林穎， 莫秀梅， 李紅毅， 張彩云， 劉俊峰， 晏烽根， 葉思祺， 陳達(dá)燦

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)皮膚臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣東廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種常見(jiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為濕疹樣皮損，皮膚干燥和劇烈的瘙癢；通常自嬰兒期或兒童早期發(fā)病，伴隨哮喘和過(guò)敏性鼻炎[1]。近年來(lái)AD的患病率逐年升高，影響著全球約15%～30%的兒童和2%～10%的成年人[2]。國(guó)內(nèi)的AD患病率近10年增長(zhǎng)迅速[3]，2019年針對(duì)我國(guó)12個(gè)城市的調(diào)研結(jié)果顯示，1～12個(gè)月的嬰兒AD患病率已達(dá)30.48%[4]。該病的病程纏綿難愈，不但影響患者的身心健康，更給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

重癥AD患者表現(xiàn)為廣泛的皮膚紅斑、滲出、干燥、皮膚肥厚、色素沉著和難以緩解的瘙癢，影響患者日常生活和心理，甚則引起患者夜間失眠。歐洲成人和兒童特應(yīng)性濕疹（特應(yīng)性皮炎）的治療指南將特應(yīng)性皮炎評(píng)分（Scoring of Atopic Dermatitis，SCORAD）指數(shù)大于50的患者定義為重度AD[5]。臨床上通常把西醫(yī)階梯式治療中一線局部治療失敗的重度AD稱為重癥難治性AD，頑固難治的因素包括暴露于環(huán)境過(guò)敏原、繼發(fā)性感染、情緒應(yīng)激、用藥不當(dāng)或用藥依從性差[6]、對(duì)局部治療或其他過(guò)敏原發(fā)生超敏反應(yīng)等，常表現(xiàn)為紅皮病或泛發(fā)性癢疹。

1 重癥難治性AD給治療帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，中醫(yī)藥的介入具有重要意義

重癥難治性AD的西醫(yī)治療除了基礎(chǔ)保濕潤(rùn)膚治療、外用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑外，通常需要采用二線系統(tǒng)治療，如采用環(huán)孢素、甲氨喋呤等免疫抑制劑，運(yùn)用光療，或短程施行糖皮質(zhì)激素治療等[7]，雖可獲得一定的短期療效，但長(zhǎng)期系統(tǒng)治療大多會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，且對(duì)兒童AD的西醫(yī)治療大部分為超適應(yīng)癥使用，存在損傷肝腎功能、骨髓抑制和停藥反跳的風(fēng)險(xiǎn)。而生物制劑作為近期研究的熱點(diǎn)和嘗試，藥物價(jià)格昂貴，且其長(zhǎng)期療效和不良反應(yīng)仍有待觀察。

中醫(yī)藥治療特應(yīng)性皮炎具有安全有效、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)[8]。廣東省中醫(yī)院陳達(dá)燦教授帶領(lǐng)其特應(yīng)性皮炎研究團(tuán)隊(duì)在近20年開(kāi)展了大量系統(tǒng)的臨床及基礎(chǔ)研究工作，先后牽頭制定了特應(yīng)性皮炎中醫(yī)診療指南（SCM-C 0037-2019；2019年12月由世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)皮膚科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布）、特應(yīng)性皮炎中醫(yī)診療指南（DB44∕T 2259-2020；2020年12月由廣東省地方標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)發(fā)布）等行業(yè)指南，其創(chuàng)立的“培土清心法”治療特應(yīng)性皮炎有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。“培土清心”中藥組合及其制劑已獲得國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專利、藥物臨床試驗(yàn)批件和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)批件。

陳達(dá)燦教授及廣東省中醫(yī)院特應(yīng)性皮炎團(tuán)隊(duì)近年來(lái)所做的有關(guān)研究工作，對(duì)于促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)，提高重癥難治性AD的防治水平具有重要意義。由此可認(rèn)為，中醫(yī)藥的介入在重癥難治性AD的診治中具有重要的意義，中醫(yī)藥辨證論治可以更靈活、個(gè)體化、有效地控制病情，減少或者延緩疾病復(fù)發(fā)，改變過(guò)敏進(jìn)程，達(dá)到改善患者長(zhǎng)遠(yuǎn)生活質(zhì)量的治療目標(biāo)。

2 重癥難治性AD的病機(jī)

AD相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載的“四彎風(fēng)”“奶癬”“浸淫瘡”等疾病范疇。稟賦不足、脾腎虧虛是AD發(fā)病的根本原因，胎毒遺熱、外感六淫、飲食不節(jié)等是AD發(fā)病的主要誘因。該病多發(fā)于嬰幼兒與兒童，部分遷延至成年。重癥兒童和成人AD患者表現(xiàn)有所不同，臨床病機(jī)也有所側(cè)重，其臨床治療應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)。

2.1 兒童重癥AD病機(jī)多以脾虛為本，心火為標(biāo)，兩者交互主導(dǎo)兒童具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)。小兒為純陽(yáng)之體及稚陰稚陽(yáng)之體，其“臟腑嬌嫩，形氣未充”，脾常不足而心常有余。兒童期AD的中醫(yī)病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為特征，標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為心火亢盛。重癥AD患兒本虛明顯，以脾虛為主，并貫穿了整個(gè)疾病的過(guò)程。重癥AD患兒急性期心火偏亢，風(fēng)濕熱蘊(yùn)于肌膚，表現(xiàn)為皮疹鮮紅、腫脹、滲出、劇癢，煩躁失眠，小便黃，大便干結(jié)，舌邊尖紅。重癥AD患兒緩解期脾虛濕困，血虛風(fēng)燥，表現(xiàn)為皮疹淡紅，胃納差，便溏，日久皮損色暗、干燥、肥厚、苔蘚化，舌質(zhì)淡胖。心火亢盛和脾虛濕蘊(yùn)分別為疾病急性期和緩解期AD的主要病機(jī)[9-10]。需要注意的是，小兒脾不健運(yùn)，容易出現(xiàn)食積，而小兒“肝常有余”，則易兼夾肝火，故重癥AD患兒常夾雜風(fēng)熱、血熱、肝火等病證，應(yīng)細(xì)心觀察其兼證。

2.2 成人重癥AD病機(jī)復(fù)雜，以脾腎兩虛為本，濕邪為標(biāo)，二者互為因果，且多見(jiàn)兼夾證成年期重癥AD的中醫(yī)病機(jī)更為復(fù)雜，因先天稟賦不足，后天脾胃失養(yǎng)，后天無(wú)以滋養(yǎng)先天，脾腎兩虛，本虛凸顯，輕則氣虛，重者陽(yáng)虛。成人重癥AD患者常表現(xiàn)為疲倦，怕冷，手足冰冷，納呆，便溏，舌質(zhì)淡胖，舌苔水滑，提示脾腎兩虛是成人重癥難治性AD的根本病機(jī)。

脾腎均為水液代謝的重要臟器?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛生濕，濕盛傷脾，濕邪和脾虛二者互為因果。腎陽(yáng)不足，溫煦功能失司，則脾虛進(jìn)一步加重，濕邪纏綿難去。濕邪為成人重癥AD的主要病理產(chǎn)物[11]，濕邪為患的皮膚病證表現(xiàn)有以下兩種：其一，“濕在內(nèi)，發(fā)于外”。臟腑運(yùn)化、輸布、溫煦水液功能失常，濕邪外溢肌膚，可見(jiàn)皮膚紅斑、腫脹、滲出，觸診潮濕、灼熱感。其二，“濕在內(nèi)，燥在外”。濕邪長(zhǎng)期不能祛除，輸布失常，停留于肌腠，頑濕聚結(jié)在局部，阻滯氣機(jī)，氣血津液運(yùn)行受阻，不能濡養(yǎng)肌膚，可見(jiàn)全身皮膚嚴(yán)重干燥、脫屑，或局部皮膚肥厚苔蘚樣變，觸診肌膚粗糙、蒸熱感。大部分成人重癥難治性AD患者可同時(shí)表現(xiàn)或交互出現(xiàn)滲出或干燥兩種不同的皮損，但均離不開(kāi)水濕不運(yùn)的基本病機(jī)。頑濕內(nèi)據(jù)，容易被內(nèi)外邪所引發(fā)。若一旦飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失職，食積化熱，與濕邪互結(jié)，則發(fā)于肌膚；又如季節(jié)氣候的改變，風(fēng)、寒、暑、熱等外邪侵襲，內(nèi)濕和外邪相搏，蘊(yùn)結(jié)肌膚，則可引起病情加重。

與小兒重癥AD相比，成人重癥AD的致病因素更為復(fù)雜，受外邪、飲食、情志的影響較大，可出現(xiàn)夾風(fēng)、夾熱（心火、肝火）、夾瘀、氣血不足、血虛風(fēng)燥等復(fù)雜的兼夾證。成人重癥AD在不同年齡、不同病程，虛損和實(shí)邪表現(xiàn)各有側(cè)重，治療上應(yīng)仔細(xì)甄別，謹(jǐn)循病機(jī)，隨證治之。

3 重癥難治性AD的辨治要點(diǎn)

重癥難治性AD病機(jī)復(fù)雜，辨治需抓住脾虛和濕邪兩大要點(diǎn)，下面結(jié)合幾種常見(jiàn)的中醫(yī)證型進(jìn)行闡述。

3.1 治病求本需從脾論治，兼顧他臟AD雖病位在體表，實(shí)與五臟六腑有著密切的關(guān)系，尤其與脾相關(guān)。“脾主五臟之氣”，脾運(yùn)化水谷、津液，化生氣血以濡養(yǎng)肌膚?！爸胃?、心、肺、腎有余不足，或補(bǔ)或?yàn)a，唯益脾之藥為切”。故在治療病機(jī)復(fù)雜的重癥AD時(shí)，常以調(diào)脾為切入點(diǎn)，同時(shí)兼顧其他臟腑。

兒童重癥難治性AD急性發(fā)作期，多見(jiàn)心火脾虛證。癥見(jiàn)皮膚鮮紅腫脹、滲出、瘙癢，煩躁，眠差，納呆，舌尖紅，苔白，脈偏數(shù)。治法宜培土清心，方選清心培土方（陳達(dá)燦教授經(jīng)驗(yàn)方，主要由太子參、生地黃、淮山、連翹、薏苡仁、燈芯草、鉤藤、甘草等組成）。全方緊扣病機(jī)，虛實(shí)兼顧，清而不傷正，養(yǎng)而不留邪，共奏清心培土，祛風(fēng)止癢之功[12]。治療時(shí)重視調(diào)理脾胃，力求補(bǔ)益不礙胃，攻邪不傷脾；并在健脾的基礎(chǔ)上配合祛風(fēng)、清熱、利濕、解毒之劑；五臟相關(guān)，同時(shí)要注意心肝之有余，輔以清心和疏肝。

兒童型和成人型重癥難治性AD的亞急性期，多見(jiàn)脾虛濕蘊(yùn)證。癥見(jiàn)反復(fù)發(fā)作的丘疹、丘皰疹、水皰，伴局部皮膚干燥脫屑，皮疹淡紅、瘙癢，倦怠乏力，食欲不振，大便溏稀，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩或指紋色淡。治以健脾滲濕，方選參苓白術(shù)散加減，可配伍蒼術(shù)、茯苓、炒麥芽、陳皮、澤瀉、滑石、炒白術(shù)、炒薏苡仁等以共奏健脾滲濕之功。

從脾治療重癥AD有兩大優(yōu)勢(shì)：一者因脾為后天，氣血生化之源，健脾可扶正固本，正氣充足而外邪不侵，內(nèi)外邪毒難以為患，可調(diào)整過(guò)敏體質(zhì)，阻斷過(guò)敏進(jìn)程。此療法與近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的調(diào)整腸道微生物、恢復(fù)消化道正常生態(tài)平衡，從而預(yù)防兒童特應(yīng)性皮炎的思路有異曲同工之處。二者，通過(guò)調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾胃氣機(jī)升降相宜，帶動(dòng)全身臟腑氣機(jī)運(yùn)行，頑濕得化，使氣血津液得以輸布充盈周身，從而恢復(fù)正常皮膚的濡養(yǎng)，修復(fù)皮膚屏障，以穩(wěn)定病情，減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.2 濕邪為患宜治濕邪，同調(diào)兼夾癥濕邪是AD的主要病機(jī)。AD發(fā)作期常見(jiàn)外濕與伏毒相搏，并兼夾他邪，風(fēng)濕熱相搏，發(fā)于肌膚，故治療常采用祛風(fēng)除濕、清熱祛濕之法。AD緩解期脾虛內(nèi)濕纏綿不去，則可采用培土祛濕之法。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展，遷延至青少年或成年期的重癥AD患者中醫(yī)濕證的證候表現(xiàn)更為突出，且呈現(xiàn)年齡越大、病程越長(zhǎng)、病情越重，其濕證程度越高的趨勢(shì)。重癥AD的濕邪有其自身的特點(diǎn)。重癥AD患者病程較長(zhǎng)，濕為陰邪，可耗損陽(yáng)氣，治宜溫補(bǔ)中陽(yáng)、辛溫化濕，以干姜、蒼術(shù)、白芷等溫性藥固護(hù)脾陽(yáng)、溫補(bǔ)脾土，加強(qiáng)祛濕，但應(yīng)注意配伍，寒溫并用，以防藥味辛溫過(guò)燥。依據(jù)“治水先治氣”“氣化則濕亦化”的思路，治宜恢復(fù)氣機(jī)升降為要，一方面可配合枳殼、厚樸、陳皮等行氣藥，調(diào)暢三焦氣機(jī)，開(kāi)上、暢中、滲下濕邪[11]；另一方面可采用寒熱并用之劑，辛開(kāi)苦降甘調(diào)之法，治寒以熱，治熱以寒，使熱者得清，寒者得溫，脾升胃降，升降協(xié)調(diào)，樞機(jī)自轉(zhuǎn)，則諸證自除。

重癥紅皮病型AD成人患者病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛證，表現(xiàn)為全身皮膚粗糙肥厚、疹色暗淡、干燥脫屑、瘙癢，伴有四肢不溫、下肢腫脹、面色蒼白或黧黑、眶周黑暈；舌胖淡，苔白或滑，脈沉細(xì)或沉弱。治以健脾利水、溫陽(yáng)補(bǔ)腎，方用真武湯或五苓散，藥物選用制附子、茯苓、白芍、干姜、白術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉等。

泛發(fā)的結(jié)節(jié)性癢疹型成人AD患者，皮疹反復(fù)發(fā)作，多見(jiàn)脾虛濕瘀證，表現(xiàn)為皮疹肥厚、苔癬樣變、結(jié)節(jié)，干燥或滲液，頑固難去，舌暗苔白，脈弦滑。此為脾虛為本，頑濕和瘀血阻滯，肌膚失養(yǎng)，治以健脾祛濕、活血化瘀，方選三術(shù)三藤湯（陳達(dá)燦教授經(jīng)驗(yàn)方；由白術(shù)、蒼術(shù)、莪術(shù)、鉤藤、雞血藤、何首烏藤組成）合桂枝茯苓丸等。其中白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕，莪術(shù)活血散瘀，鉤藤、雞血藤、何首烏藤平肝養(yǎng)血通絡(luò)，治療肥厚性頑固性皮損療效佳[13]。

4 重癥難治性AD用藥特點(diǎn)

陳達(dá)燦教授及廣東省中醫(yī)院特應(yīng)性皮炎團(tuán)隊(duì)在治療AD方面積累了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療重癥難治性AD的用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

4.1 治濕遣藥需切中病機(jī)治療重癥難治性AD的難點(diǎn)之一在于治濕。根據(jù)濕邪產(chǎn)生病機(jī)的不同和臨床表現(xiàn)的輕重，確立治濕原則，選用不同的治濕中藥。脾虛濕滯貫穿AD的整個(gè)疾病過(guò)程，治療藥物常以蒼術(shù)、白術(shù)、淮山、太子參、黨參、芡實(shí)、茯苓等培土祛濕，其中蒼術(shù)藥性偏溫，不至于燥烈，燥濕健脾效果佳，既起運(yùn)化脾濕之功，又無(wú)過(guò)燥傷陰之憂，還可通過(guò)發(fā)汗，使邪有出路。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，治濕常采用白芷、細(xì)辛、干姜等藥以溫陽(yáng)化濕，但此類藥物有一定的溫燥性，運(yùn)用過(guò)程需注意藥量、配伍和療程，如出現(xiàn)皮損鮮紅腫脹、滲出明顯、膚溫高等局部濕熱證，溫陽(yáng)化濕恐加重局部郁熱，可搭配馬齒莧、茵陳等清熱利濕的藥物，寒溫并用以避免辛溫化燥。日久傷陰兼夾濕邪者，可選用生地黃、沙參、麥冬、石斛、桑白皮等以養(yǎng)陰潤(rùn)燥，同時(shí)適當(dāng)搭配蒼術(shù)、陳皮等燥濕之品，養(yǎng)陰而不戀濕，祛濕兼以養(yǎng)陰潤(rùn)燥。重癥AD發(fā)作期的皮疹滲液，緣于體內(nèi)濕郁化熱或感受濕熱邪氣，治宜清熱利濕，選藥需參其濕熱偏重而有所側(cè)重。若濕重于熱，可選用萆薢、茵陳、馬齒莧等；熱重于濕，選用梔子、牡丹皮、赤芍、白鮮皮等。

4.2 中藥炮制可增效基于重癥難治性AD本虛標(biāo)實(shí)、寒熱夾雜的病機(jī)，可通過(guò)中藥的炮制靈活調(diào)整藥物性味，增強(qiáng)藥效。如薏苡仁可健脾滲濕，但藥性微寒，小兒久服恐損傷陽(yáng)氣，而炒制后使用，祛濕健脾而不傷正。又如白術(shù)炒制后溫性增加，燥濕之力更強(qiáng)，適用于脾陽(yáng)不足挾濕的患者?？嗪餄裰S連可清中焦之火，但久用容易損傷胃氣，故可采用炒制黃連，既保留了黃連的清熱燥濕的作用，又可避免其苦寒之性，尤其適合中焦寒熱錯(cuò)雜之證。梔子清肝除煩，清瀉三焦之火熱，生用性偏苦寒，脾虛患者可采用炒梔子以緩和其苦寒之性。

4.3 小兒用藥當(dāng)清和兒童處方時(shí)要考慮到小兒口味，需選用一些甘淡而不苦寒之品，以便于患兒堅(jiān)持服藥。小兒脾胃為多血多氣之臟腑，用藥當(dāng)清和，唯有清和之氣，方能健運(yùn)脾胃。太子參的補(bǔ)氣之力雖較人參、黨參弱，養(yǎng)陰清火之力亦不如西洋參，但其味甘、微苦，性平，兼具補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、生津之功，既可益氣健脾，又補(bǔ)而不燥，是補(bǔ)脾氣中的一味清補(bǔ)之品，可常選用。治療小兒重癥AD過(guò)程中需注意配合選用健脾消食藥如炒萊菔子、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽、山楂、獨(dú)腳金等，以改善患兒納差、飲食積滯，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。若患兒出現(xiàn)大便不暢或干結(jié)，可采用白術(shù)與生地黃藥對(duì)，兩藥配伍既能健脾，又可通過(guò)潤(rùn)燥涼血以通暢大便。重癥AD患兒發(fā)病常兼夾心火或肝火，表現(xiàn)為煩躁、夜間睡臥不寧，根據(jù)小兒體質(zhì)特點(diǎn)，可選用連翹心、淡竹葉、燈芯草、炒黃連等，清心瀉火而不至過(guò)于苦寒；選用鉤藤、炒梔子、獨(dú)腳金以清肝熱，其中鉤藤清肝瀉熱，可以治療肝熱引起的驚啼不寧，尤適用于小兒稚陽(yáng)之體。

4.4 發(fā)作期需隨證選藥重癥AD發(fā)作期皮疹鮮紅，根據(jù)皮損多辨證為風(fēng)熱、血熱。風(fēng)熱選金銀花、連翹以疏風(fēng)清熱，血分有熱常選羚羊角、白茅根以解毒。其中羚羊角性寒味咸，入心、肝二經(jīng)，可清熱消斑，常用于心、肝火熱引起的夜寐不安，療效較佳。若皮疹主要分布在面頸部，提示病位在上焦氣分，可采用黃芩、桑白皮清肺熱，白茅根利尿清血熱，青蒿清血中虛熱，鉤藤清熱祛風(fēng)止癢。若皮疹主要在軀干以下，且紅斑伴腫脹滲出，提示病位趨下，可選用萆薢、土茯苓、茵陳利下焦?jié)駸?。發(fā)作期重癥AD患者出現(xiàn)煩躁、失眠時(shí)，可采用龍齒、牡蠣、珍珠母、珍珠粉等以潛鎮(zhèn)安神，或用黃精、五味子、合歡皮、百合、茯神、酸棗仁等以養(yǎng)心安神，但均需辨其虛實(shí)而用。

綜上所述，中醫(yī)辨證治療在重癥難治性AD的診治中具有重要的意義。充分發(fā)揮中醫(yī)藥的辨治優(yōu)勢(shì)，可從根本上調(diào)整患者體質(zhì)和整體狀態(tài)，修復(fù)皮膚屏障，穩(wěn)定病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量。重癥AD患者病程日久，病機(jī)證候復(fù)雜，常寒熱虛實(shí)夾雜并見(jiàn)，透過(guò)紛雜對(duì)立的癥狀，梳理和把握該病病機(jī)的基本規(guī)律，在治療中守病機(jī)，抓兼證，這是取效的關(guān)鍵。