沃立科 趙 虹 呂政儀 樓麗華#

1 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

近年來因水凝膠注射隆乳引起并發(fā)癥的報道較多，為了清除填充物需要摘除大量的乳腺組織，甚至切除整個乳房，因此許多患者對選擇手術治療望而卻步，無所適從。樓麗華系第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省級名中醫(yī)，浙江省國醫(yī)名師，博士生導師，在治療中醫(yī)乳癰（乳腺炎癥性疾病）領域提出了“溫通治癰”觀點，被學界所知所用。主張以陽和溫煦之力融冰解凝，使腫物成膿外托，繼而散去。配合成膿后的細針穿刺抽膿代替切開排膿，既避免了切排創(chuàng)口經久難愈的問題，又最大限度保留乳房外觀和功能，取得良好療效。舉例如下。

案一：陳某，雙乳假體植入隆胸史，初診前5天，左乳受外力撞擊，后左乳紅腫熱痛，發(fā)熱（峰值37.9℃），曾予頭孢呋辛及中藥治療2天，未見明顯好轉。B超示：左乳頭下方低回聲區(qū)，3.7㎝×1.2㎝，界欠清，左乳軟組織水腫，雙乳增生，左乳低回聲區(qū)，考慮乳腺炎癥。查體：左乳外中象限觸及9.5㎝×9㎝腫塊，質地較韌，局部皮膚紅，皮膚溫度較高，壓痛++，右乳未及明顯腫塊。全身癥狀明顯，左乳稍有震動輒疼痛劇烈，甚至冷汗淋漓。予陽和湯加減：熟地、炮姜炭、皂角刺、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黃、桃仁、紅花各6g。7劑，水煎服，早晚分服。腫物迅速得到控制，隨診輔以細針穿刺抽膿，腫物漸軟，體表面積逐步減小，B超下腫物逐步減小。診治中，通過細針穿刺術抽出膿液累計1947ml；治療前期抽膿次數較為頻繁，隨腫物和炎癥范圍縮小，患者自覺癥狀明顯改善。經治3月余，患者左乳腫物體表投影面積和B超提示左乳炎癥范圍顯著減小，后再經1月余鞏固治療，腫物體表面積和B超范圍基本消失，停藥隨訪。治療結束后4個月手檢、B超、磁共振復查均提示無明顯炎癥。1年后再次復檢，無異常。

按：樓師認為，聚丙烯酰胺水凝膠作為外來寒邪與乳房的陰血相互搏結，凝聚成不易消散的壞死組織和乳房癰腫，雖可伴隨一些熱性表象，但脫離不了“標陽本陰”的疾病性質。如果在治療中再以清熱解毒藥物，或性質清寒的抗生素治療，則會導致氣血更為凝滯，乳絡收引，糾結難消，腫塊欲消而不得消，欲膿而不得膿，形成僵塊，久久難去，或時好時壞，反復發(fā)作。既然形成乳癰的病機是“陰血不行”，治療上就應當有所針對?！端貑枴ふ{經論》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能留，溫則消而去之”。故要將此類腫物消散，需調動溫煦之氣，如陽光之力融解堅硬之冰，只有將實性的炎性腫塊溫散成膿才能通過穿刺或自身吸收得到化解。

案二：余某，女，39歲。隆胸術后，左乳腫塊伴疼痛3月余，自述曾行“假體隆胸術”（雙腋下切口，曼托薩拉水滴假體，左側240ml，右側260ml），術后左乳腫大伴銳痛，發(fā)熱（峰值39℃），曾用抗生素3天，穿刺抽吸150ml暗血性液體，反復抽液及放置引流管，MRI提示左乳外上象限金屬偽影，后行左胸術后異物取出術，病理示：左胸包膜組織炎性肉芽組織增生，伴壞死及囊腫形成。左胸內上可及7㎝×8㎝腫塊，質硬，界清，壓痛+，左乳頭內上方可見約4㎝術疤，愈合不佳，有少量滲液，右乳內上方可及約2㎝×3㎝腫塊，質硬，界清，活動度欠佳，壓痛-。診為左乳炎性腫塊，寒凝血瘀癥，治以溫陽散寒，活血化瘀，予熟地、炮姜炭、皂角刺、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、佛手、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黃、玫瑰花各6g。治療2月后，左乳腫物范圍11.5㎝×9.5㎝，整體變軟，膿腔凸起于皮膚，配合細針穿刺將深部壞死組織與液化的凝膠物質抽出，再守方數周，腫物逐漸消失，至體表腫物完全消失，B超下炎性區(qū)域已不可見。

按：聚丙烯氨酰胺水凝膠注射隆胸的患者在隆胸術后的各階段都有發(fā)生炎癥的風險，不僅可能在外力撞擊下產生聚丙烯酰胺水凝膠外溢，也可能因銳物戳刺導致聚丙烯酰胺水凝膠彌散，甚至可能因為哺乳期的炎癥導致植入物的液化彌散產生繼發(fā)性炎癥。本案為隆胸術中操作不當，銳利物留置所致，患者除乳房癰腫，情志也受影響，故輔以理氣解郁藥物共同治療。

案三：潘某，女，40歲。曾有隆胸史，初診產后38天，產后哺乳，兩乳通暢。3周前，右乳疼痛，曾抗生素治療，效欠佳，就診時雙乳硬腫，無全身癥狀。B超示左乳外上囊性暗區(qū)回聲，界清，內可見分隔光帶，考慮為乳汁淤積。腺體后可見注射入假體，邊緣不光整，假體與腺體組織邊界增寬，呈強光斑，尚清晰。查體：右乳彌漫性腫塊，位于乳暈周邊，質硬，界欠清，活動差，壓痛-，左乳外下可及約4×3cm腫塊，質硬，界欠清，活動差，壓痛-。診為急性乳腺炎引發(fā)假體包膜溶解的混合型炎癥。予熟地、炮姜炭、皂角刺、炒萊菔子、白芥子各12g，路路通、留行子、鹿角片、昆布、煅瓦楞子各15g，炙甘草、炙麻黃各6g，生炒麥芽各50g，生山楂30g。配合西藥溴隱亭、維生素B6回乳。炎癥組織和假體逐漸成膿液化，并配合細針穿刺抽膿，守方治療數周，液化的假體及壞死的炎癥組織消失。

按：此案為哺乳期患者因急性乳腺炎繼發(fā)乳房填充物包膜破損所致，此時已不宜繼續(xù)哺乳，當治療炎癥同時回乳，以期上截源流，下消癰腫，迅速控制病情。樓師認為與此類炎癥由填充的化學物質刺激局部乳腺組織引起，并無明顯外傷，無逆行性細菌感染的特點相關。治療后期，患者自覺癥狀不明顯，如退出治療不當，易反復發(fā)作，樓師認為療程結束應當同時滿足患者自覺無癥狀，連續(xù)3次B超提示未見明顯炎癥區(qū)域，復查磁共振正常，以及醫(yī)生手檢無顯著腫物為標準。