吳佩佩

（上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201500）

留置導(dǎo)尿管是臨床上常用的護(hù)理技術(shù)之一。它不僅可滿足觀察病情的需要，也可應(yīng)用于前列腺疾病的治療中[1]。老年患者的身體機(jī)能通常較差，常存在多病共存、大小便失禁等情況，其病情危重時(shí)常需留置導(dǎo)尿管。非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將導(dǎo)管拔除，或由其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的導(dǎo)管滑脫[2]。老年病房患者的年齡普遍偏大，且大多合并有意識(shí)障礙、精神障礙，其發(fā)生UEX的風(fēng)險(xiǎn)較高。發(fā)生UEX不僅會(huì)影響患者的治療與康復(fù)，增加患者的身心痛苦，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，降低其工作效率，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，預(yù)防UEX的發(fā)生是老年病房護(hù)理工作的重點(diǎn)[3]。

1 老年病房患者導(dǎo)尿管UEX的發(fā)生率

據(jù)統(tǒng)計(jì)，UEX在我國(guó)發(fā)生率為4.5%～22.1%，其中有91.7%的UEX為患者自行拔管造成的，有8.3%的UEX為意外脫管[4]。導(dǎo)尿管UEX在我國(guó)的發(fā)生率約為4.5%。老年病房患者UEX在我國(guó)發(fā)生率為7.5%～13.3%（以胃管、淺靜脈留置針UEX為主）[5]。導(dǎo)尿管UEX在我國(guó)的發(fā)生率約為1.24%。近年來(lái)我國(guó)已進(jìn)入到老齡化社會(huì)，隨著我國(guó)老年人口的不斷增加，住院患者中老年患者的比例也在不斷升高。老年病房患者常需要留置導(dǎo)尿管，但其常出現(xiàn)自行拔管的行為。近年來(lái)，老年病房患者發(fā)生導(dǎo)尿管UEX已成為老年病房護(hù)理工作中的難點(diǎn)問(wèn)題。

2 導(dǎo)致老年病房患者發(fā)生導(dǎo)尿管UEX的危險(xiǎn)因素

2.1 年齡、性別和文化程度

有研究顯示，患者的年齡越大，其發(fā)生UEX的風(fēng)險(xiǎn)就越高[6]，主要原因如下：1）老年患者的理解能力通常存在一定的問(wèn)題；2）老年患者常存在多病共存、合并有腦代謝相關(guān)疾病等情況，在相關(guān)藥物的作用下其呼吸系統(tǒng)會(huì)受到一定的抑制，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸頻率減慢、大腦缺氧、意識(shí)恍惚、譫妄的情況，且其對(duì)異物刺激的敏感性較高。上述情況易使其出現(xiàn)一過(guò)性認(rèn)知混亂，進(jìn)而出現(xiàn)自行拔管的行為。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，男性患者比女性患者更易發(fā)生UEX，其原因可能與男性的性格特征與體力優(yōu)勢(shì)相關(guān)[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，文化程度較低的患者對(duì)置管認(rèn)知程度欠佳，易發(fā)生UEX[8]。

2.2 舒適度問(wèn)題

老年患者留置導(dǎo)尿管后通常存在較強(qiáng)的異物感，且其需要改變排便方式。這會(huì)使其在心理上難以接受留置導(dǎo)尿管，從而使其易出現(xiàn)自行拔管的行為。部分老年患者因留置導(dǎo)尿管后與醫(yī)護(hù)人員間存在交流障礙，需求無(wú)法得到及時(shí)滿足而出現(xiàn)悲觀、絕望、煩躁等情緒，進(jìn)而出現(xiàn)自行拔管的行為[9]。部分老年患者因?qū)α糁脤?dǎo)尿管或疾病相關(guān)知識(shí)不了解，將留置導(dǎo)尿管后的不適感誤認(rèn)為是病情加重所致，進(jìn)而影響其對(duì)留置導(dǎo)尿管的認(rèn)知，使其出現(xiàn)自行拔管的行為。此外，這些自行拔管的行為可能還與尿管材質(zhì)、固定方式不適宜、漏尿等所致的皮膚瘙癢不適等相關(guān)。

2.3 尿管堵塞

老年病房患者留置導(dǎo)尿管的時(shí)間通常較長(zhǎng)，其導(dǎo)尿管若未經(jīng)定期護(hù)理與查看很容易發(fā)生折疊、彎曲及堵塞等情況。老年患者在翻身、被搬運(yùn)時(shí)，其導(dǎo)尿管及尿袋易高于膀胱的水平位置，從而引起尿袋內(nèi)尿液的回流。尿液中的沉淀物質(zhì)易堵塞導(dǎo)尿管及尿袋的連接口。導(dǎo)尿管堵塞會(huì)造成患者排尿不暢，使其不適感增強(qiáng)，進(jìn)而可使其出現(xiàn)自行拔管的行為。

2.4 心理需求

目前，我國(guó)的老年人大多僅有1個(gè)子女，其在住院期間需要接受看望與照顧時(shí)，子女往往因工作原因無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間陪伴。這會(huì)使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的孤獨(dú)感與無(wú)助感。有研究[10]顯示，缺乏有效的溝通會(huì)導(dǎo)致無(wú)陪護(hù)照顧的患者、特別是依賴感較強(qiáng)的老年患者產(chǎn)生嚴(yán)重的排外感與挫折感。老年患者因缺乏有效的心理支持，易產(chǎn)生煩躁、緊張、悲觀等負(fù)面情緒，遵醫(yī)行為通常較差，進(jìn)而使其易出現(xiàn)自行拔管的行為。

2.5 其他因素

醫(yī)護(hù)因素也是老年患者發(fā)生導(dǎo)尿管UEX的影響因素[11]。常見的相關(guān)醫(yī)護(hù)因素包括：1）操作失誤：醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理等操作時(shí)，可能因工作繁忙而忽視對(duì)導(dǎo)尿管的保護(hù)。此外，部分老年患者的羞恥感較強(qiáng)，不愿意將隱私部位暴露于醫(yī)護(hù)人員的面前，這為其出現(xiàn)自行拔管的行為埋下了隱患。2）約束不當(dāng)：采取適當(dāng)?shù)纳眢w約束可有效地降低UEX的發(fā)生率。對(duì)處于譫妄、昏迷狀態(tài)的患者采取身體約束可減少UEX的發(fā)生，而對(duì)清醒的老年患者采取身體約束則會(huì)增加UEX的發(fā)生率[12]。3）健康宣教缺乏：部分醫(yī)護(hù)人員因忙于其他工作，較少對(duì)留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行健康宣教。老年患者的認(rèn)知能力、記憶力大多存在不同程度的下降，采用常規(guī)的健康宣教方式對(duì)其進(jìn)行健康宣教難以取得良好的效果。4）感染：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)尿路感染。發(fā)生尿路感染后，患者的異物感、不適感會(huì)明顯增強(qiáng)，進(jìn)而使其易出現(xiàn)自行拔管的行為。目前，有關(guān)老年病房患者發(fā)生導(dǎo)尿管UEX情況的臨床報(bào)道較少，且缺乏系統(tǒng)性的研究。筆者認(rèn)為，通過(guò)臨床護(hù)理工作的不斷發(fā)現(xiàn)、總結(jié)，不難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致老年患者發(fā)生導(dǎo)尿管UEX的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)這些危險(xiǎn)因素及時(shí)調(diào)整工作重心，可對(duì)導(dǎo)尿管UEX起到良好的預(yù)防作用。

3 導(dǎo)尿管UEX的預(yù)防措施

3.1 完善落實(shí)導(dǎo)尿管的管理制度

對(duì)于留置有導(dǎo)尿管的老年患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其導(dǎo)尿管的管理，規(guī)范醫(yī)護(hù)操作程序，總結(jié)制定切實(shí)可行的導(dǎo)尿管護(hù)理操作流程、注意事項(xiàng)及應(yīng)急方案。根據(jù)患者的年齡、性別、病情等情況確定導(dǎo)尿管護(hù)理頻次、更換時(shí)間等，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)的制度及方案。在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)檢查導(dǎo)尿管是否被折疊、堵塞、導(dǎo)尿管是否過(guò)緊等。認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，對(duì)患者導(dǎo)尿管的通暢性、固定情況、外露時(shí)間及約束效果進(jìn)行交接，防止患者自行拔管。

3.2 合理使用鎮(zhèn)靜藥物

老年患者常存在多病共存的情況，其身體常處于應(yīng)激狀態(tài)。病痛的折磨會(huì)增加患者的不適感，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)煩躁、緊張等負(fù)面情緒。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可減少患者因留置導(dǎo)尿管而產(chǎn)生的不適感，從而防止其自行拔管，降低其UEX的發(fā)生率。

3.3 合理約束

對(duì)于留置導(dǎo)尿管的老年患者，為其合理使用身體約束措施可降低其UEX的發(fā)生率。但應(yīng)明確身體約束措施的使用原則，應(yīng)在對(duì)患者雙上肢的肌力、譫妄情況、精神狀態(tài)、治療依從性等進(jìn)行評(píng)估后確定其是否需要接受身體約束及約束的等級(jí)。在對(duì)患者進(jìn)行身體約束期間，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估監(jiān)測(cè)。在其病情允許后，應(yīng)盡早去除約束。

3.4 強(qiáng)化健康教育，增強(qiáng)護(hù)患溝通

在老年患者入院時(shí)，應(yīng)評(píng)估其對(duì)自身病情的認(rèn)知情況，根據(jù)其文化程度、精神狀態(tài)等采用不同的健康宣教方法（如床旁宣教、宣傳冊(cè)宣教、集中宣教等）對(duì)其進(jìn)行健康宣教。在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，可通過(guò)問(wèn)答的形式增強(qiáng)宣教效果。熱情、主動(dòng)地與患者進(jìn)行交流，傾聽其心聲，了解其需求，幫助其建立積極、健康的心態(tài)，滿足其內(nèi)心的情感需求。讓患者家屬多看望、陪伴患者，增加患者對(duì)回歸家庭、社會(huì)的期望水平，提升其對(duì)治護(hù)的依從性。

3.5 其他措施

根據(jù)患者的實(shí)際情況，為其選用無(wú)刺激性、柔軟程度高的導(dǎo)尿管。在為患者固定導(dǎo)尿管的過(guò)程中，應(yīng)選擇透氣性較好的固定材料，以減輕其不適感。老年病房的環(huán)境應(yīng)干凈整潔，病房?jī)?nèi)應(yīng)保持通風(fēng)，床單被褥應(yīng)定期更換。根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度制定不同顏色的警示卡，并懸掛于病床前。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)確保護(hù)理操作到位。

4 小結(jié)

近年來(lái)，在我國(guó)人口老齡化程度日益加深的大背景下，老年病房患者群體日益龐大，其病情復(fù)雜程度與救治需求存在較大的差異。部分老年患者需留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管護(hù)理是目前老年病房護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。老年患者受年齡、性別、文化程度、舒適感、導(dǎo)尿管堵塞、心理狀態(tài)等因素的影響，易發(fā)生UEX。一旦其發(fā)生UEX，輕則會(huì)影響其治療與康復(fù)、增加其身心痛苦，重則可導(dǎo)致其接受膀胱造瘺術(shù)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管老年患者的護(hù)理在預(yù)防其發(fā)生UEX方面的意義重大。制定導(dǎo)尿管管理制度并嚴(yán)格落實(shí)，可讓醫(yī)護(hù)人員在日常工作中有章可循，嚴(yán)格按照相關(guān)制度進(jìn)行操作，避免其因工作繁重而忽視對(duì)導(dǎo)尿管的管理。此外，進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理操作會(huì)增加老年患者的心理安全感，從而減輕其負(fù)面情緒，提高其對(duì)治護(hù)的依從性。合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物與約束措施可降低患者UEX的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化健康教育可增加患者對(duì)留置導(dǎo)尿管相關(guān)知識(shí)的知曉程度，提高其對(duì)相關(guān)護(hù)理操作的依從性。增強(qiáng)護(hù)患溝通可改善患者的心理狀態(tài)，使其能夠積極地配合護(hù)理。另外，還需要注意到導(dǎo)尿管本身、固定方式、病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員重視程度等因素對(duì)導(dǎo)尿管UEX發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。筆者認(rèn)為，隨著相關(guān)研究的不斷深入，老年病房患者導(dǎo)尿管UEX的發(fā)生率能夠得到有效的控制。