胡喬喬，吳慧杰

腰椎間盤突出癥是以腰椎退行性病變、纖維環(huán)破裂等原因所導(dǎo)致的急慢性下腰痛、腿痛為主要癥狀的疾病總稱[1]，由于病程長，疼痛反復(fù)，受疼痛災(zāi)害性心理的影響，病人容易產(chǎn)生疼痛相關(guān)性恐懼-回避現(xiàn)象，繼而引發(fā)生理性畏動，增加機(jī)體二次受損的風(fēng)險(xiǎn)[2]?？謩影Y又稱為“非理性恐懼”，指病人在疾病恢復(fù)過程中產(chǎn)生的疼痛相關(guān)性恐懼，并有意識限制身體活動的不當(dāng)疼痛對抗信念，可能導(dǎo)致疾病行為，嚴(yán)重者造成疼痛和殘疾的惡性循環(huán)，影響病人的康復(fù)結(jié)局[3]。受組織刺激與負(fù)面情緒等的雙重影響，病人的疼痛相關(guān)心理狀態(tài)也被認(rèn)為是重要的關(guān)注內(nèi)容。心理靈活性目前普遍定義為個(gè)人有意識接觸當(dāng)下的狀態(tài)，并根據(jù)個(gè)人的價(jià)值方向堅(jiān)持或改變自身的行為[4-5]。本研究通過調(diào)查腰椎間盤突出病人的心理靈活性與恐懼回避信念、恐動行為的相關(guān)性及中介作用，以期為臨床開展恐動干預(yù)提供一定理論依據(jù)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取整群抽樣的方法，選取2019年1-6月經(jīng)確診于我院脊柱外科住院的250例腰椎間盤突出癥并行手術(shù)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)影像學(xué)資料及臨床診斷確診為腰椎間盤突出癥并行髓核摘除術(shù)病人；(3)術(shù)前疾病相關(guān)性疼痛時(shí)間≥3個(gè)月；(4)知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病的病人；(2)視、聽或語言障礙無法完成問卷調(diào)查的病人；(3)調(diào)查中途退出的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問卷。自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，包括年齡、性別、居住地、學(xué)歷、工作狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)月收入、疼痛年限、疼痛程度等。(2)恐懼-回避信念問卷。采用汪敏[6]漢譯的針對腰背疼痛病人的恐懼-回避信念問卷。該問卷共計(jì)16個(gè)條目，2個(gè)分量表組成，包括體力活動的恐懼-回避信念對腰腿疼痛的影響(5個(gè)條目)以及工作的恐懼回避信念對腰腿疼痛的影響(11個(gè)條目)。評分采用Likert 7級評分法，0～6分代表“完全不同意～完全同意”，總分越高，恐懼-回避信念程度越高。該問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.857。(3)接納與行動問卷第二版。采用曹靜等[7]漢譯版本，是評估經(jīng)驗(yàn)性回避的主要工具，適用于大學(xué)生，慢性疼痛等群體該問卷為單維度，包括7個(gè)條目。評分采用Likert 7級評分法，1～7分代表“從未～總是”，總分越高表明研究對象經(jīng)驗(yàn)回避程度越高，心理靈活性越差[8]。該問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.88,重測信度為0.80。(4)恐動癥Tampa評分。采用胡文[9]漢譯版問卷，是評估慢性腰腿疼痛的畏動行為的主要工具，包括17個(gè)條目。評分采用Likert 4級評分法，1～4分代表“完全不同意～完全同意”，4個(gè)條目(4、8、12、16)為反向計(jì)分，其余為正向計(jì)分，總分>37分可認(rèn)為有恐動癥，總分越高恐動水平越高。該問卷總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.778。

1.2.2 調(diào)查方法 在獲得相關(guān)醫(yī)院護(hù)理部及護(hù)士長知情同意后，由2名調(diào)查員對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行紙質(zhì)版問卷的發(fā)放，調(diào)查過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。匿名填寫問卷，當(dāng)場檢查問卷填寫完整性并及時(shí)回收問卷，于資料錄入過程中進(jìn)行二次核對。發(fā)放260份問卷，回收有效問卷250份，有效回收率96%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、相關(guān)分析及多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征及其恐動評分的單因素分析 本研究共納入250例腰椎間盤突出癥的病人，年齡19～76歲，中位年齡為35.50(28.00,47.00)歲，疼痛程度得分為4.00(4.00,6.00)分。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、個(gè)人月收入、疼痛程度下恐動差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 不同人口學(xué)條件下恐動Tampa評分比較(n)

2.2 恐懼回避信念、心理靈活性與恐動癥得分情況 根據(jù)恐動Tampa評分判斷為恐動癥的病人有205例(82%)，不恐動者45例(18%)，其均分為43.00(37.00,46.00)分，恐懼-回避信念的總均分為48.00(33.75,59.00)分，體力活動的恐懼回避維度得分為16.00(11.00,22.00)分，工作的恐懼回避維度得分為32.00(22.00,40.00)分，心理靈活性的均分為24.00(18.00,29.00)分。

2.3 恐懼回避信念、心理靈活性與恐動行為相關(guān)性分析 恐懼回避信念與心理靈活性呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01),與恐動評分呈顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，心理靈活性總分與恐動總分呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)(見表2)。

表2 恐懼回避信念、心理靈活性與恐動癥的相關(guān)系數(shù)(r)

2.4 心理靈活性在恐懼回避信念與恐動行為之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 以恐懼回避信念為自變量(X)，心理靈活性為中介變量(M)，恐動得分為因變量(Y)。通過多元逐步回歸與二分類logistic回歸預(yù)測心理靈活性在恐懼回避信念與恐動行為的中介效應(yīng)，結(jié)果表明在心理靈活性的部分中介作用下，疼痛的恐懼回避程度對恐動行為的預(yù)測值由0.280提升至0.304，結(jié)果均顯著(P<0.05)，通過logistic回歸可知恐懼回避信念可以正預(yù)測恐動行為(OR=0.918,P<0.01)，恐懼回避信念對心理靈活性具有負(fù)向預(yù)測作用(β=0.486，P<0.01)。因此，恐懼回避信念對恐動癥作用的直接效應(yīng)為0.93，間接效應(yīng)為0.46(0.49×0.95)，總效應(yīng)為1.39，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的33%(見表3)。

表3 心理靈活性在恐懼回避信念與恐動行為之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、居住地、收入水平與疼痛程度是影響病人的人口學(xué)因素。杜世正等[10]對腰腿疼痛病人的研究中發(fā)現(xiàn)，輕度疼痛較多以焦慮等疼痛對抗情緒為主，在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下可產(chǎn)生主動或被動的運(yùn)動鍛煉持續(xù)，處于中高強(qiáng)度疼痛的病人存在更多心理困擾，其運(yùn)動恐懼值也處于臨床界值或負(fù)荷狀態(tài)。不同居住地病人在恐動評分上的差異可能與其生活經(jīng)歷有關(guān)。長期居于農(nóng)村的病人因其成長環(huán)境、生活環(huán)境及勞作環(huán)境的影響，對疼痛的忍耐的程度可能相對高于城市的病人，這同樣也可以解釋年齡較大的病人其恐動評分也相對較低，因其生活經(jīng)歷的塑造，對身體經(jīng)歷的疼痛具有較高的承受值，且處于勞動力年齡階段，其也負(fù)擔(dān)有一定的家庭責(zé)任，所以，也會主動克服疼痛并鍛煉腰背肌功能，以期盡早康復(fù)，回歸社會工作，承擔(dān)家庭責(zé)任。

本研究中，恐懼回避信念總均分為48.00(33.75～59.00)分，處于中等偏上水平，與現(xiàn)有研究[11]結(jié)果一致?？謶只乇軐謩有袨榫哂姓虻闹苯宇A(yù)測作用且,直接效應(yīng)為0.93。疼痛回避包括兩個(gè)方面內(nèi)容：對疼痛本身的恐懼和避免引起疼痛的身體活動，腰椎間盤突出病人因擔(dān)心遭受二次傷害，情感上對疼痛的誘發(fā)畏懼心理，同時(shí)這種特異性疼痛心理導(dǎo)致病人對身體感覺的過度警覺[12]。術(shù)后肢體功能鍛煉在一定程度上刺激了病人對疼痛威脅的敏感度，個(gè)體無意間強(qiáng)調(diào)對疼痛刺激的感知，對功能鍛煉及日常活動會產(chǎn)生逃避心理，長時(shí)間造成僵硬、失用等不良后果。由疾病產(chǎn)生的疼痛記憶對于病人預(yù)期性、習(xí)慣性回避行為具有一定的影響。且腰椎術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，若在圍手術(shù)期發(fā)生恐動癥，會中斷其功能鍛煉計(jì)劃;有報(bào)道[13]稱，45%的病人出院時(shí)也可殘留有不同程度的腰腿部疼痛,因此這種非理性思維的長期影響對機(jī)體恢復(fù)作用是無益的。

本研究中心理靈活性的總均分為24.00(18.00～29.00)分，處于中等水平，心理靈活性在恐懼回避信念及恐動癥的中介效應(yīng)值占總效應(yīng)的33%，具有部分中介作用，這與現(xiàn)有研究結(jié)果一致[14]，心理靈活性作為一種中介變量對病人的心理健康、生活幸福的滿意度等方面具有一定的影響，心理靈活程度越低，負(fù)面思維的對病人行為的自動影響越大。為了提高慢性病病人的心理靈活性，與其對應(yīng)的接納與承諾干預(yù)療法在臨床上的益處也日益顯著。臨床證據(jù)表明強(qiáng)行,控制或改變疼痛想法，反而會得到相反的結(jié)果，因此應(yīng)鼓勵病人自我情緒的表達(dá)，使其不斷提高認(rèn)知到情感、思維到行為改變的接納與行動水平，較少對消極情緒的回避。提高病人疼痛接受度，避免無助夸大疼痛的傾向，使病人在疼痛的情況下增加有價(jià)值的自身行動，改變疼痛心理和行為，以及促進(jìn)功能的改善[15]。

本研究采用橫斷面調(diào)查的方法探討腰椎間盤突出癥行髓核摘除術(shù)病人術(shù)后恐動行為的分析研究，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更全面地分析慢性疼痛病人恐動的影響因素。

恐動行為在國內(nèi)研究處于上升趨勢，與恐動行為相關(guān)的特異性疼痛心理研究在臨床也備受關(guān)注。若病人術(shù)后跨痛閾型功能鍛煉得不到滿足，則會影響其術(shù)后腰椎活動度，關(guān)節(jié)生理功能，繼而影響生活質(zhì)量的改善。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可采取認(rèn)知行為干預(yù)、接納承諾療法等以改善病人的非理性疼痛心理，克服疼痛恐懼，提高心理靈活性，提高病人功能鍛煉的主動性與積極性，提高臨床康復(fù)結(jié)局。