李欣，張樂(lè)，張妮，王銳娜，王妍華

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710061)

特發(fā)性肺纖維化是一種呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)包括干咳、呼吸困難，部分患者伴咯血、胸痛等癥狀，患者病情惡性程度較高、治療難度大、死亡率高，嚴(yán)重威脅患者的健康乃至生命[1]。由于特發(fā)性肺纖維化發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致其治療方式有限，而患者在治療過(guò)程中往往需要承受較大的心理壓力，嚴(yán)重影響治療效果[2]。因此，此類(lèi)患者在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)還應(yīng)結(jié)合科學(xué)有效的干預(yù)措施以改善患者心理狀態(tài)，提升治療效果。聚焦解決模式是一種新型的臨床干預(yù)模式，實(shí)施過(guò)程中分為問(wèn)題描述、構(gòu)建目標(biāo)、認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變、反饋及評(píng)價(jià)進(jìn)步5個(gè)部分，在充分尊重患者、相信其力量與潛能的基礎(chǔ)上，幫助患者挖掘自身力量解決問(wèn)題[3]。近年來(lái)，該模式在糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病的臨床干預(yù)中取得了較好的效果[4-5]，但在特異性肺纖維化患者中的應(yīng)用較少。本研究以特異性肺纖維化患者為研究對(duì)象探討聚焦解決模式的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的120例特發(fā)性肺纖維化患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～80歲，符合特發(fā)性肺纖維化診治指南[6]。(2)選擇CT評(píng)分為1～3分特發(fā)性肺纖維化患者[7]，肺部高分辨CT評(píng)估患者嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：只有間隔增厚而沒(méi)有蜂窩肺表現(xiàn)為1分，蜂窩肺累積全肺<25%為2分，25%～49%為3分，50%～75%為4分，>75%為5分；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸衰竭患者；(2)腎功能衰竭、肝硬化、乙型肝炎、心力衰竭、肺結(jié)核患者；(3)精神類(lèi)疾病、語(yǔ)言障礙無(wú)法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查者；(4)合并惡性腫瘤患者。120例患者中，男性72例，女性48例；年齡45～80歲，平均年齡(63.35±17.80)歲；病程1～6年，平均病程(3.40±1.29)年；肺部高分辨CT評(píng)估1分患者61例，肺部高分辨CT評(píng)估2～3分患者59例，吸煙史患者70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組(n=60)及觀察組(n=60)。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采取聚焦解決護(hù)理模式。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組患者入院后均接受糖皮質(zhì)激素沖擊治療及抗感染、平喘、保護(hù)胃黏膜及氧療等常規(guī)治療，對(duì)于療效不佳的患者給與環(huán)磷酰胺治療。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式，具體護(hù)理措施：認(rèn)知干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士向患者介紹特發(fā)性肺纖維化相關(guān)知識(shí)，發(fā)放該病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)；藥物護(hù)理，應(yīng)用激素類(lèi)藥物期間叮囑患者增加含鈣、鉀較高食物的攝入，靜脈使用環(huán)磷酰胺注意防止藥液外滲；嚴(yán)密觀察生命體征，注意觀察患者的精神狀態(tài)、反應(yīng)情況、口唇、顏面及末梢循環(huán)的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖等；針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化健康教育等。觀察組采取聚焦解決護(hù)理模式，實(shí)施方案如下：(1)構(gòu)建聚焦解決護(hù)理小組：組員包括1名護(hù)士長(zhǎng)、8名責(zé)任護(hù)士，考核通過(guò)后方可上崗；(2)描述問(wèn)題：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale，SPBS)評(píng)估患者心理負(fù)擔(dān)，通過(guò)提問(wèn)的方式尋找患者存在的問(wèn)題，了解其思維方式；(3)制定目標(biāo)：針對(duì)患者存在的心理問(wèn)題及其思維方式，通過(guò)提問(wèn)的形式為患者制定目標(biāo)；(4)認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變：為患者講解特發(fā)性肺纖維化疾病相關(guān)知識(shí)，包括疾病概念、癥狀、治療方案、正確睡眠體位、排痰方式及自我管理要點(diǎn)等，通過(guò)提問(wèn)的方式幫助患者改變不良情緒對(duì)特發(fā)性肺纖維化的影響，激發(fā)患者的改變意識(shí)；(5)反饋：稱(chēng)贊患者的自身優(yōu)勢(shì)、患者的所有努力并及時(shí)進(jìn)行反饋；(6)評(píng)價(jià)進(jìn)步：評(píng)價(jià)患者面對(duì)疾病的心理策略，并對(duì)其給與肯定，告知患者這些對(duì)康復(fù)的重要意義。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月，兩組中途均無(wú)退出或死亡情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)搜集并比較兩組患者年齡、性別、肺部高分辨CT 評(píng)分、吸煙史、體力工作者、家族史、胃食道反流史、肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染情況及粉塵接觸史等基線資料。(2)于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用FGC-A+肺功能檢測(cè)儀(山東博科科學(xué)儀器有限公司)測(cè)定兩組患者肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一氧化碳彌散量(diffusing capacity of carbon monoxide，DLCO)、肺總量(total lung capacity，TLC)。(3)于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用JC512-STAT血?dú)夥治鰞x(北京百萬(wàn)電子科技中心)測(cè)定兩組患者血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)，包括pH值、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。(4)于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，采用改良健康促進(jìn)策略量表(strategies used by people to promote health，SUPPH)評(píng)價(jià)兩組患者自我管理能力，該量表包含減輕壓力、積極態(tài)度以及決策3個(gè)部分，共計(jì)28個(gè)條目，每個(gè)條目分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越強(qiáng)。(5)于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，測(cè)定兩組患者6 min步行試驗(yàn)(six minute walk test，6MWT)距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、肺部高分辨CT 評(píng)分、吸煙史、體力工作者、家族史、粉塵接觸史、胃食道反流史、感染因素(肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染等)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組FVC、DLCO、TLC均高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前，兩組FVC、DLCO、TLC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組FVC、DLCO、TLC高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

干預(yù)前和干預(yù)后，兩組pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組PO2高于干預(yù)前，PCO2低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前，兩組pH值、PO2、PCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組PO2高于對(duì)照組，PCO2低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者干預(yù)前基線資料比較

表2 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

表3 兩組患者干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較

干預(yù)后，對(duì)照組各項(xiàng)SUPPH評(píng)分高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)前，兩組間各項(xiàng)SUPPH評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組減輕壓力、積極態(tài)度、決策及SUPPH總分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SUPPH評(píng)分比較分)

2.5 兩組患者干預(yù)前后6MWT距離比較

干預(yù)后，對(duì)照組6MWT距離高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；干預(yù)后，觀察組6MWT距離高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，兩組間各項(xiàng)6MWT距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組6MWT距離高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后6MWT距離比較

3 討論

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種慢性間質(zhì)性肺炎，其特點(diǎn)是纖維化組織在肺部不斷進(jìn)行性沉積，患者總體預(yù)后較差。近年來(lái)，研究[8]表明，隨著環(huán)境、生活習(xí)慣等因素的變化，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，特異性肺纖維化患者的常規(guī)干預(yù)模式主要集中在疾病本身，缺少對(duì)患者個(gè)體生理及心理的關(guān)注[9]。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，仍有許多慢性病尚無(wú)有效的根治手段。特異性肺纖維化作為一種慢性肺病，治療難度大，在患者與疾病共存的情況下，如何改善患者負(fù)性情緒、提高患者對(duì)治療的信心、改善其生活質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨的一大難題。聚焦解決模式作為新型干預(yù)模式，其基礎(chǔ)為心理學(xué)理論，通過(guò)護(hù)理人員引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)、提出問(wèn)題及制定目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)了患者的積極性、提升其自我效能感，從而共同尋求并實(shí)施具有針對(duì)性的解決方法，改善患者負(fù)性心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[10]。

自我管理能力是人類(lèi)與生俱來(lái)能力，能夠通過(guò)后天培養(yǎng)來(lái)提升，自我管理能力的提升有利于充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)抗疾病的信心與積極性，提升治療效果[11]；此外，特異性肺纖維化患者由于其肺部功能在一定程度上影響患者活動(dòng)能力，而活動(dòng)力的下降直接影響到患者的生存質(zhì)量，Baddini-Martinez等[12]指出，6MWT可作為特發(fā)性肺纖維化患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行了觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者干預(yù)3個(gè)月后SUPPH評(píng)分及6MWT均優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組，提示聚焦解決模式有利于提升患者自我管理能力及運(yùn)動(dòng)功能。陳園等[13]認(rèn)為聚焦解決模式的實(shí)施可有效改善腦出血患者自我護(hù)理能力及日常生活能力；李穎等[14]對(duì)94例卵巢癌術(shù)后化療患者實(shí)施為期3個(gè)月的聚焦解決模式干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者自我效能感及心理彈性明顯提升；趙春麗[15]在慢性阻塞性肺疾病患者的治療過(guò)程中結(jié)合聚焦解決模式，發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個(gè)月后患者相關(guān)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自我管理能力及生活質(zhì)量明顯提升，上述研究均與本研究基本一致。本研究中，觀察組患者干預(yù)3個(gè)月后FVC、DLCO及TLC均高于干預(yù)前及對(duì)照組，PO2及PCO2均優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合聚焦解決模式能夠進(jìn)一步改善患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分析原因是由于聚焦解決護(hù)理模式的應(yīng)用通過(guò)描述問(wèn)題階段，能幫助患者意識(shí)到負(fù)面情緒的危害性，提高患者對(duì)抗疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)患者服藥積極性，減輕自我感受負(fù)擔(dān)，改善其自我管理能力及運(yùn)動(dòng)能力，提高治療效果。李寶春等[16]以70例癌性疼痛患者為研究對(duì)象，指出聚焦解決模式的應(yīng)用可有效提升患者疾病相關(guān)知識(shí)知曉率及提高治療效果，與本研究基本一致。本研究存在不足之處在于樣本為輕度、中度特異性肺纖維化患者，對(duì)于聚焦解決模式在重度特異性肺纖維化患者中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，聚焦解決模式的應(yīng)用有利于改善特異性肺纖維化患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高患者自我管理能力及運(yùn)動(dòng)能力，值得在臨床中推廣應(yīng)用。