■ 張現(xiàn)偉 邵學(xué)民

（安徽省蚌埠市消防救援支隊，安徽 蚌埠 233000）

1 事故基本情況

2012年10月1日上午8時40分，懷遠縣公安消防大隊接到報警，縣工業(yè)園區(qū)內(nèi)的某紙業(yè)有限公司成品紙倉庫發(fā)生火災(zāi)。接到報警后，懷遠縣公安消防大隊調(diào)集3輛水罐車，到達現(xiàn)場處置，支隊調(diào)集13輛水罐車到場增援。施救過程中，在通過接力供水的同時，又安排環(huán)衛(wèi)部門的6輛灑水車（每臺容量為25 t）到場，確保了水源的供應(yīng)。

支隊當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)全勤指揮部人員，隨車到場指揮，并調(diào)集市區(qū)車輛及人員進行增援。現(xiàn)場指揮部及時向市委、市政府匯報，市政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)奔赴火場，進行現(xiàn)場指揮和部署。

9時30分，火勢得到有效控制，成功保護住西側(cè)及南側(cè)的生產(chǎn)廠房及倉庫等建筑物。對被倒塌樓板覆蓋下紙張燃燒所形成的余火，采取分區(qū)域逐步進行消滅。10月2日18時30分，火災(zāi)被徹底撲滅。

2 事故調(diào)查工作情況

2.1 事故單位基本情況

起火的某紙業(yè)有限公司為非消防安全重點單位，平時屬于轄區(qū)的工業(yè)園區(qū)派出所管理。

失火的1號車間于2009年10月開工建設(shè)，2011年6月投入使用，未對該工程未辦理消防審核、驗收手續(xù)。縣消防大隊在平時監(jiān)督檢查中，曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)園區(qū)內(nèi)不少企業(yè)未按規(guī)定辦理相關(guān)消防手續(xù)，考慮到園區(qū)內(nèi)大多數(shù)為招商引資企業(yè)，因此，多次口頭向工業(yè)園區(qū)管委會匯報，要求管委會督促園區(qū)內(nèi)企業(yè)辦理消防設(shè)計、驗收備案、審核及驗收手續(xù)。2012年4月1日，大隊下發(fā)《關(guān)于抓緊時間辦理消防設(shè)計審核及驗收手續(xù)的通知》，明確要求管委會督促園區(qū)內(nèi)企業(yè)在5月31日前補辦相關(guān)消防手續(xù)。2012年4月1日，工業(yè)園區(qū)管委會發(fā)文《關(guān)于要求開發(fā)區(qū)企業(yè)抓緊辦理消防設(shè)計審核及驗收手續(xù)的通知》，要求園區(qū)各單位在2012年5月31日前補辦相關(guān)消防手續(xù)。

對該單位，懷遠縣消防大隊曾于2006年4月7日、6月26日，分別進行了檢查與復(fù)查。2008年1月30日、3月11日、8月9日、8月18日，又先后進行了檢查與復(fù)查。2012年9月27日，大隊聯(lián)合縣安監(jiān)局、公安局、質(zhì)檢局、工商局、供電公司以及工業(yè)園區(qū)管委會組成聯(lián)合檢查組，對該公司西區(qū)廠房進行綜合檢查。在檢查中，發(fā)現(xiàn)該廠區(qū)內(nèi)無室外消火栓；抽查打漿車間，發(fā)現(xiàn)室內(nèi)消火栓損壞、35kg手推式干粉滅火器失效、滅火器數(shù)量不足、無應(yīng)急照明燈和安全出口標(biāo)志等問題；抽查倉庫，發(fā)現(xiàn)無應(yīng)急照明燈和安全出口標(biāo)志、室內(nèi)消火栓全部被遮擋、部分室內(nèi)消火栓無水帶、水槍，滅火器數(shù)量不足等問題。根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患及問題，縣消防大隊填發(fā)了《消防監(jiān)督檢查記錄》《責(zé)令改正通知書》，并要求單位負責(zé)人9月29日到消防大隊接受處罰。但該單位負責(zé)人未按要求到大隊接受處理。

2.2 事故調(diào)查情況

該起火災(zāi)發(fā)生在廠區(qū)的1號車間（共兩層）及東部相鄰的廢紙品庫房（占用車間與東圍墻之間的道路搭建而成）。該車間南北方向長104 m，東西方向?qū)?0 m。公司利用車間東墻與東圍墻之間9.5 m寬的道路，又擅自搭建了廢紙品倉庫。

火災(zāi)的過火面積11 000 m2，車間的鋼結(jié)構(gòu)建筑主體全部倒塌，燒毀、燒損紙品、PE塑料顆粒原料、生產(chǎn)設(shè)備等物品，未造成人員傷亡。由于建筑倒塌，支隊告知單位要封閉現(xiàn)場，妥善處置，防止次生災(zāi)害的發(fā)生。

圖1 火災(zāi)中鋼結(jié)構(gòu)建筑倒坍

10月1日下午，支隊防火監(jiān)督處組織懷遠縣公安消防大隊、刑警大隊相關(guān)人員，開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗與對有關(guān)人員的詢問，提取了視頻監(jiān)控錄像、物證（電焊機與焊條），制作了現(xiàn)場勘驗筆錄、錄像與照片、詢問筆錄。通過調(diào)查工作，確定起火部位是廢品紙存放倉庫的北部靠西墻處。

3 事故原因認定

3.1 直接原因

根據(jù)現(xiàn)場勘驗、對有關(guān)人員調(diào)查詢問和技術(shù)分析，事故調(diào)查組認定：

尹某某等4人在廢紙倉庫屋頂進行防水施工作業(yè)過程中，使用電焊機作業(yè)，產(chǎn)生的高溫熔渣從屋頂?shù)袈涞絺}庫內(nèi)，引燃廢紙、塑料等可燃物而起火，蔓延擴大成災(zāi)，是這起火災(zāi)的直接原因。

圖2 被燒的電焊機

圖3 在塌落物中的電焊條

10月7日上午，支隊監(jiān)督人員在懷遠縣消防大隊會議室向有關(guān)當(dāng)事人說明了起火原因，依法履行告知義務(wù)。10月8日下午，將《火災(zāi)事故認定書》送達給相關(guān)當(dāng)事人。

3.2 間接原因

該起事故的發(fā)生看似偶然，但也存在著一定的必然，反映出單位在日常工作中存在消防安全管理不力等問題。

3.2.1 各項消防安全管理制度不落實。

4名操作人員均是農(nóng)民工，沒有承接工程施工的相應(yīng)資質(zhì)。單位對其審查不嚴(yán)，將工程交與其施工。

熱切割作業(yè)屬于特種作業(yè)，作業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、并獲得《特種作業(yè)資格書》后方可持證上崗作業(yè)。陳某某未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、未取得《特種作業(yè)資格書》，冒險從事熱切割作業(yè)，屬于無證違章作業(yè)。張某某無熱切割作業(yè)資質(zhì)、安全意識不足、違章作業(yè)，也是引起此次火災(zāi)事故的間接原因。

在施工作業(yè)過程中，作業(yè)人員對危險性較大的電焊操作中產(chǎn)生的高溫熔渣，沒有采取有效的處理措施。在施工作業(yè)倉庫的屋頂下方，堆放有大量的廢紙與PE塑料顆粒原料（60 t）等可燃物。在施工作業(yè)前，單位沒有組織人員及時進行清除。

3.2.2 單位沒有組織人員對施工現(xiàn)場進行監(jiān)護與定時巡查，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)現(xiàn)時間晚、報警遲。

經(jīng)監(jiān)控錄像顯示與對責(zé)任人的詢問，火災(zāi)發(fā)生至少5 min后，當(dāng)火焰范圍已經(jīng)擴大、煙霧已經(jīng)竄出屋頂，施工人員才下梯子進入到倉庫內(nèi)，發(fā)現(xiàn)起火。

3.2.3 現(xiàn)場缺少消防水源和滅火器材。

廠區(qū)內(nèi)沒有設(shè)置室外消火栓，影響了火災(zāi)撲救過程中水源的供應(yīng)?，F(xiàn)場設(shè)置的室內(nèi)消火栓的管道內(nèi)沒有水，施工人員在拉開水帶后才發(fā)現(xiàn)沒有水，影響了火災(zāi)初期的自救。

3.2.4 單位對消防工作不重視。

起火的廢紙品倉庫是單位違章搭建所形成，占用了消防車道與防火間距?；馂?zāi)就發(fā)生在該倉庫內(nèi)，并通過墻上的窗戶進入車間內(nèi)部，蔓延擴大成災(zāi)。同時，廠區(qū)內(nèi)的其它建筑，還存在未經(jīng)消防審核與驗收（備案）就擅自投入使用、鋼結(jié)構(gòu)建筑未涂刷防火涂料保護、消防水源缺乏等違法行為與火災(zāi)隱患。

3.3 事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該火災(zāi)事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

4 對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理

4.1 對事故責(zé)任單位的處理

懷遠縣消防大隊責(zé)令該單位進行停產(chǎn)停業(yè)整頓，立即整改火災(zāi)隱患，整改合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。對存在的重大火災(zāi)隱患，縣政府也對其進行了掛牌督辦。同時，縣消防大隊針對該單位存在違法行為與火災(zāi)隱患，依法給予罰款28萬元的處罰，并在10月8日進行告知。單位未在規(guī)定時間內(nèi)提出聽證申請，大隊于10月12日下發(fā)《行政處罰決定書》，處罰執(zhí)行到位。同時，要求單位對內(nèi)部的相關(guān)部門與責(zé)任人進行處理、教育等工作。

4.2 對事故責(zé)任單位負責(zé)人的處理

該公司對總經(jīng)理葉某某予以通報批評，罰款20 000元；對常務(wù)副總經(jīng)理，當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)趙某某予以通報批評，罰款10 000元；對公司行政主管劉某某予以開除，罰款1 000元。

4.3 對事故當(dāng)事人的處理

縣消防大隊于10月8日向縣公安局呈請立案偵查，并對當(dāng)事人張某某（電焊工）呈請拘留。10月10日，大隊向縣公安局申請對張某某進行網(wǎng)上追逃，同時對其家屬進行通話監(jiān)聽。10月23日，迫于壓力的張某某主動到公安機關(guān)投案自首并被刑事拘留。11月6日，縣檢察院批準(zhǔn)逮捕。根據(jù)查明犯罪嫌疑人的犯罪事實，完善違法犯罪的證據(jù)，案件于12月4日偵查終結(jié)，并成功向縣檢察院移送審查起訴。2013年1月4日，懷遠縣人民法院以失火罪判處被告張某某有期徒刑兩年。

5 事故防范措施

1）特種作業(yè)人員要持證上崗，堅決杜絕特種危險作業(yè)人員無證違章上崗。

2）動火等危險作業(yè)要按照國家標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格特種作業(yè)審批管理制度，嚴(yán)禁無作業(yè)票證進行作業(yè)。

3）加強對特種作業(yè)的現(xiàn)場管理，特別是動火作業(yè)前，要確保作業(yè)現(xiàn)場安全條件滿足安全要求。使用燃氣作業(yè)時，現(xiàn)場要使用防爆工器具。

4）作業(yè)施工方應(yīng)有營業(yè)執(zhí)照，在許可范圍內(nèi)進行生產(chǎn)經(jīng)營活動，完善安全管理體系，配備勞動防護用品，確保作業(yè)人員的能力滿足安全要求，加強特種現(xiàn)場管理。

6 事故調(diào)查處理的體會與啟示

這起失火罪案件從發(fā)生到立案，只用了不到8天的時間。其中，在消防部門內(nèi)部進行的調(diào)查工作僅用了不到7天的時間。在調(diào)查工作中，主要有以下幾點經(jīng)驗：

1）迅速行動，人員分工明確。雖然在國慶假期，支隊參加調(diào)查的全體人員于8時30分就從支隊統(tǒng)一出發(fā)。到達事故現(xiàn)場后，分為現(xiàn)場勘驗組和訪問組，立即開展工作。縣公安局領(lǐng)導(dǎo)重視，刑警大隊的人員全程參與配合。

2）保護現(xiàn)場，掌握原始物證。現(xiàn)場在撲救后以及勘驗和無人勘驗等過程中，均做好了保護工作，為重要物證的提取提供了保證，電焊機是在車間外的空地上找到的。如果不注意保護，任由無關(guān)人員進入，就會造成物證遺失或現(xiàn)場破壞等嚴(yán)重后果。

3）勘驗過程細致深入，認真收集物證。由于現(xiàn)場的塑料顆粒遇到火后燃燒、流淌并粘連，電線等物證被包圍。在勘驗現(xiàn)場的同時，通過對具體位置處的面粉逐一進行標(biāo)記，再拿到附近有水的地方，安排人員進行淘洗。

4）排除其它火因，推翻疑問。調(diào)查期間，位于警戒線外的群眾議論紛紛。調(diào)查人員面對各種議論，排除干擾，通過現(xiàn)場勘驗和詢問，排除了電氣線路故障、使用電熱器具、吸煙等多種火災(zāi)因素。特別是對責(zé)任人企圖轉(zhuǎn)移視線所提到的切割機，排除了引發(fā)火災(zāi)的可能，

5）注重模擬實驗，利用現(xiàn)場測試等手段，準(zhǔn)確認定起火源和起火物。切割機切割彩鋼瓦形成的火星，不能引燃紙張。

6）技術(shù)鑒定及時，移交工作迅速。在不到8天的時間內(nèi)完成了現(xiàn)場勘驗、訪問、物證提取、文書制作下發(fā)等工作。

7）以調(diào)查為主線，后勤保障有力。在調(diào)查過程中，從車輛到裝備、人員聯(lián)絡(luò)到生活保障，縣大隊自始自終都積極主動做好安排?，F(xiàn)場勘驗與調(diào)查訪問兩項工作同時進行，每天利用就餐時間用討論交流相關(guān)情況，工作效率高效。

8）發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，重視各類偵查手段的應(yīng)用。雖然面臨責(zé)任人逃逸的困難，在案件立案后，刑偵部門按照程序，采取手段，最終確定了實施電焊作業(yè)的人員。