★ 黃楊 黃立芳（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）是一種常見(jiàn)的慢性口腔黏膜炎癥性疾病，其患病率在口腔黏膜疾病中居第二位，為0.1 %～4.0 %［1］?？谇槐馄教μ\的病因尚不明確，研究表明遺傳因素、感染因素、口腔材料因素、精神因素、飲食因素等均與口腔扁平苔蘚的發(fā)病相關(guān)［2］。大量的研究表明抑郁、焦慮等不良情緒為口腔扁平苔蘚發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，且口腔扁平苔蘚患者患有抑郁或焦慮情緒者可達(dá)69.8 %～76.7 %［3-6］。

黃立芳為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從醫(yī)近30年，長(zhǎng)期治療身心疾病，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在大量的臨床工作中，黃師發(fā)現(xiàn)不少抑郁、焦慮患者患有口腔扁平苔蘚，通過(guò)運(yùn)用中藥從郁論治具有良好的效果，故現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)并沒(méi)有口腔扁平苔蘚的記載，但其臨床表現(xiàn)與“口糜”“口瘡”等相近。王玉璽認(rèn)為飲食不節(jié)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱循經(jīng)上擾口舌；或情志不暢，氣機(jī)不調(diào)，致氣滯血瘀，局部氣血失和；或腎陰不足，陰不斂陽(yáng)，虛火上擾口舌而發(fā)口腔扁平苔蘚［7］?？谇槐馄教μ\患者多有不良情緒，而抑郁、焦慮等不良情緒均屬于中醫(yī)郁證的范疇，郁證多由情志所傷，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝疏泄失常、脾失健運(yùn)、心無(wú)所養(yǎng)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！闭f(shuō)明“郁”在疾病生成中的重要作用。飲食不節(jié)、情志不暢等因素均可引起“郁”，故口腔扁平苔蘚患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒?；加锌谇槐馄教μ\伴有抑郁、焦慮的患者，治郁為基本大法，郁消則扁平苔蘚自愈。

2 治療法則

2.1 疏肝解郁為主 郁證病位多在肝，肝主疏泄喜調(diào)達(dá)，肝失疏泄多由長(zhǎng)期的情志不暢引起，從而使五臟氣血失調(diào)，五臟氣血失調(diào)更易加重負(fù)面情緒的產(chǎn)生，以致出現(xiàn)各種不適的癥狀，故疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為治郁的主要方法?？谇槐馄教μ\患者或因情緒抑郁，肝郁化火致使肝木克脾土，脾弱濕熱內(nèi)生而上擾口舌；或因中焦健運(yùn)失司，濕郁化熱，濕熱交織循經(jīng)而上致口舌生瘡；或因情志不暢、思慮過(guò)重耗傷心脾氣血而致氣滯血瘀，致使口腔局部氣血瘀滯，綜其病機(jī)均為郁。疏肝解郁之法可調(diào)暢臟腑氣機(jī)，使之升降出入有序，中焦健運(yùn)則濕熱俱祛，氣機(jī)通暢則瘀滯自通，在治療情志不暢的同時(shí)也使口腔扁平苔蘚自愈。

2.2 疏利少陽(yáng)三焦為輔 黃文政提出疏利少陽(yáng)、三焦法，其是在“少陽(yáng)主樞”“三焦者決瀆之官, 水道出焉”等理論基礎(chǔ)上，以疏利少陽(yáng)、三焦為法，運(yùn)用藥物疏利少陽(yáng)、三焦氣機(jī)，使之有序運(yùn)行，使全身氣機(jī)通暢、水道通調(diào)［8］。張景岳曰：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也。”所以“少陽(yáng)為樞”即指少陽(yáng)為氣機(jī)出入的樞紐，調(diào)控著人體表里氣機(jī)的運(yùn)行，使氣機(jī)出入開(kāi)闔有度。三焦為六腑之一，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《中藏經(jīng)》曰：“三焦者……內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也”。三焦為人體氣機(jī)、水液等流通的通道，三焦氣化及代謝水液功能正常且通暢，人體陰陽(yáng)才能達(dá)到平衡?？谇槐馄教μ\伴有焦慮、抑郁的患者多有郁之病機(jī)，氣機(jī)升降出入失常，水液代謝亦存在著異常，故體內(nèi)氣滯血瘀，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝火及心火上擾使人情緒不穩(wěn)，口腔局部氣血失調(diào)加之濕熱循經(jīng)上擾，故生受刺激便灼熱刺痛的扁平苔蘚及潰瘍。通過(guò)疏利少陽(yáng)、三焦之法，使全身氣機(jī)通暢，水液代謝通調(diào)不滯，肌膚皮肉有所養(yǎng)，濕熱俱去，其病自愈。

2.3 助以調(diào)和脾胃 肝氣郁結(jié)易橫逆乘土，則易出現(xiàn)肝脾失和之證，故疏肝解郁、疏利少陽(yáng)的同時(shí)須加以調(diào)和脾胃，此為“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。口腔扁平苔蘚患者多數(shù)口腔有不適感，甚則進(jìn)食時(shí)受到刺激出現(xiàn)灼熱疼痛之感，因此食欲必受影響，進(jìn)食減少亦可導(dǎo)致脾胃虛弱。脾胃乃氣血生化之源，為氣機(jī)升降之樞紐，調(diào)和脾胃使脾胃運(yùn)化和氣機(jī)升降正常，氣血生化有源，氣機(jī)升降有序，更易解郁。

3 處方用藥

綜合以上三條治療法則，黃師治療常以自擬柴芩合劑加減，具體藥物如下：柴胡10 g，黃芩10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，枳殼10 g，陳皮10 g，白芍10 g，薄荷6 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，梔子10 g，淡豆豉10 g。方中柴胡疏肝解郁，和解少陽(yáng)氣郁；黃芩苦寒清降，與柴胡配伍一升一降，使少陽(yáng)之氣條達(dá)疏暢，少陽(yáng)樞機(jī)調(diào)暢，則三焦氣機(jī)暢達(dá)；茯苓、白術(shù)、甘草健脾滲濕，調(diào)和脾胃；枳殼、陳皮理氣健脾寬中，助脾胃之氣升降如常，亦解脾胃之氣郁；白芍養(yǎng)血柔肝，舒經(jīng)降氣；少量薄荷可透達(dá)肝經(jīng)郁熱；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛陽(yáng)息風(fēng)，能安魂強(qiáng)魄；梔子、淡豆豉宣發(fā)郁熱，清熱除煩，諸藥共用，共筑疏肝解郁、暢達(dá)少陽(yáng)三焦、調(diào)和脾胃之力。若患者癥狀復(fù)雜，可隨癥加減，如氣虛加黃芪、黨參等補(bǔ)肺脾之氣；若燥熱汗出則改龍骨、牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣，加浮小麥；若喜怒無(wú)常，心煩不安，加麥芽、大棗；若大便干結(jié)可加火麻仁、大黃等通便；若血瘀較明顯可加丹參、川芎、蒲黃等活血祛瘀；若扁平苔蘚糜爛疼痛較甚者可加敗醬草、蒲公英、元胡等清熱敗毒止痛。

4 病案舉隅

張某，女，47歲，2018年7月25日初診。患者于天津市口腔醫(yī)院確診為口腔扁平苔蘚，病程已3年余，期間運(yùn)用中西醫(yī)手段治療，效果不佳且反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)情緒焦慮，心煩，多思多慮，時(shí)有胸悶心悸，善太息，興趣略減低，入睡困難，多夢(mèng)，盜汗，納差，時(shí)有反酸，二便調(diào)?；颊呖谇活a黏膜紅腫，見(jiàn)白色網(wǎng)狀斑塊，兩側(cè)均有潰瘍，食酸辣等食物刺激時(shí)自覺(jué)患處灼熱刺痛，口干口苦，舌暗邊有齒痕，苔白厚微膩,脈弦滑略數(shù)。證屬肝郁脾虛證，治以疏肝解郁、調(diào)和脾胃，以自擬柴芩合劑隨癥加減。具體藥物如下：柴胡10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，六一散10 g，枳殼10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麥芽15 g，炒雞內(nèi)金10 g，酸棗仁15 g，浮小麥15 g，大棗3枚，生姜2片。7劑，水煎服。并囑其節(jié)飲食，節(jié)情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。二診：2018年8月1日，患者諸癥減輕，腹脹，時(shí)有反酸，汗出，口腔頰黏膜未見(jiàn)明顯紅腫，潰瘍明顯縮小，進(jìn)食時(shí)患處略有不適感，舌暗邊有齒痕，苔白微膩，脈弦滑。上方減酸棗仁，加厚樸15 g、木香10 g，茯苓增至20 g，14劑，水煎服。三診：2018年8月15日，患者口腔潰瘍消失，口腔頰黏膜白色斑塊變?yōu)榘咨W(wǎng)狀條文，且面積縮小，進(jìn)食時(shí)未有明顯不適，繼服上方14劑，水煎服。囑患者節(jié)情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。隨訪1年，患者情緒相對(duì)平穩(wěn)，口腔扁平苔蘚未有復(fù)發(fā)。

按：患者平素性情較溫和，因諸事煩擾后出現(xiàn)情緒波動(dòng)，焦慮心煩，多思多慮。情志焦慮、抑郁則肝之疏泄功能出現(xiàn)異常，肝氣郁結(jié)，日久化火，致心煩、胸悶、善太息等癥；肝火擾心則出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)，盜汗等癥狀；肝郁日久，肝木橫克脾土，則出現(xiàn)納差，反酸等癥。脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常，濕熱內(nèi)蘊(yùn)循經(jīng)上擾口舌，加之情志不暢致氣機(jī)失調(diào)，氣滯血瘀，口舌局部氣血失和致口腔扁平苔蘚的發(fā)生。患者曾用多種方法治療效果不佳，均因其治療在標(biāo)不在本，只關(guān)注了口腔扁平苔蘚的本身而忽視了情志失常致郁對(duì)本病的影響。本案例通過(guò)疏肝解郁、疏利少陽(yáng)及調(diào)和脾胃之法調(diào)理其情志，使焦慮、抑郁情緒消失，情緒平穩(wěn)，口腔扁平苔蘚也隨之而愈。

5 總結(jié)

口腔扁平苔蘚作為口腔黏膜疾病的一種常見(jiàn)病，病因尚不明確，目前也無(wú)根治的特效療法，由于其發(fā)病與情志精神因素密切相關(guān)，故從情緒方面入手治療不失為一種手段?；加幸钟?、焦慮情緒的患者多為郁證，諸郁皆能影響全身氣機(jī)升降出入，使氣機(jī)不利，致氣滯血瘀，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)致口舌則導(dǎo)致口腔扁平苔蘚的發(fā)生，故從中醫(yī)郁證角度治以疏肝解郁，疏利少陽(yáng)三焦，調(diào)和脾胃，能取得很好的療效。對(duì)于一些難治性或反復(fù)發(fā)作的口腔扁平苔蘚患者，可考慮從郁論治，郁祛則病自愈。