★蘇搏超 李健 劉英鋒

（1.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330006；2.廣東財經(jīng)大學華商學院 廣州 511300；3.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 330006）

中醫(yī)的特長是辨證論治，但在其“辨證論治”的特色背面，卻存在著辨證診斷未能統(tǒng)一的缺憾；臨床病證千變?nèi)f化，傳統(tǒng)的任何一種辨證綱領(lǐng)都不能將它們一覽無遺，面對實際的病例，如何選擇辨證綱領(lǐng)，這是每一位臨床醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)常要提出的問題。通常，雖然中醫(yī)生認為可以根據(jù)病種的不同來選擇不用的辨證綱領(lǐng)，如外感病用六經(jīng)、三焦和衛(wèi)氣營血（其中傷寒用六經(jīng)、溫病用三焦和衛(wèi)氣營血）辨證，內(nèi)傷病用臟腑、經(jīng)絡(luò)和氣血津液辨證，但若遇到內(nèi)外病因夾雜為病——雜病者，辨證綱領(lǐng)又當從何選擇呢？對此，導(dǎo)師劉英鋒教授進行了較為長期而深入的理論與臨床研究，下面就對其有關(guān)雜病概念、發(fā)病特點，以及構(gòu)建的相應(yīng)“經(jīng)系辨證方法” 等學術(shù)觀點，做一扼要介紹，并列舉若干筆者跟師所集的不同雜病驗案，以示其指導(dǎo)臨床運用的積極意義。

5 雜病正念辨歸

5.1 古今雜病觀念概析 “雜病”一詞首見于《 黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》第二十六篇的篇章名稱，因為該篇主要論述經(jīng)氣厥逆病證、心痛病證和喉痹、耳聾、瘧病、膝痛、齒痛、腹脹、二便不通等病證的刺法，較其他諸篇其論述病種多而龐雜，故以“雜病”統(tǒng)之。其次見于張仲景所著《傷寒雜病論》，首先用“雜病”來概括外感病以外的其它疾病。隋唐之后“雜病”與“雜證”通用，以此為名的篇章甚多，尤其以內(nèi)傷雜病、婦科雜病為主，如王肯堂的《證治準繩·雜病》、張介賓的《景岳全書·雜證漠》、蕭塤《女科經(jīng)論·雜證門》等；雖然明清之前冠以“兒科雜病”的論述較少，但近代一些兒科專著將兒科常見病和時行病以外的疾病如五遲、五軟、解顱、遺尿等統(tǒng)稱為“兒科雜病”。

總之，“雜病”一詞為大家所熟悉并廣泛應(yīng)用，但歷代醫(yī)家對其理解不甚相同，大致認為“雜病”有廣狹之分，廣義的指外感病以外的多科疾病而言，狹義的指某科“雜病”，即某科疾病之主病大證以外的無系統(tǒng)可尋的不便歸類者。然而，不論廣義“雜病”還是狹義“雜病”，都無非是要表達那些發(fā)病規(guī)律不夠清晰集中、病理機制比較混雜鎖碎、以致無名可定的疾病類型，均未能充分表述雜病應(yīng)有的本質(zhì)內(nèi)含，因而使得“雜病”概念至今仍然含混不清，醫(yī)者臨證之際，多與內(nèi)傷病類混稱等談，以致辨證論治章法不明、療效欠佳。

5.2 雜病概念界定 劉英鋒教授，在對諸家的雜病之說進行了具體分析的基礎(chǔ)上，從中醫(yī)疾病分類學的角度，尤其是病證分類的需要，對雜病的概念及特點，做出了自己的界定。導(dǎo)師認為，《內(nèi)經(jīng)》因病況之雜碎而立雜病，仲景因非獨外感之由而立雜病，隋唐之后諸家分別在內(nèi)傷、婦科病類中，因證雜而立雜?。础半s病”與“雜證”通用），在兒科類中，則將常見病和時行病以外的疾?。ㄈ缥暹t、五軟、解顱、遺尿）等歸為“雜病”，都在一定程度上呈現(xiàn)了所涉疾病類型在發(fā)病特點上夾雜性與非典型性，而清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》所說:“人之有病，或感七情，或染六淫，皮毛肌肉，經(jīng)絡(luò)臟腑，受其邪即成病，而病即發(fā)于皮毛肌肉經(jīng)絡(luò)臟腑之間，故曰雜也。雜者，表里易蒙，寒熱易混，虛實易淆，陰陽易蔽，紛形錯出，似是實非?！?他則從本質(zhì)內(nèi)涵上指出了其病位、病機的復(fù)雜兼夾的特性和病象表現(xiàn)的亂雜易混特征，可謂獨具慧眼，可惜尚有一見為達，即這種病位、病機的復(fù)雜兼夾與病象表現(xiàn)的亂雜易混，在外感病類和內(nèi)傷病類中都有存在，如傷寒病中，有多經(jīng)多氣相兼為病者（先師姚荷生謂為“六經(jīng)之雜病”，與六經(jīng)兼雜病證同義），內(nèi)傷病中，有多因多臟交織為病者（其與多因交織性臟腑兼證有關(guān)），都可以外感病中或內(nèi)傷病中的“復(fù)雜病證”“兼夾病證”稱之，結(jié)合以往“外感卒病”與“內(nèi)傷雜病”的對稱，其獨立意義又在何處？

因此，劉英鋒教授從中醫(yī)疾病分類研究的角度，結(jié)合臨床實踐體會，提出中醫(yī)臨床疾病，首先從發(fā)病的內(nèi)外之因（病因來路）進行分類（病類），分為外感病類、內(nèi)傷病類和內(nèi)外合因病類——雜病病類。六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血辨證方法，內(nèi)傷病適于用臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液辨證方法；然而，面對臨床上越來越多病例是由外感因素與內(nèi)傷因素相互作用因而產(chǎn)生的夾雜性疾病，它既不是單純的外感病也不是單純的內(nèi)傷病，既不能單純的用辨治外感法也不能單純的辨治內(nèi)傷法，劉英鋒教授認為這應(yīng)該以獨立于外感、不同于內(nèi)傷的雜病立論！

雜病發(fā)病既與外感之六淫邪氣由表入里不同，也與內(nèi)傷情志、飲食、勞倦、直發(fā)內(nèi)臟有別，其緣由是外感與內(nèi)傷兩向因素相互作用的結(jié)果，因而導(dǎo)致其發(fā)病機理與顯癥特征就較為復(fù)雜而獨特。其發(fā)病特點多會引起病位、病機的夾雜，即往往是表里同病、內(nèi)外合邪，易成虛實夾雜、寒熱混雜，其現(xiàn)癥特點也呈內(nèi)外糾纏、寒熱疑似、虛實混雜等較難辨識的狀況。值得注意的是，其與單純外感病或單純內(nèi)傷病存在的多病因、多病位、多病機之兼雜病證也都有所不同，在外感病或內(nèi)傷病中即使有多個病因作用到多個病位上產(chǎn)生多個病機形成極其混雜的證型，這也只能歸類為外感病的多證型兼夾或內(nèi)傷病的多證型兼夾，而不能叫雜病，因為它不具備表里夾雜、內(nèi)外合邪的發(fā)病特點。

5.3 經(jīng)系辨證構(gòu)建 基于上述情況，在臨證辨治方面，其與側(cè)重用六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血辨證的外感病或側(cè)重用臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液辨證的內(nèi)傷病相比較而言，也必有其特殊的要求；因為若用外感的辨證方法則對內(nèi)傷部分的辨治兼顧不詳，反之，若用內(nèi)傷辨證方法則對外感部分的辨治遺漏較多。所以劉英鋒教授認為必須尋求一種方法，能夠兼?zhèn)浒萃飧信c內(nèi)傷的辨證方法，并進行系統(tǒng)化的結(jié)合貫通，方可靈活應(yīng)對雜病的復(fù)雜多樣性。首先就是如何將已有的各大辨證綱領(lǐng)進行有效地融合與溝通，導(dǎo)師秉承先師姚荷生先生的學術(shù)思想，提出首先要在立足于病因、病位、病機的全面表達上進行辨證框架的整合設(shè)計，因為“任何疾病都是由一定的病因（特性）侵犯機體，作用在一定病位上產(chǎn)生病機所形成的”，所以雜病的辨證要領(lǐng)，也不外乎由病因、病位、病機三要素構(gòu)成，具體則以六經(jīng)下統(tǒng)臟腑的病位分類為綱，三焦、經(jīng)絡(luò)分類穿插其中，以病因結(jié)合衛(wèi)氣營血、氣血津液分類為目，形成了一種較為全面系統(tǒng)的融合性辨證方法——“經(jīng)系辨證方法”。這種辨證方法能夠?qū)崿F(xiàn)以臟腑經(jīng)絡(luò)為結(jié)構(gòu)體架，以六氣氣化為病理核心，以營衛(wèi)氣血津液精神為物質(zhì)載體的綜合性分類，將十二臟腑各自的藏器、經(jīng)絡(luò)、竅道、形體、精氣、氣化聯(lián)系成經(jīng)系，實現(xiàn)內(nèi)應(yīng)臟腑精氣、外合經(jīng)絡(luò)體竅，上應(yīng)天之六氣、下合地之五運的整體化辨證模式。這樣既可以反映外感病類的傳變特點，也可以囊括內(nèi)傷病類的病變內(nèi)容，更恰合應(yīng)對雜病的多樣性發(fā)病特點，在實踐中有很強的普適性意義。在臨證中運用此“經(jīng)系”辨證方法，不僅能較全面地將病因、病位、病機進行合理表達，而且能較迅速了解疾病的來龍去脈，綜合歸納各證型彼此間的關(guān)系，辨清標本源流，最后確定治則的標本緩急與治法的主次先后，進而保證臨床辨治清晰有序，提高治療雜病的中醫(yī)療效。

6 辨證新法運用

6.1 皮膚病變的雜病辨證舉例 皮膚病顯于肌表，病灶部位表淺，但往往臨床所見很多皮膚病其發(fā)病源頭深及臟腑，因外界刺激而致其發(fā)病，其中蘊含著雜病的發(fā)病特點。若單純用祛表邪之藥則揚湯止沸、不及其本，反復(fù)不愈；若單純用治內(nèi)之法，雖有釜底抽薪之勢，但部分病邪匿藏于肌表、營絡(luò)，單用內(nèi)治法恐有遠水不解近渴之弊，拖延病程之憂。

例如某男大學生，因濕疹反復(fù)發(fā)作7年求診。此病首發(fā)于四肢，起黃水泡、癢而潰爛，經(jīng)涂皮康王后收口，但每逢冬季則潰爛流水，夏季緩解?，F(xiàn)仍遺留四肢散在暗色瘡底，起皮屑，身熱時患處癢甚；自覺汗味酸重，腳汗多；喜食葷，自幼反復(fù)口瘡，大便偏稀黃日一次，舌淡紅苔白厚，脈弦滑關(guān)旺。就本案而言，患者形胖而多食葷為痰濕素盛，口瘡反復(fù)、汗出味酸、腳汗多是陽明濕熱內(nèi)生所致，此皆為內(nèi)因；皮表濕熱浸淫，雖經(jīng)激素外涂后濕熱久久匿藏肌表不得去，夏日熱邪隨汗出而稍退，冬日汗出較少，散熱不良而濕熱復(fù)盛故發(fā)作顯，此為外因。運用“經(jīng)系辨證方法”可知內(nèi)因為濕熱痰、外因是濕熱，病位內(nèi)為陽明胃腑與少陽三焦腑的氣分為主、在外為肌表營衛(wèi)為主，病機在內(nèi)為熱蒸痰濕、在外為肌表郁閉。但畢竟臟腑內(nèi)因在前為發(fā)病之本，肌表外因是發(fā)病之標，故內(nèi)外相合之中又以治內(nèi)為主宣透為次，處甘露消毒丹解陽明濕熱兼以宣透，以溫膽湯化其素體痰熱，二者皆是正本清源之法，加清透營分濕熱藥兼顧其外，發(fā)作明顯時以外洗藥苦參湯祛濕清熱解毒以緩其急。內(nèi)服前方加減配合苦參湯外洗，治療3個月后頑疾徹底治愈。

6.2 五官病變的雜病辨證舉例 苗竅為內(nèi)外出入之處，因其特殊的生理位置決定了其不僅外邪易犯，而且內(nèi)之陰陽氣血不和亦會干擾，因此，苗竅病變極易形成內(nèi)外相引、表里相兼之勢，多易形成雜病。且苗竅本就離表不遠去里未深，相對臟腑而言亦算表淺，且通過經(jīng)脈與內(nèi)臟相聯(lián)系，故苗竅之處形成的慢性雜病，常因纏綿不愈，病邪隨經(jīng)內(nèi)擾，形成更多內(nèi)外相合、表里夾雜證。

例如某男大學生，因腰部酸脹3個月求診。自訴3個月前因腰酸脹伴泡沫尿查出：尿隱血2+，尿蛋白3+，診斷為慢性腎小球腎炎，間斷小量服用激素控制病情。現(xiàn)：久彎腰則酸脹感明顯，自覺精神差，尿有泡沫伴急脹感，尿蛋白3+；一慣怕熱，汗出較多。查：咽壁增生、分泌物多、色紅白相兼，追述得知：發(fā)病前半年的夏季出現(xiàn)過持續(xù)性的扁桃體紅腫。舌淡紅苔白中厚，脈弦滑數(shù)寸沉。顯然，患者現(xiàn)癥以腰酸脹、小便急脹、蛋白尿為突出表現(xiàn)，乃為濕熱傷腎。經(jīng)追溯其發(fā)病前有明顯咽喉發(fā)炎史、且望其咽壁增生分泌物多、紅白相兼，此乃濕熱久稽竅道。因患者體胖而頭油、怕熱而汗多，足以證明內(nèi)有痰濕熱已久。從發(fā)病的來龍去脈來看，痰濕熱盛為患者體質(zhì)內(nèi)因，外邪濕熱侵犯咽竅，內(nèi)外相引，形成表里相兼之慢性病灶，纏綿不愈，為邪從咽喉循經(jīng)脈而內(nèi)犯腎臟而成濕熱傷腎證提供條件，從而形成第二個內(nèi)外夾雜之證。當前不僅要解決濕熱傷腎的局面且要截斷濕熱上受之來路，故處銀翹馬勃散合上焦宣痹湯宣上化濕透熱以解表，以溫膽湯治其體內(nèi)痰濕，解除第一環(huán)節(jié)之表里夾雜證；同時以四苓散清利濕熱以治標緩急，配合宣上化濕藥解除第二環(huán)節(jié)之表里夾雜證，諸方合用思路清晰，治療有序，服上方并配合制成散劑吞服3月余以圖緩效而收功。

6.3 內(nèi)科病變的雜病辨證舉例 內(nèi)科病變（以內(nèi)治法治療為主的疾?。┎⒉煌耆扔趦?nèi)傷病變。如中風病，唐以前《素問·風論》《金匾要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》《千金方·諸雜風狀》等均從外風立論，在宋代至明朝從內(nèi)邪生風立論者昌盛，如劉完素從熱極論、東垣從氣虛論、丹溪從濕痰論、薛己從陽化內(nèi)風論，到清代則將外風論和內(nèi)風論相合闡述中風學說。的確，臨床上中風的發(fā)生或由外邪侵襲，或由內(nèi)傷情志、飲食、勞倦致使氣血陰陽失調(diào)而發(fā)病，然而內(nèi)外合邪、相互引動導(dǎo)致的表里夾雜之中風臨床不乏其數(shù)，此亦歸類為雜病。

例如一老嫗，因頭搖、唇抖2月求診。自訴2月前（4月份）因始突發(fā)體位性頭暈，在某院診斷:腦供血不足，多發(fā)腔隙性腦梗塞，住院治療后頭暈緩解，但出現(xiàn)明顯不自主頭搖、唇抖?，F(xiàn)偶發(fā)輕度頭暈，易疲勞犯困，記憶力差；頸肩背腰酸痛伴怕風怕冷，久勞或久躺加劇，活動后緩解，既往反復(fù)發(fā)作10余年；口干口苦，食欲差；舌淡苔白，脈細弦。患者面色淡、反應(yīng)慢、腦供血不足、頭暈、記憶力差、舌淡脈弦細，就頭搖、唇抖而言當診斷為血虛不榮、生風，病在厥陰肝經(jīng)之血分，此為內(nèi)因；但患者主訴發(fā)病僅2個月，若單純因血虛所致應(yīng)有近2月明顯的耗血、傷血因素出現(xiàn)，經(jīng)追溯患者并無驟然血虛加劇或暗耗的因素，所以應(yīng)該存在其他因素使患者在血虛的背景下出現(xiàn)風象加重。經(jīng)追溯患者頸肩背腰酸痛反復(fù)10余年，怕風怕冷，由此知外受風濕已久，且4月份多雨復(fù)受風濕可能性極大，因兼有口苦納差，病在太陽膀胱經(jīng)和少陽經(jīng)之衛(wèi)分、氣分無疑。所以從整體而言，內(nèi)傷血虛，表有風濕，近復(fù)受風濕，內(nèi)外相合、表里相兼、新老相加而發(fā)為唇抖、頭搖。此病單純補血扶正不能緩其急，且外在風濕一日不去則風象一日不消；如單純辛燥以散外邪則正虛無力抗邪，不但邪之不去更易溫燥傷血，故當表里同治，先以四物湯養(yǎng)血合柴胡桂枝湯加秦艽重祛外濕，待外邪退時重扶正養(yǎng)血兼散外濕。以前方加減，水藥、蜜丸交替服用以圖緩功，經(jīng)治3個月頭搖唇抖近除僅偶輕發(fā)。

7 結(jié)語

雜病與外感病和內(nèi)傷病當屬并列概念，屬于外感病與內(nèi)傷病的交合性病種。其從病因而言，是必屬外邪與內(nèi)傷的交雜，故病位多會產(chǎn)生表里兼雜，病機因內(nèi)外相合或相引而易成寒熱虛實夾雜之勢。劉英鋒教授根據(jù)其發(fā)病特點與傳變規(guī)律，融外感辨證方法與內(nèi)傷辨證方法于一爐，探索設(shè)計出適于雜病特點的辨證方法——“經(jīng)系辨證法”， 即彌補了中醫(yī)疾病分類中病種分類的不足，也克服了中醫(yī)診斷目標離散、辨證方法不全的缺陷，使我們在臨床實踐中面對日益多見的復(fù)雜化疾病，思路更加完整、方法更加完備、目標更加精準，從而能更好地駕馭雜病辨證特點，更加有效地解決較多相對疑難的病癥，也較好的展示中醫(yī)以辨證論治法則通治諸證百病的理論價值與實踐意義。