王海月，燕存子，戴月梅，夏宇，孫峰，王在義

上呼吸道狹窄及阻塞可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS)，據(jù)報(bào)道，OSAHS中男性發(fā)病率為3%～7%，女性為2%～5%，肥胖及中老年群體發(fā)病率較高，其可降低患者生活質(zhì)量[1]。研究顯示，采取積極有效措施早期評(píng)估、判斷OSAHS患者病情至關(guān)重要，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)、促進(jìn)患者良性預(yù)后具有重要意義[2]。Epworth嗜睡評(píng)分(ESS)是用來評(píng)估OSAHS患者日常生活不同情況下的白天嗜睡程度， 與OSAHS病情程度密切相關(guān)[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者常合并甲狀腺疾病，隨著甲狀腺內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂加重OSAHS患者病情亦加重[5]。因此推測(cè)OSAHS患者ESS評(píng)分與甲狀腺激素具有一定聯(lián)系，但目前關(guān)于此類研究較少?，F(xiàn)觀察OSAHS患者甲狀腺激素水平狀況，并分析甲狀腺激素水平與ESS評(píng)分的關(guān)系，為早期預(yù)測(cè)、干預(yù)OSAHS患者嗜睡程度加重風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與呼吸危重癥中心收治OSAHS患者83例為研究對(duì)象，男54例，女29例；年齡41～68(56.47±5.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.9～28.7(24.24±1.28)kg/m2；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓21例，糖尿病15例，血脂異常12例；呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≤15次/h 57例，>15次/h 26例；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)10例。以ESS評(píng)分高低分組：6分<總分≤11分納為輕度嗜睡組，總分>11分納為中重度嗜睡組。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書。

表1 2組患者相關(guān)資料比較 [例(%)]

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)”[7]中OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、睡眠監(jiān)測(cè)等確診；②患者在本院接受治療并獲得隨訪；③患者依從性好；④精神正常，可正常溝通交流。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純鼾癥患者；②合并重要臟器病變；③既往存在甲狀腺疾病病史；④合并甲狀腺癌、肺癌等惡性腫瘤；⑤伴自身免疫性疾病。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 ESS評(píng)分[8]：入院時(shí)向每位患者講解ESS量表內(nèi)容及評(píng)價(jià)意義等，使患者完全理解量表中每項(xiàng)內(nèi)容，并協(xié)助完成量表的填寫。ESS量表共包括8個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分(從不打盹記為0分，很少打盹記為1分，有時(shí)打盹記為2分，經(jīng)常打盹記為3分)，總分為24分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者嗜睡越嚴(yán)重。

1.3.2 甲狀腺功能與瘦素指標(biāo)檢測(cè)：患者入院后次日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，置于EDTA抗凝管中混合均勻，室溫下放置30 min，離心取血清于-80℃環(huán)境下保存待檢；采用羅氏cobase601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國羅氏公司生產(chǎn))及原裝試劑測(cè)定血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)等水平；并采用放射免疫法測(cè)定血清瘦素水平，試劑盒由美國DSL公司提供；操作過程均嚴(yán)格遵照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 2組OSAHS患者ESS評(píng)分比較 OSAHS患者83例中有輕度嗜睡表現(xiàn)51例(61.45%)，ESS評(píng)分(8.63±2.01)分；中重度嗜睡32例(38.55%)，ESS評(píng)分(13.36±2.04)分。2組ESS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.263，P<0.001)。

2.2 2組甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 中重度嗜睡組患者TSH、FT4水平低于輕度嗜睡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) ；2組FT3比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者甲狀腺功能指標(biāo)水平比較

2.3 2組瘦素水平比較 中重度嗜睡組瘦素水平為(14.69±2.21)μg/L，高于輕度嗜睡組(10.61±2.01)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.661,P<0.001)。

2.4 甲狀腺激素水平與OSAHS患者ESS評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson直線相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，OSAHS患者ESS評(píng)分與甲狀腺激素(TSH、FT4)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.526、-0.500，P均<0.001)。

2.5 影響OSAHS患者嗜睡程度危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析 將OSAHS患者嗜睡程度(ESS評(píng)分)作為因變量(1=中重度嗜睡，0=輕度嗜睡)，將血清TSH、FT4、瘦素作為自變量，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，TSH、FT4低表達(dá)，瘦素高表達(dá)是OSAHS患者嗜睡程度加重的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 OSAHS患者嗜睡程度影響因素的Logistic多元回歸模型分析

2.6 預(yù)測(cè)OSAHS患者嗜睡程度加重風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清TSH、FT4聯(lián)合預(yù)測(cè)OSAHS患者嗜睡程度加重風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.901，高于TSH、FT4的0.896、0.873，見表4。

3 討 論

OSAHS患者因夜間常出現(xiàn)呼吸暫停，易出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥，且夜間反復(fù)覺醒易導(dǎo)致患者白天嗜睡、焦慮等異常精神活動(dòng)，對(duì)其生活及工作造成嚴(yán)重影響[9-11]。因此，尋求積極有效的可準(zhǔn)確評(píng)估OSAHS患者嗜睡及病情程度的檢驗(yàn)方式十分必要。ESS評(píng)分是評(píng)估患者主觀嗜睡程度的重要量表，研究顯示，ESS評(píng)分可在一定程度上反映OSAHS患者病情嚴(yán)重程度，評(píng)估患者ESS評(píng)分，對(duì)早期預(yù)測(cè)、判定病情程度具有重要意義[12-13]。

下丘腦—垂體—甲狀腺軸(HPT軸)是人體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)激素軸，在調(diào)節(jié)多種生理功能中發(fā)揮重要作用，據(jù)報(bào)道，OSAHS患者常發(fā)生低氧血癥且睡眠狀態(tài)較差，容易損傷甲狀腺激素調(diào)節(jié)軸，導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)激素水平異常[14-16]。故推測(cè)甲狀腺激素可能參與OSAHS發(fā)生及發(fā)展，與ESS評(píng)分具有一定聯(lián)系。TSH、FT3、FT4均是常見的甲狀腺激素，其中FT3是甲狀腺濾泡細(xì)胞合成及分泌的激素，濃度與代謝狀態(tài)一致，對(duì)診斷非甲狀腺疾病也有一定價(jià)值[17-18]。但本研究發(fā)現(xiàn)，輕度嗜睡組、中重度嗜睡組患者血清FT3水平比較并無明顯差異，提示血清FT3可能不參與OSAHS發(fā)展?？紤]原因可能為，與常規(guī)缺氧患者比較，OSAHS患者快速動(dòng)眼期時(shí)間較少，睡眠時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞較正常人群興奮，但是夜間容易受到刺激，增加肝臟及脂肪組織中相關(guān)脫碘酶活性，使T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3，T4水平降低，但T3相對(duì)穩(wěn)定[19]，與朱建華等[20]研究結(jié)果相似。

除觀察FT3外，本研究還將TSH、FT4納為主要甲狀腺激素觀察指標(biāo)，其中TSH是一種含有211個(gè)氨基酸的糖蛋白，主要通過腺苷酸環(huán)化酶途徑對(duì)甲狀腺發(fā)揮一定作用，對(duì)調(diào)控甲狀腺激素細(xì)胞生長、增殖等均有重要作用[21-23]。FT4是反映甲狀腺功能的重要指標(biāo)，在生理及病理狀態(tài)下，可引起血漿甲狀腺結(jié)合蛋白濃度改變[24-25]。李樹奇等[26]研究顯示，反復(fù)間斷低氧血癥常使患者HPT軸調(diào)節(jié)功能受損，TSH分泌減少、FT4水平降低，而OSAHS患者常出現(xiàn)低氧血癥。故推測(cè)TSH可能參與OSAHS發(fā)生及發(fā)展，與ESS評(píng)分具有一定聯(lián)系。瘦素是一種循環(huán)激素，可通過血腦屏障作用于神經(jīng)中樞系統(tǒng)，調(diào)節(jié)機(jī)體自主活動(dòng)，在控制、調(diào)節(jié)體質(zhì)量等方面起到重要作用，據(jù)報(bào)道，OSAHS患者血液中瘦素水平較高[27-28]。故推測(cè)瘦素與OSAHS病情具有一定聯(lián)系。

本結(jié)果顯示，與輕度嗜睡組比較，中重度嗜睡組患者TSH、FT4水平較低，且瘦素水平較高，經(jīng)Logistic多元回歸模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TSH、FT4低表達(dá)，瘦素高表達(dá)是OSAHS患者嗜睡程度加重的影響因素，提示TSH、FT4、瘦素均可能參與OSAHS發(fā)生及發(fā)展；經(jīng)相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TSH、FT4與OSAHS患者ESS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)甲狀腺激素與OSAHS患者ESS評(píng)分的關(guān)系。分析原因可能為，OSAHS與甲狀腺疾病具有相似臨床特征，OSAHS常導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥，進(jìn)而通過神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制造成內(nèi)分泌紊亂，損傷HPT軸，甲狀腺激素分泌異常，加重OSAHS患者病情發(fā)展[29-31]。而ESS評(píng)分是評(píng)估OSAHS患者病情的重要量表，且TSH、FT4均是甲狀腺激素重要指標(biāo)，因此TSH、FT4與OSAHS患者ESS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。但目前關(guān)于瘦素對(duì)OSAHS患者ESS評(píng)分影響的機(jī)制尚未明確，還需臨床進(jìn)一步證實(shí)。本研究繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，TSH、FT4水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)OSAHS患者嗜睡程度加重風(fēng)險(xiǎn)的AUC均有一定價(jià)值，提示TSH、FT4可作為早期預(yù)測(cè)OSAHS患者嗜睡程度加重的重要指標(biāo)，但本研究仍有一定局限，如僅選取TSH、FT3、FT4這3個(gè)甲狀腺激素指標(biāo)進(jìn)行分析，還有其他可能影響OSAHS患者ESS評(píng)分的甲狀腺激素尚待臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，OSAHS患者甲狀腺激素(TSH、FT4)水平與ESS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，TSH、FT4低表達(dá)可能提示OSAHS患者嗜睡程度有加重風(fēng)險(xiǎn)，建議可早期監(jiān)測(cè)OSAHS患者甲狀腺激素指標(biāo)，以預(yù)測(cè)嗜睡程度加重風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)早期干預(yù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王海月：實(shí)施研究過程，論文撰寫；燕存子：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，實(shí)施研究過程；戴月梅：設(shè)計(jì)研究方案，資料搜集整理，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)；夏宇：資料搜集整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；孫峰：實(shí)施研究過程，資料搜集整理；王在義：提出研究思路，論文審核