1 資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：①恒牙列，磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，牙列輕中度擁擠；②無(wú)正畸治療史；③牙周健康；④無(wú)嚴(yán)重骨性畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氟斑牙或牙釉質(zhì)發(fā)育不全；②嚴(yán)重骨性畸形；③全身系統(tǒng)性疾?。孩苎拦诙绦。孩菹忍烊毖阑虼嬖谠缡а?；⑥牙體存在大面積缺損。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2 材料和設(shè)備

自鎖托槽（BioQuick Brackets，德國(guó)非凡），光固化粘接樹(shù)脂（3M Unitek TransbondXT），間接粘接劑（3M Unitek SondhiRapidset），光固化燈（Kerr DemiPlus LED Light Curing System），CBCT（NewTom VG，Q．R srl，意大利）。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用在唇側(cè)直接粘接自鎖托槽技術(shù)，由同一名高年資正畸?？漆t(yī)師操作，托槽按照邊緣嵴定位法粘接。臨床治療過(guò)程：清潔牙面；用37%磷酸凝膠酸蝕牙面，沖洗；用無(wú)油壓縮空氣干燥10 s；將牙涂布底膠；用壓縮空氣擴(kuò)散，然后再使用Transbond Plus粘合劑將自鎖托槽粘合；并用光固化燈聚合40 s。

觀察組采用數(shù)字化間接轉(zhuǎn)移托盤進(jìn)行托槽粘接。臨床治療過(guò)程：臨床制取牙列模型、用硬石膏灌模；對(duì)模型進(jìn)行掃描，獲取數(shù)字化模型數(shù)據(jù)；對(duì)牙齒模型進(jìn)行重建，用Orapix軟件進(jìn)行數(shù)字化排牙，調(diào)整每顆牙齒的轉(zhuǎn)矩、傾斜度，模擬矢狀向、垂直向、橫向的移動(dòng)，用虛擬弓絲排齊整平牙列，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化精準(zhǔn)的牙齒移動(dòng)。在醫(yī)生確定排牙結(jié)果后，由公司生產(chǎn)帶有自鎖托槽的間接粘接雙層透明壓膜托盤，其中內(nèi)層為1.5 mm軟膜，外層為0.75 mm硬膜?？趦?nèi)粘接：清潔，酸蝕，干燥，涂布粘接劑并光固化15 s同對(duì)照組，在托槽底板涂布粘接劑后，分段粘接間接托盤，口內(nèi)就位后輕壓轉(zhuǎn)移托盤，光固化40 s，將硬膜和軟膜依次去除，用刮匙去除多余粘接劑。依次更替鋼絲從0.030 cm鎳鈦圓絲、0.041 cm鎳鈦圓絲、0.041 cm×0.056 cm鎳鈦圓絲、0.046 cm×0.064 cm鎳鈦圓絲，0.046 cm×0.064 cmTMA絲，逐步排齊整平上下牙列，對(duì)齊中線，協(xié)調(diào)上下牙列寬度，調(diào)整到磨牙、尖牙中性關(guān)系。

兩組治療期間每次復(fù)診時(shí)記錄托槽脫落情況，對(duì)比兩組托槽脫落率。矯治結(jié)束后，拆除固定矯治器，清潔牙面，制取模型，灌注硬石膏模型，拍術(shù)后全景片和頭側(cè)片，采用美國(guó)正畸專家認(rèn)證委員會(huì)（American Board of Orthodontics，ABO）使用的客觀評(píng)級(jí)系統(tǒng)（obiective grading system，OGS），每項(xiàng)指標(biāo)按照異常程度記0～2分，最后將每個(gè)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)相加得到總分，總分越高，治療效果越差。對(duì)比兩組治療后OGS評(píng)分及療程。

2 結(jié)果

2.1 兩組托槽脫落率及療程比較

觀察組每例脫落0～4顆，對(duì)照組每例脫落0～3顆，觀察組脫落33顆，脫落率為8.64%（33/383）；對(duì)照組脫落19顆，脫落率5.00%（19/380），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=3.928，

P

=0.047）。觀察組療程（18.13±2.39）月，范圍為15～23月；對(duì)照組療程（20.75±2.49）月，范圍為16～25月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=3.042，

P=

0.005）。

2.2 兩組OGS評(píng)分比較

觀察組OGS總評(píng)分少于對(duì)照組（

P

＜0.05）。其中邊緣嵴高度評(píng)分、頰舌向傾斜度評(píng)分、牙根平行度評(píng)分觀察組均少于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形病人32例觀察組與對(duì)照組客觀評(píng)級(jí)系統(tǒng)（OGS）評(píng)分比較/分

3 討論

本研究中兩組病人在性別、年齡和病例復(fù)雜性方面相近，所有操作均由同一專業(yè)人員完成，以確保臨床治療的一致性。

3.1 OGS評(píng)分

OGS評(píng)分低于20分被認(rèn)為符合ABO的正畸治療標(biāo)準(zhǔn)，本研究?jī)山MOGS總分都控制在20分以內(nèi)，說(shuō)明治療結(jié)果符合該標(biāo)準(zhǔn)。兩組邊緣嵴高度、頰舌向位置、牙根平行度及OGS總分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明間接粘接技術(shù)更能精準(zhǔn)定位托槽，正確的托槽定位促進(jìn)了良好的咬合接觸，是得到良好矯正結(jié)果的前提條件。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為間接粘接和直接粘接一樣需要額外在弓絲上彎曲和重新定位托槽，郭昱成等認(rèn)為間接粘接組牙根平行度優(yōu)于直接粘接組，也有學(xué)者認(rèn)為間接粘接與直接粘接在托槽定位準(zhǔn)確性上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究的數(shù)據(jù)表明，兩種方法的治療效果都較理想，且間接粘接組OGS評(píng)分優(yōu)于直接粘接組。本研究中托槽定位采用邊緣嵴定位法，此種方法比臨床冠中心定位法更為精確。臨床冠中心定位法忽略了不均勻的牙齒磨耗，而在整平過(guò)程中，邊緣嵴高度的一致性是OGS評(píng)分的關(guān)鍵，邊緣嵴高度不一致對(duì)鄰接及咬合關(guān)系均會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.2 矯治療程

本研究表明，觀察組矯治療程短于對(duì)照組，說(shuō)明間接粘接能夠縮短矯治時(shí)間，其原因可能為間接粘接托槽定位精度更高，由此可減少因人工誤差帶來(lái)的托槽再定位或弓絲補(bǔ)償而消耗的臨床操作時(shí)間，而Thomas等研究認(rèn)為兩種技術(shù)的總治療時(shí)間和復(fù)診次數(shù)沒(méi)有差別。本實(shí)驗(yàn)中觀察組節(jié)省了椅旁時(shí)間，提高了臨床醫(yī)生的操作效率，但技工室排牙、托槽定位、托盤制作的數(shù)字化操作過(guò)程較為復(fù)雜，體外操作時(shí)間較長(zhǎng)，因此也對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控提出更加嚴(yán)格的要求。觀察組采用的全牙弓雙層真空壓模材質(zhì)轉(zhuǎn)移托盤，其精度高，剩余粘接材料去除容易，但是相對(duì)于分段式轉(zhuǎn)移托盤，其托槽就位和脫位更難，同時(shí)在粘接過(guò)程中，容易因唾液的污染而增加了托槽的脫落率。

總之，間接粘接更加精準(zhǔn)，順應(yīng)了數(shù)字化、個(gè)性化的專業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，該方法通過(guò)一系列數(shù)字化技術(shù)，包括數(shù)字化模型、數(shù)字化排牙、數(shù)字化托槽定位等，節(jié)省了椅旁診療時(shí)間，從而縮短了整個(gè)正畸療程，讓病人體驗(yàn)感更佳，適合臨床推廣。但在托槽粘接強(qiáng)度方面，直接間接更加牢固，間接粘接還需要優(yōu)化托槽轉(zhuǎn)移的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高托槽的抗剪切性，提高正畸臨床效率。