Graves眼病眼眶減壓術(shù)術(shù)式選擇及并發(fā)癥的研究進(jìn)展

徐 賀，吳 桐，孫豐源，唐東潤(rùn)

0引言

Graves眼病(Graves ophthalmopathy,GO)亦稱甲狀腺相關(guān)眼病,是一種病因復(fù)雜的自身免疫性疾病,發(fā)病率居成人眼眶疾病之首。眼眶減壓手術(shù)通過去除部分骨壁或眶脂肪以擴(kuò)大眶腔容積,緩解眶高壓,改善患者眼部癥狀及突眼外觀,挽救視功能。針對(duì)眼眶減壓手術(shù)的術(shù)式選擇,自Kikkawa等[1]提出梯度眶減壓(graded orbital decompression)的概念以來備受關(guān)注,主張根據(jù)術(shù)前的眼球突出度進(jìn)行選擇：眼球突出度<22mm者,行眼眶深外壁聯(lián)合眼眶脂肪減壓術(shù)；22mm<眼球突出度<25mm者,行深外壁聯(lián)合內(nèi)壁眼眶平衡減壓術(shù)；眼球突出度>25mm者,可在前者的基礎(chǔ)上聯(lián)合下壁減壓。近年來,更加推崇個(gè)性化眼眶減壓手術(shù)方案,主張根據(jù)患者的自身情況制定合適的手術(shù)方案。本文對(duì)眼眶減壓手術(shù)的術(shù)式選擇及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥加以綜述,為臨床上眼眶減壓手術(shù)的術(shù)式選擇提供參考,增加對(duì)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)。

1眼眶減壓術(shù)的主要術(shù)式及術(shù)式選擇

眼眶減壓手術(shù)的術(shù)式繁多,歐洲Graves眼病專家組(European Group on Graves Orbitopathy,EUGOGO)總結(jié)了18種不同的眶減壓術(shù)式[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道最常用的5種眶減壓術(shù)式有：眶脂肪減壓術(shù)、內(nèi)外壁平衡減壓術(shù)、眶深外壁減壓術(shù)、單純內(nèi)下壁減壓及內(nèi)下外三壁減壓術(shù)。

1.1眼眶脂肪減壓術(shù)眼眶脂肪減壓術(shù)(fat-removal orbital decompression,FROD)是治療輕中度GO的有效方法，GO患者根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可以分為以脂肪增生為主型和以眼外肌肥大為主型，F(xiàn)ROD對(duì)于前者的減壓作用更強(qiáng)，單純脂肪減壓術(shù)后眼球回退程度與手術(shù)切除脂肪的量和位置關(guān)系密切，切除的脂肪量越多及切除肌椎內(nèi)脂肪可以實(shí)現(xiàn)更大程度的突眼緩解，鼻下和顳下象限脂肪墊體積大，減壓效果好[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，每切除1mL脂肪量約可實(shí)現(xiàn)1mm的眼球回縮[5]。Cheng等[6]對(duì)1 604眼經(jīng)淚阜結(jié)膜入路行FROD的患者進(jìn)行5～10a的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均眼球回縮量4.2±1.4mm，去脂肪量在4.5±1.1mL合適。單純的FROD手術(shù)對(duì)于輕中度眼球突出及以脂肪增生為主的GO患者，已經(jīng)可以產(chǎn)生有效的減壓效果，同時(shí)又可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但同時(shí)有研究報(bào)道，單純的FROD術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)突眼的復(fù)發(fā)，可能與術(shù)后脂肪再生和疾病的重新激活有關(guān)[7]。對(duì)于重度眼球突出及眼外肌明顯增粗的GO患者，單純FROD手術(shù)不足以達(dá)到充分緩解眼球突出的目的，故采用FROD聯(lián)合眼眶骨壁減壓更加有效。

1.2眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)有文獻(xiàn)表明，眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)(inferior-medial wall orbital decompression)比眼眶平衡減壓術(shù)后眶腔體積擴(kuò)大約25%～30%，單純的眼眶內(nèi)下壁減壓借助鼻內(nèi)窺鏡優(yōu)勢(shì)，加大了減壓深度，減壓深度可達(dá)到視神經(jīng)管前段，能夠有效緩解增粗的眼外肌對(duì)視神經(jīng)的壓迫，適合中重度外觀要求較高的GO患者[8]。但有文獻(xiàn)表明，眼眶內(nèi)下壁減壓術(shù)后16%～74%的GO患者可能會(huì)出復(fù)視的惡化，部分患者后期仍需要行斜視矯正術(shù)來改善復(fù)視[9]。

1.3內(nèi)外壁平衡減壓術(shù)眼眶內(nèi)外壁平衡減壓術(shù)(balanced orbital decompression,BOD)是近年來較受歡迎的術(shù)式，2019年美國(guó)眼科整形外科協(xié)會(huì)(American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery Members,ASOPRS)對(duì)其成員進(jìn)行眼眶減壓術(shù)式的問卷調(diào)查回報(bào)，54.2%外科醫(yī)生首選兩壁減壓術(shù)，其中53.8%外科醫(yī)生首選內(nèi)外壁平衡減壓術(shù)，44.0%外科醫(yī)生首選內(nèi)下壁減壓術(shù)[10]。Wu等[11]對(duì)175例行平衡眶減壓的患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后眼球回退量約為4.7±2.5mm。部分學(xué)者認(rèn)為平衡減壓保留了眶底，能夠避免術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)的不平衡，減少術(shù)后復(fù)視的發(fā)生，相對(duì)來講，不平衡減壓會(huì)導(dǎo)致肌肉解剖位置相對(duì)改變，導(dǎo)致內(nèi)直肌或下直肌疝入鼻竇從而加重斜視。

1.4眼眶深外側(cè)壁減壓術(shù)眼眶深外側(cè)壁減壓術(shù)(deep lateral wall decompression,DLWD)在傳統(tǒng)外壁減壓術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合磨除眶外壁深部的骨質(zhì)，以去除蝶骨大翼三角區(qū)深部的骨質(zhì)增厚區(qū)“door jamb”最為關(guān)鍵，約可釋放4.3～6.8cm3空間，使眶腔充分?jǐn)U大。Horn等[12]研究了195例行DLWD手術(shù)的GO患者，術(shù)后平均眼球回退4.0±1.2mm，新發(fā)復(fù)視率為2.4%。DLWD手術(shù)盡管進(jìn)行深外側(cè)眶壁的切除，加大了減壓的范圍，但視野仍不如鼻內(nèi)鏡下內(nèi)下壁減壓視野暴露的清晰直觀，減壓深度達(dá)不到內(nèi)下壁減壓的深度，如為追求減壓深度過度推移眼球，則會(huì)有損傷視神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。DLWD為外路眶減壓的手術(shù)方式，難免會(huì)遺留切口處瘢痕，如不保留眶緣，還會(huì)出現(xiàn)顳區(qū)凹陷，影響外觀。DLWD與內(nèi)下壁減壓相比，適用治療輕中度眼球突出不合并有視神經(jīng)病變的GO患者，也同樣適用于鼻中隔偏曲或內(nèi)下壁骨質(zhì)較厚不適合做內(nèi)下壁開窗減壓的患者，在改善眼球突出同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前DLWD也可以在內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

1.5眼眶三壁減壓術(shù)眼眶三壁減壓術(shù)(3-wall decompression)相對(duì)于兩壁減壓術(shù)可以更大程度地改善眼球突出，對(duì)于重度眼球突出的患者更有效[14]。Juniat等[15]對(duì)進(jìn)行眼眶減壓手術(shù)70例患者的研究表明，對(duì)于鼻內(nèi)鏡下內(nèi)下壁眼眶減壓術(shù)后突眼回退在3.9±0.9mm，對(duì)于眼眶三壁減壓術(shù)的患者術(shù)后眼球回縮程度可達(dá)到7.6±2.1mm。Korkmaz等[16]對(duì)比研究了眼眶內(nèi)外壁平衡減壓術(shù)和三壁眼眶減壓術(shù)在對(duì)于合并有視神經(jīng)病變患者的手術(shù)效果，三壁眼眶減壓術(shù)對(duì)于眼球突出和視神經(jīng)功能的改善優(yōu)于兩壁減壓術(shù)，但同時(shí)復(fù)視及出血的風(fēng)險(xiǎn)要高于兩壁減壓術(shù)。

2眼眶減壓術(shù)的主要并發(fā)癥

2.1術(shù)后新發(fā)復(fù)視或原有復(fù)視程度加重術(shù)后新發(fā)復(fù)視及復(fù)視加重是眶減壓術(shù)后的首要并發(fā)癥，術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)的不平衡是導(dǎo)致眼眶減壓術(shù)后復(fù)視發(fā)生的最主要原因。Fabian等[17]隨訪了102例雙眼眶內(nèi)下壁減壓的患者，術(shù)后33%患者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視。有研究表明，術(shù)前存在眼球運(yùn)動(dòng)受限或復(fù)視的患者，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視或復(fù)視惡化的風(fēng)險(xiǎn)較高(高達(dá)61%)，而術(shù)前無復(fù)視的患者術(shù)后復(fù)視風(fēng)險(xiǎn)則低得多(4%)，術(shù)前存在復(fù)視或眼球運(yùn)動(dòng)障礙可能是術(shù)后復(fù)視加重的主要因素之一[18-19]。術(shù)后新發(fā)復(fù)視或復(fù)視加重的原因尚不明確，可能與眼外肌纖維化，術(shù)后眼外肌解剖位置的相對(duì)改變及術(shù)后GO患者免疫上的重新激活有關(guān)[20]。

目前主要有3種方法來避免或減少術(shù)后復(fù)視的發(fā)生，進(jìn)行內(nèi)外壁的平衡眼眶減壓手術(shù)，保留眶懸?guī)?orbital sling)及保留眼眶內(nèi)下壁支撐結(jié)構(gòu)(orbital strut)[21-24]。保留眶懸?guī)茄貎?nèi)直肌保留約1cm的眶周帶用以支撐內(nèi)直肌并預(yù)防其過度移位，可以減少?gòu)?fù)視和眼球下沉的發(fā)生。strut結(jié)構(gòu)是篩骨與上頜骨的骨性連接處的骨質(zhì)，內(nèi)下壁減壓中去除strut結(jié)構(gòu)術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)視[25]。其中一部分患者表現(xiàn)為暫時(shí)性復(fù)視，經(jīng)保守治療可以改善。建議GO患者行眼眶減壓術(shù)后3mo以后，待復(fù)視穩(wěn)定后再考慮斜視矯正手術(shù)，斜視矯正術(shù)主要目的就是實(shí)現(xiàn)患者雙眼單視及改善患者的眼位。對(duì)患者進(jìn)行更加充分的減壓往往是以增加患者術(shù)后復(fù)視的風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià)的，需要合理衡量手術(shù)脂肪和骨壁的去除量，眼球回退程度及術(shù)后斜視風(fēng)險(xiǎn)三者之間的平衡。

2.2眶下神經(jīng)麻痹眶下神經(jīng)麻痹是眼眶減壓術(shù)后另一個(gè)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在0～8%[26]，主要表現(xiàn)在下眼瞼、鼻翼部、面頰部及上唇皮膚的麻木感，暫時(shí)性的感覺缺失多可在術(shù)后3mo之內(nèi)恢復(fù)，部分患者可能遺留永久性的眶下神經(jīng)麻痹癥狀。主要原因可能是在進(jìn)行下壁減壓時(shí)，骨質(zhì)碎片或骨銳緣對(duì)眶下神經(jīng)造成刺激甚至損傷[27]。術(shù)中定位眶下神經(jīng)位置，保護(hù)眶下神經(jīng)，操作輕柔，減少對(duì)神經(jīng)的損傷。

2.3鼻腔部并發(fā)癥術(shù)后鼻腔并發(fā)癥主要包括：鼻出血、骨性鼻淚管阻塞、阻塞性鼻竇炎等。眼眶減壓手術(shù)術(shù)后近期鼻腔并發(fā)癥以鼻出血居多，遠(yuǎn)期并發(fā)癥以阻塞性鼻竇炎居多，其中上頜竇炎及額竇炎最常見。Tsetsos等[28]統(tǒng)計(jì)了共798例鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓手術(shù)，6.5%患者出現(xiàn)鼻出血。鼻出血可使血液沉積在鼻淚管中，術(shù)后機(jī)化導(dǎo)致鼻淚管阻塞，也可以在鼻黏膜的創(chuàng)面之間形成血痂，導(dǎo)致術(shù)后鼻腔黏連，從而使遠(yuǎn)期并發(fā)癥增多。其中術(shù)中最嚴(yán)重的鼻出血發(fā)生在篩前動(dòng)脈損傷，甚至可能繼發(fā)眶內(nèi)血腫，導(dǎo)致永久性的視力損傷。術(shù)中要仔細(xì)辨別篩前動(dòng)脈的解剖變異，盡量保持清晰的視野，可避免篩前動(dòng)脈損傷[29]。術(shù)后阻塞性鼻竇炎的發(fā)生率為3.5%[30]。原因是由于去除內(nèi)下骨壁時(shí)，部分眼眶內(nèi)容物疝入鼻腔，阻塞了鼻竇正常的引流途徑，可能會(huì)誘發(fā)或加重慢性鼻竇炎的發(fā)生。術(shù)中可以通過擴(kuò)大上頜竇竇口來預(yù)防上頜竇炎的發(fā)生。術(shù)后慢性鼻竇炎一般可經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)，部分患者則需要進(jìn)行鼻腔沖洗或手術(shù)治療，同時(shí)眼眶減壓術(shù)后應(yīng)提醒患者注意鼻腔護(hù)理。

2.4腦脊液漏腦脊液漏也是眼眶減壓術(shù)后罕見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在0～10%[31]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路，經(jīng)冠狀入路及外路減壓等多種手術(shù)入路都可并發(fā)腦脊液漏。粗略檢測(cè)腦脊液鼻漏的一個(gè)簡(jiǎn)單方法，將5%熒光素鈉滴入鼻內(nèi)，如果流出的液體由黃色變成綠色，則是有可能存在腦脊液鼻漏的跡象[32]。眼眶減壓手術(shù)容易導(dǎo)致硬腦膜暴露的3個(gè)可能區(qū)域：(1)骨髓腔區(qū)域，蝶骨大翼厚三角區(qū)的內(nèi)板；(2)骨髓腔后區(qū)，蝶骨大翼薄部，暴露顱中窩；(3)眶頂，暴露顱前窩。在眼眶減壓手術(shù)中，由于低位顱底和篩頂骨質(zhì)薄弱，一旦遭到損傷容易出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估顱底位置的變異可以幫助減少這一并發(fā)癥的發(fā)生，借助CT或MRI可以幫助尋找可能的漏口所在的部位。小的漏口經(jīng)保守治療可在術(shù)后2wk自動(dòng)閉合，遷延不愈的腦脊液漏則需要手術(shù)修補(bǔ)。腦脊液漏患者由于顱內(nèi)外溝通，術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，甚至可誘發(fā)彌漫性腦膜炎和腦炎，癲癇發(fā)作危及生命。對(duì)于合并顱內(nèi)感染的腦脊液鼻漏的患者，應(yīng)在感染得到有效控制后盡早手術(shù)修補(bǔ)漏口，避免感染遷延不愈，帶來嚴(yán)重后果。

2.5視力受損視力受損是眶減壓手術(shù)中罕見嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，眼眶減壓術(shù)后視力喪失的發(fā)生率約為0.15%[33]。視力下降的原因包括兩個(gè)方面：(1)物理原因：直接機(jī)械損傷，熱損傷及電刺激對(duì)視神經(jīng)的損傷；(2)血管原因：前路缺血性視神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞或更嚴(yán)重的眼動(dòng)脈阻塞。視力喪失可能與眶內(nèi)出血導(dǎo)致眶壓過高，繼而出現(xiàn)視神經(jīng)血供障礙有關(guān)。

2.6其他并發(fā)癥文獻(xiàn)中報(bào)道其他出現(xiàn)的其他并發(fā)癥有：外壁減壓如未保留眶緣，術(shù)后可能出現(xiàn)顳部凹陷。術(shù)后眼球內(nèi)陷是眶底減壓過度的結(jié)果?？魞?nèi)氣腫常發(fā)生于眶內(nèi)側(cè)壁減壓，眶內(nèi)壁切除形成單向活閥，術(shù)后用力擤鼻后空氣通過鼻腔單向進(jìn)入眶內(nèi)而不能逸出[34]。

3總結(jié)與展望

目前眼眶減壓手術(shù)術(shù)式的選擇，不僅聚焦于術(shù)后的減壓效果，更加關(guān)注術(shù)后的外觀及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[35]。未來眼眶減壓手術(shù)的發(fā)展，將會(huì)聚焦于患者自身的需求，根據(jù)患者自身情況制定個(gè)性化的減壓方案。對(duì)于并發(fā)癥方面，雖然有些研究未提及并發(fā)癥，但并不能說明沒有發(fā)生并發(fā)癥，可能還需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐才能被摸索出來。目前，術(shù)中定向?qū)Ш较到y(tǒng)為眼眶醫(yī)生提供了清晰的視野，眼眶結(jié)構(gòu)更加立體直觀，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生[36]?？傊?，隨著眼眶減壓手術(shù)和各種輔助技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)于眼眶減壓手術(shù)及其并發(fā)癥的研究將會(huì)越來越完善，也會(huì)更好的規(guī)避并發(fā)癥，以及形成針對(duì)并發(fā)癥的最佳應(yīng)對(duì)策略。