合治療。

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)護理：包括發(fā)放病人健康手冊、交代病人術(shù)前禁食禁水、術(shù)前用藥、遵醫(yī)囑補液及術(shù)后恢復(fù)等干預(yù)，觀察組在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上對病人實施快速康復(fù)外科護理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立護理干預(yù)小組 由前列腺專科主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)生各1人，臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識豐富的護士長1人、工作經(jīng)驗2年以上的4名?？谱o理員共同組成護理干預(yù)小組。主治醫(yī)生對護理人員進行快速康復(fù)外科護理培訓(xùn)，負責(zé)分配小組人員協(xié)調(diào)工作及對護理計劃的整體把控；麻醉醫(yī)生與護理人員討論術(shù)中配合計劃；護士長協(xié)助主治醫(yī)生與麻醉醫(yī)生在培訓(xùn)過程中對護理人員的學(xué)習(xí)檢驗與監(jiān)督。組內(nèi)人員共同查閱并借鑒國外快速康復(fù)護理方法應(yīng)用于各臨床的研究效果[6]，結(jié)合我院病人個人資料及不同病情資料進行組內(nèi)交流和討論，最后共同制訂計劃并實施護理干預(yù)。

1.2.2 術(shù)前護理 ①心理護理：護理人員在病人入院當(dāng)天帶其熟悉院內(nèi)環(huán)境，熱情接待病人及家屬以建立良好的醫(yī)護關(guān)系，發(fā)放自我病情評估調(diào)查表，經(jīng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人對疾病與手術(shù)方法并不了解，因此產(chǎn)生焦慮不安、抑郁與恐懼心理。醫(yī)護人員面對面與病人進行對話交流，如：“你目前最害怕的是什么？”“對于手術(shù)你有哪些擔(dān)心？”“在疾病過程中你有哪些痛苦？”經(jīng)溝通后針對病人個體心理因素，分別耐心為病人疏解情緒，提高病人積極心理，舉例成功病人病例，緩解病人緊張心理，從而提高治療依從性，利于術(shù)后康復(fù)。②健康教育：發(fā)放腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的知識手冊，根據(jù)病人文化水平及理解能力的個體不同，針對性進行健康教育。分別采用看圖式、健康講座、PPT等方式為病人詳細介紹前列腺癌的相關(guān)知識普及[7]，讓病人對前列腺癌有正確認知，避免不良情緒產(chǎn)生，主治醫(yī)生與麻醉醫(yī)生跟病人溝通手術(shù)操作流程及術(shù)中麻醉方式，減少病人不安、害怕等不良情緒。在進行手術(shù)前2周囑病人開始戒煙、戒酒，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人預(yù)后效果。③術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d讓病人進流食，并囑病人術(shù)前多注意休息，維持病房室溫在24～26 ℃，以保證病人睡眠質(zhì)量。手術(shù)前1 d 20：00開始讓病人禁食，22:00開始禁水，手術(shù)當(dāng)天2～3 h給予病人50 g/L葡萄糖溶液400 mL口服[8]，為減少手術(shù)區(qū)域的致病菌，醫(yī)護人員于術(shù)晨進行會陰部備皮后用0.5%的醋酸氯己定清洗會陰部皮膚。

1.2.3 術(shù)中護理 ①麻醉準(zhǔn)備：護士長囑病人以頭低腳高的仰臥體位躺于手術(shù)臺，連接麻醉機監(jiān)護儀，對病人進行常規(guī)心電圖監(jiān)測、肌松檢測儀監(jiān)測、心率及脈搏血氧飽和度監(jiān)測。協(xié)助麻醉醫(yī)生對病人進行麻醉準(zhǔn)備[9]。②麻醉維持：根據(jù)病人術(shù)前檢查、心電圖、脈搏血氧飽和度等監(jiān)測情況評估對麻醉誘導(dǎo)的耐受性準(zhǔn)備預(yù)案。為預(yù)防病人術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐現(xiàn)象，在手術(shù)結(jié)束之前就給予病人格拉司瓊和阿扎司瓊止吐藥，并在手術(shù)結(jié)束前15 min為病人靜脈注射凱紛100 mg與10 μg舒芬太尼[10]，可有效減輕病人術(shù)后疼痛，以減少術(shù)后應(yīng)激疼痛帶來的不適感，有利于病人病情快速改善。

1.2.4 術(shù)后護理 ①早期疼痛護理：醫(yī)護人員對病人的心率、呼吸頻率、心肺功能等進行密切監(jiān)測，并手動輔助病人自主呼吸，在病人呼吸頻率>10/min，潮氣量>300 mL恢復(fù)意識后[11]，并按要求完成抬頭、握手、吞咽等反射動作即拔除氣管導(dǎo)管。引導(dǎo)病人多進行咳嗽，避免呼吸道分泌物滯留氣道，增加肺炎并發(fā)癥風(fēng)險，可使用非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚等鎮(zhèn)痛藥為病人止痛[12]，減少病人焦躁心理。②早期并發(fā)癥護理：術(shù)后24～28 h密切觀察引流管引流液的顏色、性狀及量，以防止術(shù)后出血現(xiàn)象，若病人出現(xiàn)血壓下降、心率增快或連續(xù)2 h引流量超出100 mL/h，即立刻報告并配合醫(yī)生進行對癥處理；嚴密觀察病人直腸損傷、尿失禁等病情變化，通過留置肛管，使腸道得到休息，指導(dǎo)病人禁食、給予靜脈補液等，一般5d左右拔除肛管。③早期拔管護理：拔管前1 d利用盆底肌訓(xùn)練法，指導(dǎo)病人排尿反射訓(xùn)練，協(xié)助其采取站立或平臥狀態(tài)，引導(dǎo)病人有意識地收縮盆底肌，每次維持3～5 s，每組做20～30次，每日共做3組，6周為1個療程。同時囑病人日常逐步延長排尿間隔時間為2～3 h 1次、定時排尿等膀胱鍛煉。講解水分刺激排尿反射的必要性，以解除病人心理負擔(dān)與顧慮，使其積極增加液體攝入量，保證液體攝入。④早期運動恢復(fù)：病人意識清醒后，為促進腸道蠕動，減少腹脹情況發(fā)生，術(shù)后6 h協(xié)助病人采取半臥位并每隔2 h 翻身1次，鼓勵病人在術(shù)后2 d早期適當(dāng)進行康復(fù)訓(xùn)練活動，促進血液循環(huán)，增加肺活量以減少肺部并發(fā)癥情況，每日3次間歇性地進行床邊站立、家屬攙扶病人多走動等一些康復(fù)訓(xùn)練活動，每次運動時間不低于10 min[13]。⑤飲食指導(dǎo)：手術(shù)后4 h給予病人50 g/L的葡萄糖溶液200 mL口服，并在6 h后[14]，在病人無明顯嘔吐、惡心、反胃現(xiàn)象時引導(dǎo)病人在術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食，如米湯、豆?jié){、菜湯之類的流質(zhì)類飲食，1 d后逐漸恢復(fù)半流質(zhì)飲食，再慢慢恢復(fù)正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥：比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括腸道損傷、腸梗阻、陰囊水腫、吻合口瘺等。②疼痛：選取疼痛視覺模擬評分法(VAS)[15]評估兩組病人干預(yù)前后疼痛情況。0分表示無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3分表示輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10分表示重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。③生活質(zhì)量：選取生活質(zhì)量評分量表(GQOLI-74)[16]評估兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量變化。該量表由物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能、心理功能4個維度組成，共有20個項目，采用5級評分法，總分為20～100分，評分越高表示病人生活質(zhì)量越好。④滿意度：自制滿意度調(diào)查問卷，比較兩組病人術(shù)后滿意度。以100分為滿分，59分及以下為不滿意，60～70分為基本滿意，70～90分為滿意，90分以上為非常滿意，總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 兩組病人干預(yù)前后VAS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

表4 兩組病人術(shù)后滿意度比較

3討論

前列腺癌是目前男性在泌尿系腫瘤中最常見的癌癥，隨著人均壽命延長與生活習(xí)性改變，近年來前列腺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，在男性癌癥中病死率為10%[17-18]。前列腺癌的發(fā)病因素目前顯示與病人種族、遺傳與年齡有關(guān)聯(lián)，相關(guān)研究表明有家族遺傳史病人確診為前列腺癌的年齡比普通人要早6～7年，且該癌癥臨床表現(xiàn)在早期較為隱匿，大多數(shù)病人在確診時已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移癥狀，其死亡率僅次于肺癌[19]。針對前列腺癌病人通常采用開放術(shù)式及腹腔鏡術(shù)式兩種治療方法，相較于開放術(shù)式治療方式，腹腔鏡術(shù)式以視野開闊、術(shù)后美容效果較好、解剖層次清晰等優(yōu)勢，近年來被逐漸廣泛應(yīng)用于各臨床實踐，并獲得病人與醫(yī)生一致接受與認可[20]。

隨著科學(xué)研究的不斷深入，外科手術(shù)的圍術(shù)期護理方法開始發(fā)生變化，快速康復(fù)外科理念也可稱為促進康復(fù)計劃，是以在病人安全為前提的情況下降低病人生理及心理的應(yīng)激疼痛，使病人快速康復(fù)并提高病人生活質(zhì)量的新圍術(shù)期處理方式?？焖倏祻?fù)外科護理主要是優(yōu)化圍術(shù)期護理措施，通過優(yōu)化麻醉方式，術(shù)后盡早活動，術(shù)前不進行常規(guī)灌腸等新理念減輕病人身心痛苦，縮短病人住院時間而提高病人生活質(zhì)量[21]。該理念已逐漸應(yīng)用于泌尿科手術(shù)、腔鏡手術(shù)及心臟手術(shù)等外科護理研究當(dāng)中，取得良好效果并被應(yīng)用于臨床實踐[22]。

本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期病人中，由前列腺專科主治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士長及護士共同組建成護理干預(yù)小組，在借鑒國外快速康復(fù)護理方法應(yīng)用于各臨床的研究效果之后，結(jié)合我院病人個人資料及不同病情資料最終共同制訂計劃并實施護理干預(yù)計劃。小組成員分別從術(shù)前心理護理、健康教育及手術(shù)準(zhǔn)備以緩解病人緊張心理，指導(dǎo)病人在術(shù)前2周開始戒煙戒酒，指導(dǎo)病人做好禁食禁水、保持充足睡眠等術(shù)前準(zhǔn)備及不進行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)過程中為降低病人術(shù)后疼痛應(yīng)激反應(yīng)，麻醉醫(yī)生給予病人格拉司瓊和阿扎司瓊止吐藥，在手術(shù)結(jié)束前15 min為病人靜脈注射凱紛100 mg與10 μg舒芬太尼，以減輕病人術(shù)后疼痛帶來的不適感，有利于病人病情快速改善。由于手術(shù)過程中血管神經(jīng)束損傷、膀胱頸過大、盆底肌損傷或尿道膜部括約肌損傷等原因，術(shù)后病人容易產(chǎn)生直腸損傷、尿失禁、術(shù)后出血等常見并發(fā)癥，嚴重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究給予病人早期疼痛、早期并發(fā)癥、早期拔管護理以及早期運動恢復(fù)與飲食指導(dǎo)；減輕病人心理負擔(dān)與顧慮，使其積極增加液體攝入量，保證液體攝入，并有效促進血液循環(huán)，增加肺活量以減少肺部并發(fā)癥、腹脹等不良情況發(fā)生。本研究結(jié)果顯示實施快速康復(fù)外科護理干預(yù)后，觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組病人術(shù)后疼痛評分低于對照組(P<0.05)；觀察組病人生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)；觀察組病人滿意度高于對照組(P<0.05)。表明對腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期病人采用快速康復(fù)外科護理干預(yù)能減少病人術(shù)后并發(fā)癥和減輕術(shù)后疼痛，病人生活質(zhì)量及術(shù)后滿意度也得到提高，此研究結(jié)果與姜玉娟等[23]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，將快速康復(fù)外科護理干預(yù)應(yīng)用于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期病人當(dāng)中能提高病人生活質(zhì)量，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛情況，并有效提高病人滿意度。