沈陽(yáng) 李瑜 章由賢 高曉慧 張政 劉放 王正華 朱以祥 呂仁更

腸梗阻必須根據(jù)病人的具體情況作不同的處理。但總體來(lái)說(shuō)，腸梗阻的病因、病理、臨床表現(xiàn)與治療方法之間仍有一定的規(guī)律可循[1]。我們對(duì)機(jī)械性腸梗阻病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2011年6月～2020年6月我院收治的機(jī)械性腸梗阻病人415例，其中男性202例，女性213例；平均年齡(56.5±3.8)歲。根據(jù)治療方法分為兩組，對(duì)照組207例，觀察組208例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、腹部體征、立位腹部平片、腹部CT等檢查診斷為機(jī)械性腸梗阻；(2)排除絞窄性腸梗阻、血運(yùn)性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、腸穿孔以及腸瘺等情況；(3)排除泛影葡胺過(guò)敏史以及嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙。

二、方法

1.對(duì)照組：常規(guī)治療，包括禁飲食、胃腸減壓、低壓灌腸、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液及糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂治療。

2.觀察組：常規(guī)治療的基礎(chǔ)上經(jīng)胃管注入或口服泛影葡胺100 ml，注藥后夾管2小時(shí)，嚴(yán)密觀察腹部體征及病情變化，并于6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)后分別拍攝立位腹部平片，24小時(shí)后行全腹部CT檢查，若泛影葡胺進(jìn)入直腸，病人恢復(fù)自主排氣排便，則判定為梗阻完全解除(圖1～3)。若觀察時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，病人臨床癥狀不能緩解且進(jìn)行性加重，則應(yīng)立即行手術(shù)治療。

3.觀察指標(biāo)及治愈標(biāo)準(zhǔn)：觀察指標(biāo)包括梗阻完全緩解時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、胃腸減壓引流量、總住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)手術(shù)率。梗阻完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后病人無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛腹脹，恢復(fù)自主排氣排便，輔助檢查提示腹部平片及CT提示腸管無(wú)擴(kuò)張，無(wú)氣液平，造影劑已達(dá)到直腸，病人可正常進(jìn)食水?？煽紤]為腸梗阻完全緩解，中轉(zhuǎn)手術(shù)率即為保守治療后無(wú)效，需手術(shù)治療的腸梗阻例數(shù)占該組總例數(shù)的比值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

圖1 泛影普胺到達(dá)直腸，代表腸梗阻已緩解 圖2 泛影普胺滯留小腸 圖3 泛影普胺受阻于結(jié)腸脾區(qū)

表1 兩組治療效果比較

結(jié)果

觀察組病例腸梗阻完全緩解時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間短于對(duì)照組，胃腸減壓引流量低于對(duì)照組，總住院時(shí)間低于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于對(duì)照組。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

討論

腸梗阻是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，占外科急腹癥病人的20%[2]，其中以小腸梗阻較多見(jiàn)，占所有腸梗阻病人的60%～80%[3]，大多數(shù)小腸梗阻為粘連性腸梗阻，通過(guò)保守治療可獲得緩解，只有約20%～30%的病人需要進(jìn)行手術(shù)治療[4]。 因此，圍繞如何提高腸梗阻保守治療成功率，使更多的病人免受手術(shù)之苦，以及如何術(shù)前更準(zhǔn)確判斷腸梗阻原因及梗阻部位，為手術(shù)治療提供可靠的指導(dǎo)，成為外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。泛影葡胺作為消化道造影的顯影劑，近年來(lái)，因其在腸梗阻診斷及治療中的突出作用，引起了越來(lái)越多外科醫(yī)生的重視[5]。

我科在腸梗阻診斷及治療過(guò)程中形成一套相對(duì)固定的診療模式，現(xiàn)總結(jié)如下：(1)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及查體。(2)常規(guī)檢查：包括腹部平片、血常規(guī)、生化全套、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA199、CA125)。(3)治療：禁飲食，若腹部脹痛明顯，則行胃腸減壓。第一時(shí)間使用76%復(fù)方泛影葡胺100 ml及10 ml石蠟油(口服或由胃管內(nèi)注入并夾閉一小時(shí))。每日普通灌腸1次。(4)根據(jù)胃液丟失量，病人體重等，酌情補(bǔ)液2 000～2 500 ml，營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胃酸分泌，酌情使用生長(zhǎng)抑素。(5)若病人24小時(shí)內(nèi)排便排氣恢復(fù)正常，則考慮梗阻解除，腫瘤標(biāo)志物水平明顯升高者，再建議病人行結(jié)腸鏡檢查進(jìn)一步查找梗阻原因。若使用泛影葡胺后24小時(shí)后無(wú)排氣排便，則行腹部平片及全腹CT檢查，了解泛影葡胺到達(dá)局部部位；(6)病人排氣排便后，第一時(shí)間予以中藥四磨湯口服。(7)治療過(guò)程中可以予以芒硝粉500 g外敷，芒硝為含有無(wú)水鹽酸類(lèi)的礦物質(zhì)經(jīng)過(guò)加工精煉而成的結(jié)晶體，用水溶解后其主要成分含水硫酸鈉，另外含有少量氯化鈉、硫酸鎂、硫酸鈣等，該藥物為臨床上廣泛應(yīng)用的鹽類(lèi)瀉藥，《本草從新》中記載，芒硝，辛能潤(rùn)燥，咸能軟堅(jiān)，苦能下瀉，大寒能除熱，口服后不易被腸壁吸收，存留腸內(nèi)成為高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分吸收，使腸內(nèi)容物體積增大引起機(jī)械刺激促進(jìn)腸蠕動(dòng)，進(jìn)而發(fā)揮瀉下、軟堅(jiān)、清熱作用。我們臨床中采用針對(duì)腸梗阻病人將芒硝外敷于腹部(采用自制芒硝外腹袋，用量為500 g)，借助體熱之藥力，通過(guò)皮膚作用于機(jī)體，藥物能入胃、大腸、三焦經(jīng)，起到行氣活血。刺激胃腸蠕動(dòng)的作用。(8)在治療過(guò)程中，1日3次甚至更多查房，動(dòng)態(tài)觀察病人腹部情況，必要時(shí)急診手術(shù)治療。

泛影葡胺為高滲性有機(jī)碘苦味水溶液，口服造影劑后1小時(shí)左右即可到達(dá)回盲部，即使是不全性腸梗阻也可于3.5小時(shí)左右達(dá)到盲腸。泛影葡胺滲透壓為1 900 mOsm/L，6倍于細(xì)胞外液濃度，其高滲作用可將組織間和血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移到腸腔，使腸內(nèi)容物稀釋?zhuān)Ｗ杞四c管擴(kuò)張，刺激小腸蠕動(dòng)，增加腸梗阻的壓力梯度，稀釋腸內(nèi)容物使其易通過(guò)梗阻部位[6]，且其高滲特性可以減輕腸壁水腫，改善腸管血運(yùn)，促進(jìn)腸梗阻病情的快速緩解[7]。泛影葡胺通過(guò)消化道給藥時(shí)基本不吸收或吸收很緩慢，不會(huì)引起機(jī)體組織密度變化，不會(huì)干擾體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，對(duì)血管內(nèi)皮，神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟也無(wú)直接損害作用[8-9]。本研究觀察組病例給予口服泛影葡胺100 ml后，其梗阻完全緩解時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間、胃腸減壓引流量以及中轉(zhuǎn)手術(shù)率，總住院時(shí)間等均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)了泛影葡胺在腸梗阻治療中的突出作用。

口服泛影葡胺在腸梗阻診斷及治療中具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)泛影葡胺屬于高滲透性緩瀉劑，作用溫和，不會(huì)引起急性腸梗阻，特別適用于不全性腸梗阻，如腸粘連，腸道腫瘤引起的不全性腸梗阻。有研究表明，泛影葡胺幾乎不被腸道黏膜吸收，因此對(duì)于結(jié)腸腫瘤合并閉袢性腸梗阻的病人，口服泛影葡胺后不但不會(huì)引起急性腸管擴(kuò)張，使病情進(jìn)一步惡化，而且可以更快的明確梗阻原因及部位，及時(shí)安排手術(shù)治療，反而可以降低梗阻引起的腸穿孔發(fā)生率[10]。本研究均未出現(xiàn)急性或者慢性穿孔。(2)泛影葡胺在治療過(guò)程中可以兼顧腸梗阻的診斷和治療。臨床中，腸梗阻的定性診斷簡(jiǎn)單，只要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合臨床癥狀、體征，必要時(shí)加行腹部X線平片便可作出診斷，但要確定具體梗阻部位卻不容易，即使在X線平片上也只能夠粗略判斷是高位或低位腸梗阻，對(duì)于梗阻的具體部位及真正病因缺乏準(zhǔn)確顯示。而泛影葡胺則有靶向標(biāo)記作用，在X片或CT上可以大概明確梗阻的部位，為進(jìn)一步手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。(3)泛影葡胺安全、無(wú)毒，使用時(shí)即使出現(xiàn)腸穿孔，泛影葡胺滲入腹腔，也可以被腹膜吸收，刺激性小，不會(huì)影響手術(shù)吻合口的愈合[11]。(4)泛影葡胺可以明顯縮短機(jī)械性腸梗阻病人的治療周期，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率以及降低由于手術(shù)延誤造成的并發(fā)癥發(fā)生率，有助于更好地判斷手術(shù)時(shí)機(jī)以及確定正確的手術(shù)方案[12]。(5)口服泛影葡胺治療腸梗阻還具有價(jià)格低廉、使用安全方便、操作執(zhí)行簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，符合加速康復(fù)外科治療模式的要求[13]。