PCNE 分類系統(tǒng)在心臟內(nèi)科醫(yī)藥聯(lián)合門診中的應(yīng)用研究

蘇昊凡，李曉玲，張青霞（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，北京 100069；3.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053）

藥物相關(guān)問題（drug related problems，DRPs）是指一個實際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況[1]。半數(shù)以上的用藥患者存在DRPs，DRPs不僅影響藥物治療的安全性與有效性，還影響藥物治療的經(jīng)濟性，加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。目前，DRPs的管理已成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點。1994年歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（pharmaceutical care network Europe，PCNE）構(gòu)建了一個DRPs分類方案，簡稱PCNE分類系統(tǒng)。此分類系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)次修訂，發(fā)展相對成熟，是國際上常用的DRPs分類工具。目前，PCNE分類系統(tǒng)的最新版本是V9.1，包括五個方面：問題、原因、干預(yù)、干預(yù)的接受度和DRPs的解決狀態(tài)。近年來，PCNE分類系統(tǒng)已應(yīng)用于多種疾病類型患者的DRPs分析，如糖尿病、缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤患者等[3-6]。但多數(shù)研究在住院患者中開展，僅有少數(shù)研究針對門診患者[7]，且國內(nèi)研究多為個案分析形式[7-9]。本文旨在評價PCNE分類系統(tǒng)用于識別和解決心臟內(nèi)科醫(yī)藥聯(lián)合門診中出現(xiàn)的DPRs的效果和作用，為該分類系統(tǒng)在醫(yī)藥聯(lián)合門診領(lǐng)域的推廣和應(yīng)用提供借鑒。

1 方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 2018年5月1日至2019年12月31日在我院心臟內(nèi)科病區(qū)住院行PCI術(shù)，且術(shù)后到我院“冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”復(fù)診的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）住院期間低密度脂蛋白膽固醇＜1.80 mmol·L-1；2）“冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”訪視次數(shù)＜ 2次。

1.2 “冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”藥師的作用

我院自2018年5月開設(shè)“冠脈介入+藥物治療管理聯(lián)合門診”，就診群體為PCI術(shù)后患者。由心臟內(nèi)科醫(yī)師與心血管專業(yè)臨床藥師共同接診患者，醫(yī)師主要負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定，藥師主要負(fù)責(zé)藥物治療管理。

藥師的主要任務(wù)如下：1）測量患者的血壓和心率，收集患者的相關(guān)檢驗和檢查結(jié)果，記錄患者的用藥史、生活史和家族史，評價患者藥物治療的效果、藥物不良事件的發(fā)生情況和用藥依從性，識別DRPs并采用PCNE分類系統(tǒng)（V9.0）對所有DRPs進行分類；2）向醫(yī)師提出治療建議，優(yōu)化藥物治療方案；3）向患者提供用藥教育和生活方式指導(dǎo)；4）分析DRPs的問題類型、原因分型、干預(yù)類型、干預(yù)的接受度、解決狀態(tài)，對DRPs進行系統(tǒng)、連貫且持續(xù)的監(jiān)護。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016及SPSS 23統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征及DRPs發(fā)生情況

符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共計67例，累計復(fù)診302例次，患者平均年齡為（61.9±9.7）歲，其中男性患者50例（74.6%）?；颊咦畛：喜⒌募膊∈歉哐獕海?8例，56.7%）、血脂異常（30例，44.8%）、糖尿?。?9例，28.4%）。藥師識別并干預(yù)的DRPs數(shù)量為116個，平均每例患者1.73個。年齡80歲以上、女性、BMI ＜ 24 kg·m-2患者的DRPs率較高，詳見表1。

表1 67例患者的基本特征及DRPs的發(fā)生情況Tab 1 Basic characteristics of 67 patients and the occurrence of DRPs

2.2 DRPs的問題類型

藥師識別并干預(yù)了116個DRPs，包括藥物治療有效性問題、安全性問題和其他問題。在所有DRPs的問題亞型中，排名前三位的是治療效果不佳、發(fā)生藥物不良事件、有未治療的癥狀或適應(yīng)證，詳見表2。

表2 DRPs的問題分型Tab 2 Problems classification of DRPs

其中，發(fā)生藥物不良事件前三位為：1）他汀類藥物所致的不良事件；2）降壓藥物所致的不良事件；3）藥物相互作用所致的不良事件。典型藥物相互作用案例如下：患者1，同時服用胺碘酮與阿托伐他汀，肌肉疼痛，藥師考慮是胺碘酮與阿托伐他汀發(fā)生相互作用所致，藥師建議醫(yī)師停用胺碘酮，醫(yī)師予以采納?；颊?，PCI術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林（100 mg，qd）與氯吡格雷（75 mg，qd）抗血小板治療，皮膚出現(xiàn)瘀斑，醫(yī)師欲將氯吡格雷減量至50 mg，qd，藥師追問患者得知其自行服用含有“三七粉”的保健品，藥師考慮是三者合用所致，建議患者停用該保健品，患者接受建議。

2.3 DRPs的原因分型

116個DRPs的原因分型包括藥物選擇、劑量選擇、患者相關(guān)、調(diào)劑和其他五類，對應(yīng)發(fā)生數(shù)及構(gòu)成比見表3。

表3 DRPs的原因分型Tab 3 Causes classification of DRPs

2.4 DRPs的干預(yù)類型

一個DRPs可能會對應(yīng)多個干預(yù)類型，干預(yù)類型從醫(yī)師、患者、藥物與其他四個層面進行分析，詳見表4。

表4 DRPs的干預(yù)類型Tab 4 Types of DRPs interventions

2.5 干預(yù)的接受度與DRPs的解決狀態(tài)

藥師為醫(yī)師提供99個干預(yù)措施，醫(yī)師接受94個，接受度為94.9%。藥師為患者提供17個干預(yù)措施，患者全部接受，接受度為100.0%。醫(yī)師與患者對藥師干預(yù)的總體接受度是95.7%。

116個DRPs中，90個（77.6%）DRPs被全部解決或部分解決；15個（12.9%）DRPs沒有被解決；11個（9.5%）DRPs狀態(tài)不明。

3 討論

目前，多數(shù)醫(yī)藥聯(lián)合門診相關(guān)的研究均探討藥師對醫(yī)師用藥問題的干預(yù)情況，但這些研究并未采用系統(tǒng)化的分類工具分析藥師在其中識別與解決DRPs的具體內(nèi)容[10-11]。本研究中，心臟內(nèi)科醫(yī)師與心血管專業(yè)臨床藥師建立醫(yī)藥聯(lián)合門診，藥師精通藥理學(xué)知識，熟練運用PCNE分類系統(tǒng)及時識別與解決DRPs，最大程度的提高藥物治療的有效性與安全性，同時提升醫(yī)師對藥師建議的接受度，充分體現(xiàn)藥師在合理用藥方面的價值。

3.1 提高藥物治療的有效性

本研究結(jié)果顯示，藥師識別并干預(yù)的DRPs的問題類型主要為治療有效性，有效性問題占70.7%；而既往關(guān)于缺血性腦卒中、慢性阻塞性肺疾病和惡性腫瘤患者的研究中，問題類型主要為治療安全性，安全性問題分別為60.2%、54.2%和78.2%[4-6]。這可能與患者的管理策略有關(guān)，本研究中，就診群體為PCI術(shù)后患者，PCI術(shù)后患者的管理策略重點在于二級預(yù)防，應(yīng)積極控制患者的血壓、血糖、血脂、心率等指標(biāo)達(dá)標(biāo)，以減少PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生風(fēng)險，防止冠狀動脈粥樣硬化病程的進展，改善患者的長期預(yù)后[12-13]。

常規(guī)治療下，PCI術(shù)后患者管理的現(xiàn)狀并不樂觀，存在藥物治療有效性低，患者用藥依從性差等問題[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者存在治療效果不佳、有未治療的癥狀或適應(yīng)證、藥物治療無效等有效性問題，而有效性問題中13.4%是關(guān)于用藥依從性的問題。藥師對有效性問題進行干預(yù)，醫(yī)師與患者對藥師干預(yù)的接受度為96.3%，最終78.0%的有效性問題被全部解決或部分解決。醫(yī)藥聯(lián)合門診中藥師借助PCNE分類系統(tǒng)快速識別有效性問題，及時提供個體化的干預(yù)方案，能夠提高藥物治療的有效性，可以使患者的相關(guān)指標(biāo)盡快達(dá)標(biāo)，盡早獲益。

3.2 提高藥物治療的安全性

藥物治療安全性的問題同樣不容忽視，本研究中安全性問題占25.0%，其中約半數(shù)由他汀類藥物引起，提示醫(yī)藥工作者應(yīng)重點關(guān)注PCI術(shù)后患者他汀類藥物的用藥安全性，特別是采用強化降脂治療的患者，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能與肌酸激酶情況。

此外，藥物相互作用（藥物與藥物、藥物與保健品）也是引起安全性問題的主要原因。本研究中的藥物相互作用案例1是同服胺碘酮與阿托伐他汀致肌痛，由于胺碘酮與阿托伐他汀存在相互作用，胺碘酮抑制CYP3A4介導(dǎo)的阿托伐他汀的代謝，二者聯(lián)用可使阿托伐他汀的血藥濃度升高，增加發(fā)生肌肉毒性的風(fēng)險。當(dāng)胺碘酮聯(lián)用高強度阿托伐他汀時更應(yīng)警惕，避免出現(xiàn)橫紋肌溶解的嚴(yán)重不良反應(yīng)[16]。案例2是雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合“三七粉”致出血，“三七粉”有活血功效，三者合用增加出血風(fēng)險?；颊咦孕蟹煤腥叱煞值谋＝∑分鲁鲅陌咐惹耙延袌蟮繹9]，提示藥師應(yīng)關(guān)注患者使用保健品的情況，避免藥物相互作用的發(fā)生。

PCI術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物，如雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物，同時常合并多種慢性病，用藥種類多，易發(fā)生安全性問題。藥師應(yīng)與醫(yī)師密切合作，及時發(fā)現(xiàn)、處理藥物相互作用引起的不良反應(yīng)與藥物不良事件，最大程度降低患者的用藥風(fēng)險。

3.3 提升醫(yī)師對藥師建議的接受度

國外數(shù)據(jù)[10-11]顯示，在代謝綜合征、高血壓、糖尿病醫(yī)藥聯(lián)合門診中，醫(yī)師對藥師建議的接受度為70.3%～96.9%。本研究中醫(yī)師對藥師建議的接受度較高，為94.9%，藥師精通藥理學(xué)知識，可熟練運用PCNE分類系統(tǒng)及時識別與解決DRPs，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、評價結(jié)果，對DRPs進行標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的閉環(huán)管理，體現(xiàn)藥師在合理用藥方面的價值，增加醫(yī)師對藥師的信任感與認(rèn)可度，從而提升醫(yī)師對藥師建議的接受度。

3.4 PCNE分類系統(tǒng)在醫(yī)藥聯(lián)合門診應(yīng)用中的優(yōu)勢與不足

PCNE分類系統(tǒng)是一個全面且規(guī)范化的DRPs分類工具，適用范圍廣，可應(yīng)用于住院、門診和社區(qū)患者。本研究中藥師將該分類系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)藥聯(lián)合門診患者，對DRPs的問題、原因、干預(yù)、干預(yù)的接受度和DRPs的解決狀態(tài)進行條理化解析，確保藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，有利于缺乏經(jīng)驗的年輕藥師開展藥學(xué)服務(wù)，也有助于資深藥師更有針對性的開展藥學(xué)監(jiān)護，提高DRPs的識別與解決效率，保障患者合理用藥。但在PCNE分類系統(tǒng)使用的過程中，存在極少數(shù)DRPs容易歸錯類的問題，應(yīng)詳細(xì)記錄DRPs內(nèi)容，以便于事后再次核對校正。