★鐘惠玲 金婷 羅娟珍（.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期基本正常，月經(jīng)量明顯減少，或經(jīng)期不足2日，甚或點(diǎn)滴即凈者。古籍中有“經(jīng)水澀少”“經(jīng)水少”等概念［1］。一般將每次行經(jīng)量不足20 mL者診斷為月經(jīng)量少，近幾年醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及指南將月經(jīng)量少的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為月經(jīng)量少于5 mL［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)并未將月經(jīng)量少視為一種獨(dú)立的疾病，而將其歸為多種疾病所致的癥狀［3］。診療中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代女性由于社會壓力、精神心理因素或熬夜、飲食不潔等不良習(xí)慣，導(dǎo)致月經(jīng)過少的發(fā)病率逐漸上升，如果不積極干預(yù)，將會加重患者的緊張焦慮情緒，甚者病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕等疾病，影響患者工作及生活。因此，月經(jīng)過少的臨床診治是婦科疾病中的重要研究方向。周士源教授為江西省名老中醫(yī)，從事婦科臨床及教學(xué)、科研工作近50年，熟讀經(jīng)典，在治療月經(jīng)病方面有著豐富經(jīng)驗和獨(dú)到見解，現(xiàn)將周士源教授治療腎虛肝郁型月經(jīng)過少的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)過少的病因病機(jī)早在晉代王叔和的《脈經(jīng)》中就有記載，書中提到“亡其津液，故令經(jīng)水少”，指出其病機(jī)是“亡其津液”，認(rèn)為津液虧虛、陰血不足故致月經(jīng)過少。明代萬全的《萬氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》也提到月經(jīng)病的病因病機(jī)及選方用藥：“瘦人經(jīng)水來少者，責(zé)其血虛少也，四物人參湯主之?！薄胺嗜私?jīng)水來少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧也，用二陳加芎歸湯主之?！笨v觀歷代醫(yī)家關(guān)于月經(jīng)過少的論述，可以發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過少主要以腎虛、血虛、血瘀、痰濕、肝郁、氣滯等多見［3］。周士源教授結(jié)合自身多年診治月經(jīng)病的經(jīng)驗，認(rèn)為月經(jīng)過少在排除器質(zhì)性病變的前提下，關(guān)鍵病機(jī)是腎虛肝郁，治療上注重補(bǔ)腎疏肝。

2 辨治特色

周士源教授從“腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根”“腎與胞宮相系”“肝主疏泄”“婦人以血為本”等理論出發(fā)，認(rèn)為本病主要從以下兩方面認(rèn)識：第一，腎精不足，精血乏源，無以化血行經(jīng)；第二，肝氣瘀滯等致血行不暢，沖任受阻，胞宮不能正常滿盈而導(dǎo)致月經(jīng)量減少。治療上需以補(bǔ)腎疏肝、標(biāo)本兼顧為法，通過多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，周教授使用歸腎丸合逍遙散加減治療腎虛肝郁型月經(jīng)過少取效甚佳。歸腎丸出自《景岳全書》，可補(bǔ)腎填精，動物實驗發(fā)現(xiàn)歸腎丸可有效提高DOR模型小鼠血清AMH及E2水平、降低血清FSH水平［4］。逍遙散出自《局方》，可疏肝健脾養(yǎng)血，有研究表明逍遙散能改善卵巢顆粒細(xì)胞線粒體功能,促進(jìn)卵泡發(fā)育［5］。歸腎丸和逍遙散兩方合用既能滋補(bǔ)肝腎之陰血，又能疏通郁結(jié)之肝氣，使經(jīng)血生化有源，氣運(yùn)血行。歸腎丸合逍遙散具體藥物組成如下：熟地黃、枸杞子、菟絲子、山藥、茯苓、杜仲、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、炙甘草、生姜。方中當(dāng)歸、白芍、熟地黃益精養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎以滋經(jīng)血之源；枸杞子、山茱萸、菟絲子滋腎陰溫腎陽，陰陽雙補(bǔ)；杜仲可溫腎助陽，取“少火生氣”之妙；柴胡、白芍補(bǔ)肝體而助肝用；茯苓、山藥、白術(shù)益氣健脾，使?fàn)I血化生有源；薄荷助柴胡疏肝之郁熱；甘草既可補(bǔ)氣健脾，又可調(diào)和諸藥。全方既滋補(bǔ)肝腎陰血之不足，又可解肝氣之郁結(jié)，還能健脾以補(bǔ)經(jīng)血化生之源。從腎-天癸-沖任-胞宮軸理論體系出發(fā)，腎氣盛則天癸正常分泌，肝氣調(diào)達(dá)、疏泄正常則血海蓄溢有時，沖任氣血調(diào)和，流通順暢，最終使經(jīng)血能定期、定量溢出。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一 余某某，女，42歲，已婚，教師。2018年3月27日初診。主訴：月經(jīng)量進(jìn)行性減少3年?；颊咴V3年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量逐漸減少，近3個月僅用護(hù)墊即可，經(jīng)期持續(xù)1～3天，月經(jīng)周期26～28天，色淡黯，夾少許血塊，經(jīng)行腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，平素性情急，納一般，夢多，小便正常，大便偏干。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉弦。末次月經(jīng)：2018年3月23日。既往無宮腔操作史，2012年順產(chǎn)一女。輔助檢查：婦科彩超示“子宮內(nèi)膜厚約5 mm，雙側(cè)附件未見明顯異?！?。AMH：0.81 ng/mL。西醫(yī)診斷：月經(jīng)量少。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（腎虛肝郁證）。治法：補(bǔ)腎調(diào)肝，理氣活血。方藥：熟地黃15 g，菟絲子15 g，山藥10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，綠萼梅10 g，玫瑰花10 g，合歡皮10 g，紫河車3 g，柴胡6 g，炙甘草6 g。7劑。水煎服。每日1劑，水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

2018年4月3日二診：患者訴飲食睡眠較前改善，無其他不適。守原方7劑，水煎服，用法同前。

2018年4月10日三診：患者訴一般情況好。因患者月經(jīng)將至，守原方去杜仲、山茱萸，加丹參、懷牛膝各15 g。

2018年4月19日四診：末次月經(jīng)2018年4月17日?；颊咴V今日月經(jīng)量較既往增多，血塊減少。繼續(xù)予初診方去合歡皮，加丹參、雞血藤。以上方案治療3個月經(jīng)周期后，患者月經(jīng)量較前明顯增多，經(jīng)期增至5天，經(jīng)期腹脹、腰酸有所緩解，血塊減少。

按：患者月經(jīng)周期尚在正常范圍內(nèi)，經(jīng)量較既往明顯減少，用護(hù)墊即可，診斷為月經(jīng)過少。患者經(jīng)行腰酸，此為腎虛之征；平素性情急躁易怒，月經(jīng)來潮前乳房脹痛，經(jīng)行小腹脹痛，此為肝郁之征。綜上，故診斷為腎虛肝郁證?！陡登嘀髋啤分刑岢觥敖?jīng)本于腎”，腎虛致沖任血海乏源，肝郁致沖任氣血運(yùn)行不暢，故導(dǎo)致月經(jīng)過少，所以在治療過程中注重標(biāo)本兼顧，在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，配以疏肝理氣活血之品，使氣血得暢?；颊叱踉\時正值卵泡期，予歸腎丸合逍遙散補(bǔ)腎益精、理氣行血，促進(jìn)卵泡發(fā)育，加用紫河車血肉有情之品，養(yǎng)血益精，促進(jìn)內(nèi)膜增長。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)紫河車有類雌激素樣作用，與熟地黃、丹參等配伍可治療婦女精血不足所致月經(jīng)量少［6］。三診時患者正值黃體期，在原方基礎(chǔ)上加用丹參、牛膝二味以補(bǔ)血活血、理氣調(diào)經(jīng)，使周身氣血運(yùn)行，因勢利導(dǎo)促進(jìn)胞宮血運(yùn)。周教授在治療月經(jīng)過少時善用綠萼梅、玫瑰花、代代花、月季花等，認(rèn)為女性患者容易憂思郁結(jié)，影響肝之疏泄，故在治療時，可適當(dāng)運(yùn)用理氣行血之藥疏肝行血，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，同時還應(yīng)注意疏導(dǎo)患者情緒。

3.2 驗案二 李某，女，21歲，學(xué)生。2019年2月20日初診。主訴：月經(jīng)量少5個月，月經(jīng)40日未潮?；颊咴V2018年9月開始，因考研復(fù)習(xí)壓力大出現(xiàn)月經(jīng)量減少，2日即凈，周期28～35天，色淡，經(jīng)行小腹脹痛，為專心復(fù)習(xí)，并未在意。平素時感腰酸，易疲倦，納欠佳，每日睡眠時間5小時左右，小便正常，大便時結(jié)時溏，近5個月體重下降5 kg。舌淡黯，舌尖略紅，苔薄黃，脈沉弦。末次月經(jīng)2019年1月11日，量少，色淡紅，無血塊?；颊叻裾J(rèn)性生活史。婦科彩超示：子宮形態(tài)規(guī)則，大小約51 mm×48 mm×44 mm，子宮內(nèi)膜厚約6 mm，左卵巢卵泡數(shù)約6個，右卵巢卵泡數(shù)約7個。性腺系列檢測：FSH 3.94 IU/L，LH 4.78 IU/mL，E247 pg/mL，T 0.52 ng/mL，PRL 24.35 ng/mL，P 1.21 ng/mL。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（腎虛肝郁證）。西醫(yī)診斷：月經(jīng)量少。治法：補(bǔ)腎疏肝，健脾益氣。方藥：生地黃15 g，菟絲子15 g，枸杞子 15 g，山藥10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，牡丹皮 10 g，柴胡6 g，丹參10 g，牛膝 10 g，炙甘草6 g。7劑。水煎服。每日1劑，每劑水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服。囑患者注意休息，放松心情，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)。

2019年2月27日二診：患者訴服藥后胃口轉(zhuǎn)佳，大便成形，余無特殊不適。繼續(xù)予原方7劑。

2019年3月4日三診：患者昨日月經(jīng)來潮，經(jīng)量稍多于既往，色淡紅，無血塊，無經(jīng)行腹脹，稍感腰酸。予加味調(diào)經(jīng)五物湯加減：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，澤蘭15 g，益母草15 g，艾葉6 g，丹參15 g，牛膝15 g，雞血藤10 g，五靈脂10 g，薏苡仁10 g，車前子10 g。3劑。用法同前。

2018年3月6日四診：患者訴今日陰道仍有少許出血。囑患者月經(jīng)第5日起繼服2月27日方14劑。

2019年3月20日五診：患者納寐佳，精神好，二便正常，舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)弦略沉。予原方易生地黃為熟地黃，去牡丹皮，7劑。以上方案治療2個月經(jīng)周期后，患者月經(jīng)量較既往增多，經(jīng)期增至4～5天，經(jīng)期無腹脹，經(jīng)行腰酸緩解，舌苔改善，飲食睡眠均好轉(zhuǎn)。

按：患者因情志因素致月經(jīng)改變，經(jīng)量減少，2日即凈，診斷為月經(jīng)過少。雖患者就診時月經(jīng)40日未來潮，但平素月經(jīng)周期尚正常，僅本次月經(jīng)延期1周以上，尚不能診斷為月經(jīng)后期?；颊咂剿匾赘醒?，舌淡黯，脈沉，此為腎虛之表現(xiàn)；患者備考壓力大，憂思郁結(jié)致肝氣不舒，故寐差，易疲倦，納欠佳，大便時結(jié)時溏，此為肝郁乘脾之征。綜上，故診斷為腎虛肝郁證。雖然患者初診時月經(jīng)40日未潮，其性腺系列及婦科彩超均提示患者處于經(jīng)后期，即卵泡期，故治療上注意不可犯虛虛實實之戒，第一要務(wù)應(yīng)滋腎陰、填精血，兼舒肝，方用歸腎丸合逍遙散加減補(bǔ)腎填精以安血之室，疏肝健脾以資血之源；患者舌苔薄黃，夜寐不佳，為腎虛肝郁夾熱，遂予生地黃清熱涼血，牡丹皮涼血活血。三診時患者月經(jīng)來潮，經(jīng)期血室正開，用藥上需因勢利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)，促進(jìn)經(jīng)血排出。用藥2個月經(jīng)周期后患者月經(jīng)量增多，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，囑患者繼服5個月經(jīng)周后回訪，患者訴月經(jīng)量及周期均正常。

3.3 驗案三 謝某某，女，34歲，已婚，護(hù)士，孕2產(chǎn)0生化妊娠2。2019年4月5日初診。主訴：月經(jīng)量減少1年。患者1年前生化妊娠后出現(xiàn)月經(jīng)量減少，用迷你衛(wèi)生巾即可，經(jīng)期持續(xù)時間為2～3天，周期26天，經(jīng)血色淡紅，經(jīng)行乳房脹痛，末次月經(jīng)2019年4月2日。平素時感腰酸，經(jīng)期尤甚，情緒消極，喜嘆息，形瘦，面色暗黃，納尚可，寐易醒，夢多，小便正常，大便結(jié)，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。2018年5月流產(chǎn)查因，相關(guān)檢查未見明顯異常。2019年4月5日檢查：AMH 2.10 ng/mL，F(xiàn)SH 6.94 IU/L，LH 5.78 IU/mL，E225 pg/mL，T 0.43 ng/mL，PRL 19.35 ng/mL，P 0.71 ng/mL。婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚約4 mm，雙側(cè)附件未見明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（腎虛肝郁證）。西醫(yī)診斷：月經(jīng)量少。治法：滋腎疏肝，理氣養(yǎng)血。方藥：熟地黃15 g，菟絲子15 g，枸杞子 10 g，杜仲10 g，山茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山藥10 g，茯苓10 g，麥冬 10 g，酸棗仁 10 g，丹參15 g，合歡皮15 g，玫瑰花10 g，柴胡6 g，炙甘草6 g，大棗3枚。7劑。水煎服。每日1劑，水煎兩次，共取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

2019年4月12日二診：患者訴藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠佳。守原方7劑，水煎服，用法同前。

2019年4月23日三診：患者無明顯不適。予原方去酸棗仁、合歡皮。

2019年5月6日四診：患者4月30日月經(jīng)來潮，持續(xù)時間為3天，經(jīng)量較既往稍增多，月經(jīng)第二天經(jīng)量可濕透一片日用衛(wèi)生巾，經(jīng)期腰酸減輕。繼續(xù)予原方鞏固治療3個月。2019年10月27日因停經(jīng)40天，陰道點(diǎn)滴出血1天就診，查尿HCG陽性，血HCG 3 977 IU/L，孕酮21.28 ng/mL，婦科彩超提示：宮內(nèi)見孕囊，大小約9 mm×5 mm。因患者既往有生化妊娠病史，遂于門診保胎治療。

按：患者月經(jīng)量少，經(jīng)期2～3天，故診斷為月經(jīng)過少。胞脈系于腎，患者腎氣虧虛，沖任不固，天癸不充，故屢孕屢墮；肝氣郁滯則見經(jīng)行乳房脹痛，情緒消極，喜嘆息；因曾有生化妊娠病史，患者情緒低落、憂思，耗傷營陰，故不寐、夢多。綜上，辨證為腎虛肝郁證，予歸腎丸合逍遙散加減滋腎疏肝、理氣養(yǎng)血?；颊邞n愁思慮日久，心脾耗傷，臟陰不足，故配合甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，加用酸棗仁、丹參養(yǎng)血寧心除煩，佐以玫瑰花、合歡花疏肝解郁、理氣養(yǎng)血。因患者生化妊娠2次，用藥期間應(yīng)注重對患者的精神疏導(dǎo)，消除患者對于疾病的憂慮及恐懼。

4 結(jié)語

女子以腎為本，以肝為先天，腎精虧虛則天癸至而不能盛，血海不能滿盈，經(jīng)血化源不足；肝氣郁滯，致沖任氣血不暢，氣郁血滯，血行不暢則月經(jīng)過少。周士源教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，在論治月經(jīng)過少時，形成了補(bǔ)腎疏肝、標(biāo)本兼顧、整體調(diào)節(jié)的治療特色，臨床療效顯著。