外傷導(dǎo)致閉合性腎損傷的保守治療護(hù)理體會(huì)

吳麗梅

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿男科，云南大理 671000）

腎臟在人體解剖結(jié)構(gòu)中位置較深且隱蔽，一般不容易受到外力損傷，但其屬于實(shí)質(zhì)性臟器，血流豐富、結(jié)構(gòu)脆弱，在一定的外力作用下也可導(dǎo)致?lián)p傷。外傷致腎損傷在泌尿系統(tǒng)損傷中較為常見(jiàn)，多為閉合性腎損傷〔1〕，常伴有其他臟器不同程度的損傷。腎損傷在血壓和生命體征穩(wěn)定的情況下，優(yōu)先選擇保守治療〔2〕。保守治療需要患者絕對(duì)臥床休息3～4 周，其間常因患者提早、過(guò)多的下床活動(dòng)或因腹壓增高等因素導(dǎo)致遲發(fā)性出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。因此，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理、細(xì)心護(hù)理、耐心指導(dǎo)〔3〕?，F(xiàn)將大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年1月至2019年10月診治的36 例外傷導(dǎo)致閉合性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年10月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院共診治外傷導(dǎo)致閉合性腎損傷患者36 例，其中，男性28 例，女性8 例；年齡18～70 歲，平均年齡36.5 歲；左側(cè)20 例，右側(cè)16 例，無(wú)雙側(cè)腎同時(shí)損傷病例。損傷程度按Sargent 分類：腎挫傷29 例，腎裂傷7 例。36 例患者合并下肢骨折5例，脾臟損傷3 例，骨盆骨折5 例，后尿道損傷3例，其余均為單純腎損傷。以上病例均通過(guò)B 超及CT 進(jìn)行確診。最終，36 例患者中，切除腎臟3 例，保腎成功33 例，所有患者經(jīng)過(guò)治療均康復(fù)出院。

1.2 臨床表現(xiàn) 36 例患者中，肉眼可見(jiàn)血尿26例，鏡下血尿6 例，無(wú)血尿4 例。所有患者皆有外傷和腰腹部疼痛史，部分患者出現(xiàn)腰部腎區(qū)皮膚青紫、皮膚腫脹，2 例患者合并休克。

1.3 護(hù)理方式 監(jiān)測(cè)生命體征；開(kāi)通靜脈通路，給予補(bǔ)液對(duì)癥治療預(yù)防休克；第一時(shí)間應(yīng)用抗生素和止血藥物進(jìn)行治療；絕對(duì)臥床休息3～4 周，保持大小便通暢，預(yù)防繼發(fā)性大出血。所有患者通過(guò)治療以及精心的護(hù)理均康復(fù)出院，平均住院時(shí)間為28 d，出院后隨訪3 個(gè)月，均無(wú)血尿、感染等不適。

2 觀察與護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化 本研究中，部分傷情較重的患者就診時(shí)已意識(shí)模糊，近休克狀態(tài)。因此，患者就診后應(yīng)立即對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估，給予心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、尿液顏色、皮膚黏膜等變化情況，快速識(shí)別休克狀態(tài)或近休克狀態(tài)。處于休克狀態(tài)或近休克狀態(tài)的患者至少開(kāi)通2 個(gè)以上靜脈通路，加快輸液速度，視情況進(jìn)行成分輸血或輸全血，補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)平衡。若血壓降低，通過(guò)靜脈泵注血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定。早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、吸氧、保暖等護(hù)理，盡量避免過(guò)多搬動(dòng)患者。早期抗休克是治療的首要任務(wù)，也是降低患者病死率的關(guān)鍵所在，尤其是合并重要實(shí)質(zhì)器官損傷、骨盆骨折等情況的患者，進(jìn)行抗休克治療至關(guān)重要〔4〕。

2.2 隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者尿液顏色變化 血尿是外傷導(dǎo)致腎損傷的主要癥狀之一，大部分患者就診時(shí)會(huì)伴有不同程度的血尿，但也有部分患者損傷后不出現(xiàn)血尿癥狀，臨床上血尿的嚴(yán)重程度與腎損傷的程度并不成正比，不能以血尿情況來(lái)判斷腎損傷的嚴(yán)重程度。有的患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎損傷可能只有輕微的血尿或無(wú)血尿，所以在患者入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)排出尿液的顏色至關(guān)重要。入院后可以分別留取每次排出的尿液，觀察比較一段時(shí)間內(nèi)患者尿液顏色的變化情況以及是否有凝血塊等情況，及時(shí)判斷患者傷情變化，進(jìn)行治療策略調(diào)整。在觀察尿液顏色的同時(shí)要結(jié)合患者的面色、血壓、心率以及末梢循環(huán)等指標(biāo)綜合判斷患者病情。若患者血尿嚴(yán)重，要考慮患者腎出血導(dǎo)致膀胱積血、膀胱填塞等相關(guān)癥狀；若膀胱內(nèi)有明顯血塊，血塊刺激引起膀胱痙攣，患者排尿困難，表現(xiàn)膀胱區(qū)域的明顯隆起及壓痛，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，留置尿管，進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，以利于膀胱血凝塊的排出，防止凝成血塊阻塞尿管。向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保持尿管通暢性的重要性，對(duì)于反復(fù)發(fā)生尿管阻塞的患者，可行膀胱造瘺術(shù)，保證患者的尿液引流通暢，及時(shí)更換引流袋。

2.3 腰部腫塊及疼痛的觀察與護(hù)理 部分患者出現(xiàn)腰腹部疼痛及腫塊，主要是由于創(chuàng)傷后腎臟出血形成血腫和尿外滲使患腎以及腹部形成腫塊，刺激腹膜引起腹膜刺激征，患者腹部出現(xiàn)疼痛不適；若因出血形成血塊導(dǎo)致輸尿管阻塞，則引起患者腎絞痛。因此，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者腰腹部腫塊的大小變化，若腫塊增大且患者出現(xiàn)劇烈疼痛，說(shuō)明病情仍在進(jìn)一步加重惡化，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)病情變化采取合理的治療方案。外傷引起的腎損傷必然會(huì)引起患者疼痛不適，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者面部表情、患者感受和睡眠等情況。對(duì)患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以及腹部出現(xiàn)的體征進(jìn)行嚴(yán)格觀察，做好交接班工作。在對(duì)腎損傷患者的護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)避免過(guò)度牽拉和用力擠壓等比較粗暴的方式，以免對(duì)患者造成二次傷害。

2.4 心理護(hù)理 本研究中，所有患者均是突發(fā)意外情況導(dǎo)致的腎損傷，部分患者病情危重，還有一些患者受傷時(shí)親人未在身邊，患者缺乏心理上的應(yīng)急準(zhǔn)備，表現(xiàn)出焦慮、恐慌等心理問(wèn)題，甚至有些患者見(jiàn)到血色尿液表現(xiàn)出憂慮、恐懼情緒。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，解釋出現(xiàn)這些癥狀的原因以及并發(fā)癥，緩解患者因醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏所帶來(lái)的恐懼情緒，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和病情解釋，能增加患者的依從性，從而減輕患者思想負(fù)擔(dān)，有利于患者的身體康復(fù)。絕對(duì)臥床休息是腎損傷患者治療方式之一，由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，生活不能自理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更加關(guān)心患者，給予生活上的幫助，傾聽(tīng)患者心理需求及內(nèi)心情緒發(fā)泄，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，更加利于疾病的康復(fù)。

2.5 飲食與通便 外傷患者急性期內(nèi)暫予禁食，待排除手術(shù)適應(yīng)證之后再予清淡飲食，多食用富含多種維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白和纖維素的食物，保證每日身體所需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，飲食做到少食多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，確保大便通暢。若出現(xiàn)便秘，囑患者不宜過(guò)度用力，可給予開(kāi)塞露、緩瀉劑等對(duì)癥處理，同時(shí)應(yīng)確保不引起患者腸蠕動(dòng)劇烈增加的情況，防止腹痛或用力排便，從而加重腎出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 管道的護(hù)理 一般情況，外傷致腎損傷患者均會(huì)留置導(dǎo)尿管，記錄24 h 尿量，導(dǎo)尿管進(jìn)行良好的護(hù)理，可以避免患者出現(xiàn)尿路感染等并發(fā)癥。護(hù)士交接班時(shí)，注意24 h 尿量是否大于500 mL，每小時(shí)尿量是否大于30 mL，嚴(yán)密觀察尿量的變化情況，防止腎功能不全。在留置尿管期間，每日行尿道及尿道口護(hù)理，用0.25%碘附棉球消毒1 次，行會(huì)陰清洗3 次，清除尿道和尿管上滋生的細(xì)菌，避免出現(xiàn)尿路感染。所有患者均在引流尿色清亮后拔出尿管，未出現(xiàn)尿路感染現(xiàn)象。

2.7 呼吸道、體位和活動(dòng)指導(dǎo)的護(hù)理 長(zhǎng)期的臥床有可能會(huì)增加患者的肺部感染、下肢血栓形成等疾病，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)給護(hù)理工作提出了更高的要求，長(zhǎng)期臥床患者呼吸道分泌物不容易排出及排除不暢等原因均會(huì)誘發(fā)肺部感染，有的甚至出現(xiàn)肺不張。指導(dǎo)患者在病床上定時(shí)輕柔地翻身、適當(dāng)深呼吸、有效的咳嗽運(yùn)動(dòng)和輕拍背等方式，可以避免肺部感染的發(fā)生。對(duì)于休克患者應(yīng)采用休克體位，另外根據(jù)患者全身狀況的需要進(jìn)行相應(yīng)的體位調(diào)整。腎損傷患者絕對(duì)臥床休息3～4 周，待血尿消失方可下床輕微地活動(dòng)。臥床期間，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)幫助，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓患者適應(yīng)在床上進(jìn)食、排尿和排便等。同時(shí)保持床單的清潔干燥，保持患者皮膚清潔，避免因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)導(dǎo)致褥瘡發(fā)生，使患者處于舒適的狀態(tài)有益于患者的康復(fù)。

2.8 健康宣傳教育及出院指導(dǎo) 外傷致腎損傷的治療過(guò)程中，應(yīng)向患者家屬講解臥床的重要意義，增強(qiáng)患者依從性。讓患者了解到受傷后的腎臟本身比較脆弱，完全愈合還需要一段時(shí)間，床上休養(yǎng)的過(guò)程是治療的重要手段，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息愈合后，患者可以下床適當(dāng)?shù)卦黾踊顒?dòng)量?；颊叱鲈汉蟊M量繼續(xù)臥床休息2～4 周，適當(dāng)?shù)卮采匣顒?dòng)，3 個(gè)月內(nèi)禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力活動(dòng)，防止繼發(fā)性出血〔5〕。飲食中適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，多飲水，多食用富含纖維素的水果、蔬菜，保持大便通暢。避免感冒，避免劇烈咳嗽和增加腹壓等情況。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自己觀察尿量、尿液顏色和其他身體不適，如有不適應(yīng)及時(shí)來(lái)院進(jìn)行復(fù)診，預(yù)防繼發(fā)性出血。

3 討論

本研究中，閉合性腎損傷的患者在生命體征平穩(wěn)、無(wú)活動(dòng)性出血及嚴(yán)重的尿外滲的情況下，皆可選擇保守治療。結(jié)合腎臟愈合能力強(qiáng)的特點(diǎn)，損傷后可自行愈合，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥，通過(guò)保守治療，密切觀察患者的尿液顏色、腰部腫塊的變化程度，及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)于腎損傷保守治療療效較好。在護(hù)理過(guò)程中，對(duì)住院患者的飲食起居進(jìn)行指導(dǎo)，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有助于患者了解病情，減少患者心理焦慮。由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，護(hù)理工作十分重要，通過(guò)心理疏導(dǎo)、翻身拍背、細(xì)致入微的觀察患者病情、及時(shí)對(duì)病情評(píng)估，有針對(duì)性地提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，對(duì)患者康復(fù)有著重要的意義。