魏春燕，楊晉梅，趙東榮，朱雅雯，霍小寧，王 超

（1.蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.西北師范大學(xué)，甘肅 蘭州 730030*通信作者：朱雅雯，E-mail：zhuyawen@nwnu.edu.cn）

精神分裂癥是一種常見的精神疾病，具有致殘率高、易復(fù)發(fā)、病程遷延等特點(diǎn)，是防治的重點(diǎn)［1］。對(duì)精神分裂癥的治療不僅要控制精神病性癥狀，更要讓患者保持良好穩(wěn)定的精神狀態(tài)，提高社會(huì)功能，改善生活質(zhì)量［2-3］。國(guó)內(nèi)外研究顯示，社區(qū)康復(fù)干預(yù)對(duì)減輕精神分裂癥患者的精神癥狀、減少住院次數(shù)、改善生活質(zhì)量和社會(huì)功能具有積極作用［4-6］。目前我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)資源分布不平衡，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后的農(nóng)村地區(qū)，精神分裂癥患者接受精神?？频囊?guī)范治療較困難，開展社區(qū)康復(fù)工作也存在一定難度。在我國(guó)部分城市社區(qū)中，針對(duì)精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)正逐步開展，但農(nóng)村地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)、地域、觀念等因素的影響，社區(qū)精神康復(fù)的開展相對(duì)較少［7-9］。本研究通過(guò)與蘭州新區(qū)民政局合作，在農(nóng)村社區(qū)建立精神障礙患者康復(fù)驛站，形成政府-醫(yī)院-社區(qū)-家庭四位一體的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，將社會(huì)工作與精神康復(fù)相結(jié)合，通過(guò)個(gè)案管理、小組支持等康復(fù)措施，整合多部門的精神衛(wèi)生服務(wù)資源，探索農(nóng)村地區(qū)精神障礙患者康復(fù)模式，為在農(nóng)村地區(qū)更好地開展社區(qū)康復(fù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2019年1月-2020年1月采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取蘭州新區(qū)三個(gè)鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)精神分裂癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過(guò)抗精神病藥物系統(tǒng)治療，病情穩(wěn)定3個(gè)月以上；③初中及以上受教育程度；④年齡16～45歲；⑤患者與其監(jiān)護(hù)人共同生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的腦器質(zhì)及軀體疾病者；②存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙；③存在視聽言語(yǔ)功能障礙者；④其他精神疾病患者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各43人。在研究過(guò)程中，研究組有4人、對(duì)照組有1人退出研究。最終研究組和對(duì)照組分別有39人和42人完成研究。在研究開始前，研究人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行知情同意告知，患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。本研究通過(guò)蘭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 干預(yù)方法

研究組和對(duì)照組均接受精神科藥物治療，藥物以利培酮（醒志，H20070320，齊魯制藥，1mg×20片，最大劑量5 mg/d）、奧氮平（奧夫平，H20183500，齊魯制藥，5 mg×14片，最大劑量 15 mg/d）、氯氮平（H32022962，江蘇恩華藥業(yè)有限公司，50 mg×100片，最大劑量300 mg/d）為主。研究組在此基礎(chǔ)上接受社區(qū)康復(fù)干預(yù)，社區(qū)康復(fù)干預(yù)主要包括個(gè)案服務(wù)和小組支持兩方面。

個(gè)案服務(wù)內(nèi)容包括建檔立卡、用藥指導(dǎo)、認(rèn)知行為治療三部分。①建檔立卡：為患者建立康復(fù)干預(yù)檔案，收集患者的基本信息，了解癥狀、用藥情況以及自殺、沖動(dòng)傷人的風(fēng)險(xiǎn)，采用量表評(píng)定患者的精神癥狀、生活能力、社會(huì)功能和生活質(zhì)量。②用藥指導(dǎo)：精神科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行每月一次的精神癥狀評(píng)估，并根據(jù)患者病情給予用藥指導(dǎo)。③認(rèn)知行為治療：每月兩次，共12次，主要內(nèi)容包括1次對(duì)患者的正?；逃?，矯正患者對(duì)疾病的災(zāi)難化及錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)疾病康復(fù)知識(shí)，2次針對(duì)陽(yáng)性癥狀的干預(yù)，采用正?；逃⒆C據(jù)檢查、功能性解釋的方法，4次針對(duì)負(fù)性情緒的干預(yù)，采用學(xué)習(xí)認(rèn)知模型、識(shí)別自動(dòng)思維、功能性解釋、正念練習(xí)的方法，3次針對(duì)陰性癥狀的干預(yù)，采用激發(fā)動(dòng)機(jī)、建立行為計(jì)劃、行為激活技術(shù)的方法，2次針對(duì)治療依從性的干預(yù)，采用問(wèn)題解決技術(shù)、激發(fā)動(dòng)機(jī)、行為提醒策略的方法。

患者小組支持干預(yù)：將39例患者分為5個(gè)小組，開展每月兩次的小組支持活動(dòng)，共12次，活動(dòng)內(nèi)容包括4次日常生活能力訓(xùn)練、2次藥物自我處置技能訓(xùn)練、2次癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練、2次社交能力訓(xùn)練、2次職業(yè)能力訓(xùn)練。

家屬小組支持干預(yù)：每月一次，內(nèi)容包括：2次精神疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、2次家庭康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)、1次家庭心理危機(jī)處理能力培訓(xùn)、1次家庭常見心理問(wèn)題干預(yù)能力培訓(xùn)。

電話探訪：對(duì)患者開展每月兩次的電話探訪，共12次，探訪內(nèi)容主要為服藥督促及康復(fù)效果反饋。

1.3 評(píng)定工具及評(píng)定方法

1.3.1 評(píng)定工具

采用一般情況調(diào)查表收集患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、病程等信息。

采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［10］評(píng)定患者癥狀的嚴(yán)重程度。該量表共30個(gè)條目，包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理三個(gè)分量表。各條目根據(jù)嚴(yán)重程度采用1～7分7級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。

采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）［11］評(píng)定患者的日常生活能力。該量表共14個(gè)條目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分＜14分，為完全正常；總評(píng)分＞16分提示有不同程度的功能下降。

采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）［12］評(píng)定患者社會(huì)功能。該量表共10個(gè)條目，采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越低表明患者恢復(fù)的情況相對(duì)較好。

采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS）［13］評(píng)定患者生活質(zhì)量。該量表包括心理社會(huì)、動(dòng)力和精力、癥狀和副作用三個(gè)分量表。采用0～4分5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分0～100分，評(píng)分越低表明生活質(zhì)量越好。

1.3.2 評(píng)定方法

由康復(fù)小組成員中具有心理測(cè)評(píng)資質(zhì)的人員擔(dān)任主試，量表評(píng)定前，康復(fù)小組成員向患者及家屬介紹本研究的目的和內(nèi)容。在患者家中不受干擾的獨(dú)立房間進(jìn)行量表評(píng)定，平均耗時(shí)約1小時(shí)，他評(píng)問(wèn)卷由小組成員評(píng)定，自評(píng)問(wèn)卷由小組成員逐字讀給患者，對(duì)患者不理解的問(wèn)題給予非誘導(dǎo)性解釋，問(wèn)卷作答完成后當(dāng)場(chǎng)回收。調(diào)查結(jié)束后及時(shí)檢查問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)遺漏或錯(cuò)誤則重新填寫。所有問(wèn)卷采用雙人平行錄入，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

1.3.3 質(zhì)量控制

由蘭州市第三人民醫(yī)院8名醫(yī)務(wù)人員及2名社區(qū)社工師組成康復(fù)干預(yù)小組，小組成員包括精神科副主任醫(yī)師、中級(jí)心理治療師、精神康復(fù)師、精神科主管護(hù)師、中級(jí)社工師各2名，康復(fù)小組成員在精神科或社區(qū)工作均在5年以上。研究前期對(duì)康復(fù)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括《精神分裂癥的康復(fù)操作手冊(cè)》［2］、《精神障礙康復(fù)與護(hù)理》［14］以及《重性精神疾病的認(rèn)知行為治療圖解指南》［15］。通過(guò)培訓(xùn)使成員熟練掌握入組標(biāo)準(zhǔn)、量表評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)干預(yù)技術(shù)，并形成統(tǒng)一的康復(fù)干預(yù)方案。一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.890。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料和疾病特征比較

共有81例患者完成研究，其中研究組39人，對(duì)照組42人。研究組男性20例，女性19例；年齡（31.42±7.56）歲；受教育程度：初中18例，高中16例，大學(xué)及以上5例；婚姻狀況：未婚12例，已婚19例，離異8例；病程：1年以下8例，2～5年12例，5～10年6例，10年以上13例，服用抗精神病藥物相當(dāng)于利培酮（3.52±1.21）mg/d。

對(duì)照組男性24例，女性18例；年齡（32.28±6.32）歲；受教育程度：初中21例，高中15例，大學(xué)及以上6例；婚姻狀況：未婚14例，已婚21例，離異7例；病程：1年以下9例，2～5年11例，5～10年12例，10年以上10例，服用抗精神病藥物相當(dāng)于利培酮（3.41±1.39）mg/d。

2.2 兩組PANSS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組PANSS總評(píng)分、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理分量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，研究組PANSS總評(píng)分、陰性癥狀和一般精神病理分量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），研究組干預(yù)前后PANSS總評(píng)分和一般精神病理分量表評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組PANSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組PANSS評(píng)分比較（±s，分）

注：PANSS，陽(yáng)性和陰性癥狀量表；t1、P1，兩組干預(yù)后比較；t2、P2，研究組干預(yù)前后比較

組 別時(shí) 間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后PANSS評(píng)分一般精神病理29.69±8.20 25.67±7.39 32.35±8.21 30.35±6.60-3.015 0.003 2.283 0.028研究組（n=39）對(duì)照組（n=42）t1 P1 t2 P2總評(píng)分64.67±18.50 55.54±14.75 67.69±16.67 63.52±13.95-2.504 0.014 2.410 0.018陽(yáng)性癥狀16.85±7.98 13.90±5.10 15.23±3.94 14.57±3.74-0.681 0.498 1.940 0.060陰性癥狀17.92±5.52 15.64±4.50 19.97±6.56 18.38±5.13-2.547 0.013 1.877 0.068

2.3 兩組ADL評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組ADL總評(píng)分、軀體因子和工具因子評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。研究組干預(yù)前后ADL總評(píng)分和工具因子評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表2。

表2 兩組ADL評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組ADL評(píng)分比較（±s，分）

注：ADL，日常生活能力量表；t1、P1，兩組干預(yù)后比較；t2、P2，研究組干預(yù)前后比較

ADL評(píng)分組 別研究組（n=39）對(duì)照組（n=42）時(shí) 間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后工具因子13.46±7.28 9.64±3.00 11.95±4.48 10.88±3.62-1.669 0.099 3.155 0.003 t1 P1 t2 P2總評(píng)分19.13±5.80 16.38±4.50 20.07±6.84 18.47±4.94-1.985 0.051 2.314 0.026軀體因子8.05±4.33 6.74±1.93 8.12±2.81 7.31±2.17-1.237 0.220 1.922 0.062

2.4 兩組SDSS和SQLS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SDSS和SQLS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；干預(yù)后，研究組SDSS和SQLS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；研究組干預(yù)前后SDSS和SQLS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 兩組SDSS和SQLS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組SDSS和SQLS評(píng)分比較（±s，分）

注：SDSS，社會(huì)功能缺陷篩選量表；SQLS，精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表；t1、P1，兩組干預(yù)后比較；t2、P2，研究組干預(yù)前后比較

SQLS評(píng)分23.08±8.43 18.97±6.23 24.21±22.4 22.43±8.04 2.150 0.035 2.623 0.012組 別研究組（n=39）對(duì)照組（n=42）時(shí) 間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后t1 P1 t2 P2 SDSS評(píng)分11.59±5.41 8.21±3.78 10.90±3.32 10.21±4.67-2.118 0.037 4.508＜0.010

3 討 論

將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)資源整合，在患者、醫(yī)務(wù)人員、社會(huì)工作者之間形成良好的關(guān)系，建立起多元服務(wù)模式，是我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)未來(lái)發(fā)展方向［16-17］。本研究整合了政府、醫(yī)院、社區(qū)、家庭的服務(wù)資源，經(jīng)過(guò)為期6個(gè)月的干預(yù)，患者的精神病性癥狀有所減輕，生活能力及社會(huì)功能提高，生活質(zhì)量得以改善，與同類研究結(jié)果一致［18-19］。

在患者精神病性癥狀方面，干預(yù)6個(gè)月后，研究組PANSS總評(píng)分、陰性癥狀和一般精神病理分量表評(píng)分均低于對(duì)照組（P均＜0.05），而兩組陽(yáng)性癥狀分量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與楊雀屏等［20］研究結(jié)果一致，提示社區(qū)康復(fù)聯(lián)合藥物治療對(duì)改善患者總體精神癥狀、陰性癥狀和一般病理癥狀效果較好。這可能與康復(fù)活動(dòng)提高了患者的溝通交流能力，減輕其負(fù)性情緒，提升社會(huì)功能有關(guān)。社區(qū)精神障礙患者服藥依從性較低，這是影響患者康復(fù)的重要因素［21］。本研究中，精神科醫(yī)師為患者制定了規(guī)范的服藥方案，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練及電話督促提高了患者的服藥依從性，可能為控制患者的精神病性癥狀起到了良好作用。有研究顯示，認(rèn)知行為治療對(duì)改善精神分裂癥患者的總體病情、陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀具有積極作用［22］。李娜［23］對(duì)64例慢性精神分裂癥患者開展了6次以上的認(rèn)知行為干預(yù)，結(jié)果顯示患者精神病性癥狀明顯改善。在本次研究中，心理治療師對(duì)患者開展了系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療，幫助患者改變對(duì)精神病性癥狀歪曲的、不合理的認(rèn)知，學(xué)習(xí)使用有效的方法應(yīng)對(duì)精神病性癥狀，用客觀的認(rèn)知替代負(fù)性認(rèn)知，改善了患者的負(fù)性情緒，減輕精神病性癥狀。提示在社區(qū)精神分裂癥患者中使用規(guī)范的藥物治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療對(duì)減輕其精神病性癥狀可能具有良好的效果。

在患者社會(huì)功能及生活質(zhì)量方面，干預(yù)6個(gè)月后，研究組SDSS、SQLS評(píng)分均低于對(duì)照組，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致［18-20］。近年來(lái)，社會(huì)工作介入精神障礙患者康復(fù)的研究已有報(bào)道，社會(huì)工作對(duì)于提升患者的生活技能、增強(qiáng)社交和職業(yè)能力、改善其家庭支持系統(tǒng)均有良好的效果［24-25］。本研究中，對(duì)患者的康復(fù)干預(yù)融入了社會(huì)工作，在干預(yù)過(guò)程中通過(guò)發(fā)掘患者和家屬的優(yōu)勢(shì)資源，鏈接其社會(huì)資源，為其提供個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者和家屬參與康復(fù)活動(dòng)的積極性。家庭成員與社區(qū)人員的共同參與，減少了社區(qū)居民對(duì)精神疾病的偏見，降低患者及家屬的心理壓力。提示以社會(huì)工作的視角開展患者康復(fù)干預(yù)能為患者提供更好的康復(fù)環(huán)境，提高患者的參與度，提升患者的生活、社交及職業(yè)能力。

本研究的局限性主要包括：①社會(huì)康復(fù)措施標(biāo)準(zhǔn)化程度不足，可重復(fù)性存在提升空間；②樣本量較少，研究時(shí)間有限，康復(fù)干預(yù)的次數(shù)較少，缺乏長(zhǎng)期的隨訪跟進(jìn)及后期的效果評(píng)估；③本研究的測(cè)評(píng)方式主要是通過(guò)訪談問(wèn)卷的形式進(jìn)行，問(wèn)卷的回答可能存在一定的主觀性，結(jié)果可能存在一定的偏倚。