辛麗莉 曲 虹 梁國標

顱腦火器傷合并腦室穿通傷時，傷情復(fù)雜，手術(shù)難度大，病死率較高。2018年7月收治的1例火器性顱腦盲管傷合并腦室穿通傷，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

54歲男性，因自制火藥動力鋼珠槍近距離擊中左額部2 h 入院。入院時體格檢查：血壓112/74 mmHg，心率88 次/min，神志深昏迷，GCS 評分5 分；雙側(cè)瞳孔光反射消失，直徑約2.0 mm；傷道入口位于左側(cè)額部，直徑約1.2 cm，持續(xù)滲血。頭CT平掃示左側(cè)額葉、右側(cè)顳葉出血，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，腦室積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額葉、右側(cè)顳葉散在異物影，彈丸止于右側(cè)顳部（圖1A～D）。頭部CTA 未見顱內(nèi)主要動脈受損。先后行雙側(cè)額顳頂部開顱傷道出、入口探查、清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中去除彈丸，并清除傷道周圍散在彈片，嚴密縫合硬腦膜，雙側(cè)去骨瓣減壓，留置右側(cè)腦室外引流管、雙側(cè)硬膜外引流管（圖1E、1F、1H、1I），術(shù)后頭部CT示彈丸、彈片、大部分腦內(nèi)及腦室內(nèi)血腫已清除（圖1G、1J）。術(shù)后2周GCS評分恢復(fù)至10分，未發(fā)生腦積水、腦脊液漏、顱內(nèi)感染及癲癇。

2 討論

顱腦火器傷戰(zhàn)時較多見。我國因槍支管制較嚴，顱腦火器傷發(fā)生率較低，但病死率較高。本文病例彈丸由左側(cè)額部入顱，穿通雙側(cè)腦室，停止于右側(cè)顳葉，造成左側(cè)額葉、右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫，術(shù)中探查見傷道已臨近大腦大靜脈。雖然，本文病例屬于近距離射擊，但是自制鋼珠槍彈丸無螺旋路徑，未造成更廣泛腦組織損傷。頭部血管CTA檢查可評估顱內(nèi)血管的損傷呈度，以及傷道與外側(cè)裂、Willis 環(huán)、海綿竇以及硬腦膜靜脈竇等重要區(qū)域的位置關(guān)系。本文病例術(shù)前CTA雖然未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈受損，但是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)傷道緊鄰大腦大靜脈，因此，我們認為術(shù)前應(yīng)同時完善頭部血管CTA及CTV檢查。

圖1 火器性腦室穿通傷手術(shù)前后影像及術(shù)中表現(xiàn)

顱腦火器傷的手術(shù)方式仍存爭議。文獻報道的結(jié)果大多基于回顧性分析，有三級證據(jù)證實大面積去骨瓣減壓術(shù)及廣泛清創(chuàng)術(shù)，可有效減輕腦水腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)及顱內(nèi)壓增高。癲癇是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，投射物造成硬腦膜、腦組織廣泛受損，愈合后易形成瘢痕結(jié)節(jié)，造成大腦皮層受壓，產(chǎn)生刺激癥狀。此外，自制槍支彈珠射出后易碎裂，彈片、骨折片殘留，也會導(dǎo)致傷后癲癇。腦脊液漏，鼻旁竇開放，投射物貫穿顱內(nèi)，投射物、骨碎片殘留，戰(zhàn)時手術(shù)室衛(wèi)生條件差等均與傷后顱內(nèi)感染高度相關(guān)。顱腦火器損傷硬腦膜幾乎都有不同程度的破損，尤以出口側(cè)為著，應(yīng)當嚴密修補縫合，減少術(shù)后腦脊液漏。

總之，顱腦火器傷傷情多變，病死率高，應(yīng)及時判斷并給予早期個體化治療。