★ 許歡 陳進 陳竹（.貴州中醫(yī)藥大學 貴陽 55000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌0006；.貴州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 貴陽 55000）

咳嗽是兒童臨床上最常見的一種病證，按病程分為急性咳嗽（＜2周），遷延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（＞4周），按性質又可分為干咳與濕咳［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為兒童慢性咳嗽多為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和感染后咳嗽［3］。

江西省名老中醫(yī)陳進教授從事兒科臨床60余載，臨床經驗豐富，尤擅治療小兒肺脾系疾病。通肺止咳湯是吾師多年來治療小兒久咳的有效經驗方，筆者有幸跟診學習，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

陳老認為亞急性咳嗽和慢性咳嗽均屬于小兒久咳范疇，其病因病機為本虛標實，風邪、痰邪與熱邪反復侵害，肺氣郁閉，無法正常宣降，導致肺氣上逆，氣結胸中，而致久咳。病位雖在肺，然多涉及脾腎，正如《雜病源流犀燭》所訴：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾?！?/p>

2 治法治則

陳進教授以通為法，從肺脾論治小兒咳嗽。此“通”有三解，一為：宣通肺竅，宣發(fā)解除肺竅郁閉，肺得宣降，此為通；二為：氣道通暢，本方有宣肺祛痰之功，即祛除肺中病理產物--痰邪，氣道通暢，則咳可止；三為：有余則瀉之，不足則補之，以通為法，靈活運用。

《幼幼集成》曰：“因痰而咳者，痰為重，主治在脾；因咳而痰者，咳為重，主治在肺。”小兒常肺脾不足，脾虛健運失職，水濕停滯，積聚成痰；肺虛則失宣降，上焦水津不能布散與通降，停聚為痰。舊痰尚未祛除干凈，新痰又生，反復致病，病程纏綿，故陳老從肺脾論治小兒咳嗽。

3 通肺止咳湯

3.1 用藥特點 一剛一柔、一氣一血、一開一合。自擬方通肺止咳湯是以麻杏二陳湯合生脈飲化裁；功效宣肺祛痰，養(yǎng)陰止咳；組成為麻黃、杏仁、半夏、陳皮、茯苓、太子參、麥冬、五味子、魚腥草、黃芩、矮地茶、甘草。

麻黃、杏仁為主藥，麻黃宣肺平喘止咳，杏仁降氣化痰止咳，一剛一柔，合用有止咳化痰之功。半夏、陳皮、茯苓，燥濕化痰，健脾理氣和中；取“二陳湯”之意，一為痰乃陰邪，予溫藥化之，如《金匱要略》所言：“病痰飲者，當以溫藥和之”［4］；二為治肺金之疾得脾土之助，乃潤物細無聲之妙哉。太子參、麥冬、五味子，取“生脈飲”之意，奏益氣養(yǎng)陰之效。黃芩專清上焦之熱；魚腥草清熱解毒，《滇南本草》稱其性寒味苦辛，治肺癰咳嗽［5］；矮地茶祛痰平喘止咳，《中藥大辭典》稱其祛痰止咳，利水滲濕，活血［6］；三者合力專清肺中痰熱。甘草一為止咳化痰之效，二則調合諸藥。其中，杏仁入氣、矮地茶入血，一氣一血，降氣以行血，活血以行氣，氣順則痰自祛?？偸端幑沧嘈戊钐?，養(yǎng)陰止咳之功。此外，麻黃辛溫發(fā)散與五味子酸澀收斂相佐，一開一合，合用止咳平喘力彰。

3.2 辨證加減 久咳復感加重者，加連翹、金銀花；咳喘甚者，加蘇子、葶藶子；咳甚而嘔者，加旋覆花；濕咳甚者，加全瓜蔞、牛蒡子；伴流涕者，加辛夷；咽紅腫者，加連翹、蚤休、射干；汗多者，去麻黃，加麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣；夜臥不安者，加鉤藤、蟬蛻；納差者，加建神曲、炒雞內金。

治療過敏性咳嗽引起的久咳時，陳老常將通肺止咳湯合過敏煎（銀柴胡、防風、烏梅、五味子）加減［7］。后期無咳、日漸康復者，常用六君子湯或參苓白術散合玉屏風散加減。

4 臨床運用舉例

黎某，男，3歲，2019年5月3日初診。主訴：咳嗽1月余。現(xiàn)病史：在省內某西醫(yī)院因“支氣管肺炎”住院，出院后，仍反復咳嗽一月余，目前以干咳為主，陣咳，4~5聲/次，入睡時及晨起時尤為明顯，陣咳后有疲憊感，偶有痰，時黃時白，伴流黃涕，進食一般，二便調，平素汗多，手足涼。查體：咽部充血不明顯，扁桃體不大，雙肺底可聞及散在濕性啰音，心（-），舌質紅，苔薄黃，脈細滑。輔助檢查：血常規(guī)正常，支原體陰性。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：小兒咳嗽（痰郁閉肺兼氣陰兩傷型）。處方：炙麻黃3 g、杏仁6 g、半夏6 g、茯苓10 g、陳皮 6 g、太子參 8 g、麥冬8 g、五味子 8 g、魚腥草10 g、黃芩6 g、矮地茶8 g、甘草3 g。共7付，顆粒劑，50 mL開水沖服，每日1劑，早晚各1次。

2019年5月10日二診。咳嗽大減，僅晨起時有1~2聲咳嗽，無喉間痰鳴，無流涕，入睡后汗多，納差，二便調。查體：咽（-），扁桃體不大，雙肺未聞及啰音，心（-），舌質紅，苔薄，脈細。處方：原方去炙麻黃、魚腥草，加黃芪8 g、麻黃根3 g、建神曲8 g。共7付，服法同前。

2019年5月17日三診?；純簾o咳嗽，汗減，偶有運動后1~2聲咳嗽，無喉間痰鳴，飲食較前改善，余無特殊，眠可，二便調。查體：咽（-），扁桃體不大，心肺（-），舌質紅，苔薄，脈細。處方：上方去黃芩，加白術8 g、防風8 g，甘草改為炙甘草3 g。共14付，服法同前。3個月后回訪得知未再復發(fā)。

按：一診患兒病久，屬于痰郁閉肺兼氣陰兩傷型，治以宣肺祛痰為主、輔以益氣養(yǎng)陰?？紤]年齡偏小，麻黃用量較少；刻下以干咳為主，且平素汗多，病程月余較久，久病必耗氣傷陰，氣陰不足則補之，故將通肺止咳湯中補氣陰的“太子參、麥冬、五味子”三味藥量加大；偶有痰，時黃時白，痰為陰邪，傷陽氣而遏氣機，痰郁于肺竅之中而化熱，且小兒多熱病，故以祛痰為主，佐以清熱，方中祛痰熱三藥中魚腥草、矮地茶比黃芩藥量稍多。二診患兒咳大減，痰熱已去大半，故去魚腥草；但患兒仍有夜汗，屬傷陰之癥，故去強力發(fā)汗的麻黃，加入補肺脾之氣的黃芪，斂汗的麻黃根，顧護脾胃的建神曲。三診患兒日漸康復，但仍需防范于未然，故在宣肺化痰止咳的基礎上佐以健脾益氣、扶正固本之品如玉屏風散，以杜絕內生濕邪，防其復發(fā)。

5 小結

陳進教授以通為法，創(chuàng)建自擬方通肺止咳湯，認為小兒久咳屬痰郁閉肺兼氣陰兩傷者，當以宣肺祛痰，養(yǎng)陰止咳。在臨床上運用通肺止咳湯，需靈活把握藥量，宣肺、燥濕、益氣、祛痰之間的關系，當仔細體會。

此外，陳老臨床治療小兒久咳，常說：“一臨床上靈活把握使用風藥時機，病程小于2個月的久咳和久咳復感加重者，需善用風藥，如荊芥、桑葉、僵蠶、地龍等。二久咳患兒，則需額外注意溫養(yǎng)脾腎，顧護脾胃。三靈活運用通肺止咳湯的中藥，如前期使用生甘草，后期使用炙甘草。四中藥不傳之秘在于劑量，需多臨床揣摩?！?/p>