于慶洋，王俊宏，鄧家琳，吳靜靜

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

《幼科發(fā)揮》是中醫(yī)兒科學(xué)重要的典籍之一，其作者是明代杰出的醫(yī)學(xué)家萬全。萬全，字全仁，號密齋（公元1499－1582），湖北羅田縣人，出生于醫(yī)學(xué)世家[1]。其先祖杏坡翁“以幼科鳴”，萬全承繼家學(xué)，先著《育嬰家秘》四卷，后感“擇法而不精”“語意而不詳”“法愈煩而意無補于世”，故著《幼科發(fā)揮》二卷以“發(fā)明《育嬰家秘》之遺意”[2]。該書論述了兒科的胎疾、臍風(fēng)、變蒸以及五臟主病等兒科經(jīng)典理論，在傳承萬氏三世幼科家學(xué)的基礎(chǔ)上，也結(jié)合了萬全自身的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，是應(yīng)用《內(nèi)》《難》《傷寒》經(jīng)典理論及各家學(xué)說指導(dǎo)臨證實踐的典范[3]。萬全十分重視小兒的飲食調(diào)理，尤其注意調(diào)護脾胃，提出了五臟有余不足理論，對兒科的四診也有獨特的見解，并以歌訣的形式進行呈現(xiàn)，易于記憶學(xué)習(xí)[4-6]?！队卓瓢l(fā)揮》作為萬全晚年對畢生所學(xué)的重新整理和總結(jié)，較完整地呈現(xiàn)了萬氏兒科的學(xué)術(shù)特點，對現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床具有極高的挖掘價值和指導(dǎo)意義。

1 五臟有余不足論

錢乙《小兒藥證直訣·變蒸》：“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑成而未全”，經(jīng)變蒸后，“計三百二十日生骨氣，乃全而未壯也”，這是中醫(yī)對小兒五臟生理特點的最初認(rèn)識，其認(rèn)為小兒初生，“有形而無所用，雖有五臟而無其神”，臟腑雖成形，但功能尚未完備，雖經(jīng)變蒸后“臟腑氣足，經(jīng)絡(luò)脈滿”，但較成人五臟仍為嬌弱。萬全遙承錢仲陽的五臟虛實辨證[7]，結(jié)合自身的臨床體會，更加具體地提出了“五臟之中肝常有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺易傷不易愈”[8]的五臟有余不足論。《幼科發(fā)揮·五臟虛實補瀉之法》：“云肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也。腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所以不足也?！蔽迮K有余不足，皆指“本臟之氣”，且以“肝常有余，脾常不足”為核心內(nèi)容，從全書五臟主病部分近2/3 篇幅論述肝、脾主病可以看出。肝屬木，木旺于春，故小兒之初生“謂如草木之芽”受春之少陽之氣“方長而未已”。肝常有余一方面體現(xiàn)在生理上肝主疏泄、調(diào)達氣機的生發(fā)功能[9]，可以促使小兒快速生長發(fā)育，另一方面則體現(xiàn)在小兒肝主病多見化火生風(fēng)之實證，尤以急慢驚風(fēng)多見。脾為后天之本，氣血生化之源，兒之初生，乳食攝納無節(jié)，又腸胃脆薄，故脾易虛。脾為太陰濕土，脾虛失于健運，五谷不化，腑氣不通，水濕內(nèi)停，故小兒可見腹痛、泄瀉、嘔吐、腫、脹、疳積諸證。心屬火，君主之官，乃陽中之太陽，心經(jīng)主病，多驚、多熱、多汗、多痛瘍瘡疾，皆為心火熾盛所致，而少有虛證，故心常有余。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，外合皮毛，六淫邪氣外侵，首先經(jīng)皮毛犯肺。觀肺所主病，多咳逆喘嗽諸證，實者多痰熱阻肺，肺失宣肅；虛者多為肺氣陰不足，可見肺臟嬌弱，其氣陰常虛而得證易實易虛?！澳I主虛無實”，腎為先天之本，“乃天一真精之所生也”，主水，《素問·逆調(diào)論》：“肝一陽也，心二陽也，腎孤臟也，一水不能勝二火”，故腎常虛，腎主病亦多虛證，多見瘡疹黑陷。

萬全的五臟有余不足論是五臟間乘克制化規(guī)律的具體體現(xiàn)[10]，也符合兒科臨床的現(xiàn)實規(guī)律，對小兒的生理病理特點作出了高度的總結(jié)概括，也提供了理論基石，故廣泛為后世醫(yī)家采納，成為中醫(yī)兒科經(jīng)典學(xué)說。

2 以脾胃為核心的的五臟辨治體系

五臟辨證體系由中醫(yī)兒科鼻祖錢乙創(chuàng)立，其在《小兒藥證直訣》中首次提出了“心主驚”“肝主風(fēng)”“脾主困”“肺主喘”“腎主虛”的小兒五臟主病特點，以五臟為綱，分虛實兩端，重視“面上”“目內(nèi)”的望診，創(chuàng)立五臟補瀉方劑，并以五臟五色補瀉相配來命名[11]，構(gòu)建了最早的五臟辨證理論體系。萬全在《幼科發(fā)揮》中則將該體系進一步豐富完善，全書的體例以五臟主病為綱目，將兒科常見疾病分別納入各自臟腑所主病、兼證以及所生病之中，每病證后論述病因病機并給出治法方藥，更附以醫(yī)案一至數(shù)則詳加說明，將理論與實踐有機結(jié)合，以便后學(xué)。如肝經(jīng)主病，肝主風(fēng)，所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，實證予瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸，虛證予地黃丸，此為肝經(jīng)主病大綱。兼證分別論述肝病兼見心、脾、肺、腎四臟病證的病機及方藥，如肝病兼見心證，為肝經(jīng)風(fēng)熱復(fù)得心熱故“發(fā)熱而搐”，治宜瀉青丸瀉肝、導(dǎo)赤散瀉心。肝所生病則詳細論述了急、慢驚風(fēng)的病因病機以及分證、類證、后余證的理法方藥，附方30 余首，附驗案、不可治案共計30 余則，余四臟主病辨治皆同此例，可謂醫(yī)道詳盡，幼科證治，一目了然。

五臟主病，分證論治，但總以脾胃為核心，全書處處體現(xiàn)了萬氏兒科重視調(diào)護脾胃的學(xué)術(shù)思想。脾經(jīng)主病在五臟主病中篇幅最長，分證最多，論述最詳?！队卓瓢l(fā)揮·脾經(jīng)主病·調(diào)理脾胃》云：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理?！奔匆云⑽笧楹筇熘荆偻?，主中州，長養(yǎng)萬物，為氣機升降之樞紐，居于五臟核心位置，小兒的生命活動及生長發(fā)育全賴脾的運化供給營養(yǎng)精微[12]。萬氏專門撰寫“調(diào)理脾胃”篇指導(dǎo)小兒乳食宜忌以及脾胃病的預(yù)防、治療和護理，強調(diào)“調(diào)乳母，節(jié)飲食，慎醫(yī)藥”是調(diào)護脾胃的三大原則，以“中和之道”為指導(dǎo)思想，制方宜“五味相濟，四氣俱備”，方能常固根本。萬氏認(rèn)為“飽則傷胃，饑則傷脾，熱則傷胃，寒則傷脾”，小兒不知節(jié)制，故須父母節(jié)其飲食，適其寒溫。脾胃生病，“傷之輕者，損谷自愈”，主張輕癥的脾胃疾患應(yīng)以調(diào)整飲食治療為主，慎用藥物?！皞卣?，則消導(dǎo)之”，主張以消導(dǎo)代替補虛，指正了時醫(yī)“喜補而惡攻”的偏頗觀念。萬氏用藥“貴用平和”，認(rèn)為“用藥者偏寒則傷脾，偏熱則傷胃也”，少用偏寒、偏熱之劑，有毒之藥，“皆宜遠之”。萬全治小兒變蒸過受病，也強調(diào)“以治病為主，慎勿犯其胃氣”。此外，從萬氏善用甘草也可以看出其重視脾胃的思想，甘草，味甘性平，歸脾、胃經(jīng)，有“國老”之美稱，守中執(zhí)正，燮理陰陽，黃元御在《長沙藥解》中贊其曰“備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁，交媾精神之妙藥，調(diào)劑氣血之靈丹”，是脾胃病治療中應(yīng)用頻次很高的藥[13]，現(xiàn)代藥理研究甘草具有抗炎、平喘、降低肝毒性、抑制胃動力、抗心律失常、解痙以及抗腫瘤、鎮(zhèn)痛等藥理作用[14]。以脾胃為核心還體現(xiàn)在萬氏久病補脾胃的思想，“補其正氣，則病自愈”，以脾胃乃氣血生化之源，榮養(yǎng)五臟，指出凡久病，宜養(yǎng)脾丸加所病之一二味在內(nèi)服之既可痊愈。

3 臟腑經(jīng)絡(luò)變蒸說

變蒸學(xué)說是中醫(yī)認(rèn)識嬰幼兒生長發(fā)育現(xiàn)象的的經(jīng)典理論，其主體框架主要由“變蒸熱”以及呈“規(guī)律性的變蒸熱”組成[15]?！白冋簟币辉~最早見于晉代王叔和《脈經(jīng)·平小兒雜病證第九》：“小兒是其日數(shù)，應(yīng)變蒸之時，身熱而脈亂，汗不出，不欲食，食輒吐觀者，脈亂無苦也。”指出小兒變蒸時可見身熱脈亂、無汗、厭食等類病癥狀。《顱囟經(jīng)》：“凡孩子自生，但任陰陽推移。即每六十日一度變蒸，此骨節(jié)長來四肢發(fā)熱，或不下食乳，遇如此之時，上唇有珠之如粟粒大，此呼為變蒸珠子，以后方退熱飲子療之，不宜別與方藥?！笔状翁岢鲎冋舻臋C理為“陰陽推移”，變蒸的周期為六十四日，變蒸熱可予退熱飲子治療。錢乙在《小兒藥證直訣》中則率先對變蒸的過程進行了詳細了描述，但錢氏認(rèn)為“人有三百六十五骨，除手足四十五碎骨外，有三百二十?dāng)?shù)”，故變蒸以三十二日為一變，“骨一日十段而上之”，計三百二十段為一蒸，臟腑智意的長生次序為：腎志、膀胱、心喜、小腸、肝哭、膽、肺聲、大腸、脾智、胃。

萬氏在《幼科發(fā)揮》中則對小兒變蒸提出了自己的獨特見解。首先，萬氏對變蒸的涵義作出高度概括：“曰變者，變易也；曰蒸者，發(fā)熱也”，繼承了前人對變蒸的生理作用的認(rèn)識，指出變蒸是小兒正常發(fā)育、臟腑變生并伴有生理性發(fā)熱的生命過程，“變蒸非病也，乃小兒生長之次第也?！眱褐跎爸皇且粔K血肉耳，雖有形而無所用，雖有五臟而無其神”，待變蒸后則“皮肉筋骨以漸而堅，聲色臭味以漸而加，志意智慧以漸而發(fā)，知覺運動而始成童?！逼浯?，萬氏贊同前代醫(yī)家以三十二日為一變周期的說法，但對該周期的確立結(jié)合《周易》六十四卦[16]首次作出闡釋，其立足于《易傳》“生生之謂易”的思想，《易》有卦爻六十四，認(rèn)為“人有五臟六腑，以配手足十二經(jīng)絡(luò)。腑屬陽，以配陽卦三十二；臟屬陰，以配陰卦三十二。取其一臟一腑，各以三十二日一小變，六十四日一大變。陽卦之爻，一百九十二，陰卦之爻，一百九十二，合歲并閏月，凡三百八十四爻，”故萬氏以為變蒸應(yīng)有十二變，以三百八十日為一期之?dāng)?shù)，“以應(yīng)六十四卦爻之?dāng)?shù)也?！迸K腑變蒸次序則與錢氏所述相同，但更加強調(diào)了臟腑功能的發(fā)育，如初生三十二日一變，“生足少陰癸水，腎之精也”，首將經(jīng)絡(luò)與臟腑聯(lián)絡(luò)起來，同時“腎之精”則更加能代表腎臟的生理特點和功能，較錢氏之說更為易于理解。萬全還在在第十一變、第十二變補充了手厥陰心包絡(luò)和手少陽三焦的變生，使整個小兒早期發(fā)育的變蒸過程更加完整。如此，“變蒸已足，形神俱全矣。正如蠶之眠，不如是不足成人矣”。

萬氏對小兒變蒸期間可能因各種原因?qū)е碌牟±硇园l(fā)熱或其他兼證也給出了指導(dǎo)意見。“期間或有未及期而發(fā)熱者，或有變過熱留而不除者，抑有他故，須詳察之”，強調(diào)要正確鑒別變蒸生理熱和其他病理熱，如萬全診“本縣胡正衢，有子二月發(fā)熱不乳”案，即因乳母肥健。故“傷乳發(fā)熱”，非變蒸之熱。對變蒸時兼有外感，可予惺惺散或按摩法發(fā)散；內(nèi)傷乳食予胃苓丸消導(dǎo)；驚嚇及客忤者予安神丸、至圣保命丹。

4 分期論治的治療思路

萬氏分期論治的治療思想主要體現(xiàn)在瘧疾的治療?！隘懠病弊鳛椴∶滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》,辨證論治始于《金匱要略》，證候分類始于《諸病源候論》[17]。歷代醫(yī)家對瘧疾的認(rèn)識和治療以或以臟腑分類；或以經(jīng)絡(luò)、陰陽、病邪分類治療，萬氏則獨辟蹊徑，主張瘧疾分期治療，并提出了初截、中和、末補三法，其在《育嬰家秘·瘧疾》篇中首倡此說，在《幼科發(fā)揮》則重新闡述，并以初治法、中治法、末治法為綱詳論瘧病的治療。瘧疾初期，“邪氣初中，正氣未傷”，故應(yīng)驅(qū)邪截瘧，起于外因者，不論風(fēng)寒暑濕，即予香蘇散加減發(fā)散外邪，“得吐為善”；起于內(nèi)因食積痰阻者，則予平胃散加減得吐、下止；起于不內(nèi)外因，如客忤中惡、夢寐顛倒者為邪瘧，治以四圣丸加斬鬼丹。瘧病中期，“邪氣漸強，正氣漸衰”，以柴芩湯養(yǎng)正去邪和解，熱多寒少用柴胡白虎湯，寒多熱少用柴胡桂枝湯，且每服二劑“間截藥一劑”，“以瘥為度”。瘧疾末期，“邪氣未盡，正氣已衰”，謂之痎瘧，予十全大補湯加減；瘧久不退并腹有包塊者，為瘧母，予消癖丸。萬氏運用分期論治與辨證相結(jié)合的方法對瘧疾的治療進行了全面的闡述，對瘧久成疳、先瘧后驚、久虐成癖等瘧疾的兼癥、變證也以醫(yī)案的形式呈現(xiàn)診治流程。

在其他疾病的治療上，也可以體現(xiàn)萬氏分期論治的特點。如臍風(fēng)的治療，分別從治未病、治初病、治已病3 個階段分開論述，主張未病先防，斷臍護臍，慎與調(diào)護，則無臍風(fēng)之病。臍風(fēng)之欲發(fā)，噴嚏多啼，可審視其上腭，辨水泡之黃白可知初久，銀挖耳刮出再予甘草薄荷湯拭洗、桑白皮汁涂之。臍風(fēng)已病則變生撮口、噤口、鎖肚三證，撮口治以雄黃解毒丸，噤口、鎖肚則為不治。

可見萬氏的分期論治思想是辨病、分期、辨證的相結(jié)合，體現(xiàn)了萬氏遠見卓識的疾病發(fā)展觀，用運動的眼光去認(rèn)識病因、病機和人體的相互作用，在辨證論治的基礎(chǔ)上，分期而治，則辨治更加精細、準(zhǔn)確，處方用藥收效益佳。

5 小結(jié)

萬全在《幼科發(fā)揮·敘萬氏幼科源流》中，自序感嘆：“治病者法也，主治者意也。擇法而不精，徒法也；語意而不詳，徒意也。法愈煩而意無補于世，不如無書?！惫手队卓瓢l(fā)揮》上下卷“發(fā)明《育嬰家秘》之遺意”。其自序落款為“萬歷己卯夏至日”（公元1579 年），時已耄耋之年，故該書也是萬氏封筆之作，是對萬氏兒科的最后一次精煉總結(jié)。全書體例簡約，綱目明了，言簡意賅，所謂“舉其論也不煩，立其方也不繁”“實啞科者之流珍珠囊也?！币环矫?，該書確是對《育嬰家秘》的學(xué)術(shù)內(nèi)容進行了提煉濃縮，另一方面則使萬氏兒科的學(xué)術(shù)思想脈絡(luò)更加完整清晰，完美呈現(xiàn)了其五臟有余不足論、臟腑經(jīng)絡(luò)變蒸以及以脾胃為核心的五臟辨治和分期論治的學(xué)術(shù)特點，既有對前代醫(yī)家思想的繼承，又有創(chuàng)新的理論啟迪萬世，稱其為中醫(yī)兒科典籍中的繼往開來之作也毫不為過。無論是中醫(yī)兒科基礎(chǔ)理論還是臨床實踐，《幼科發(fā)揮》都是一本極具學(xué)習(xí)和參考價值的古籍，對于中醫(yī)兒科文獻的研究更是必不可少的素材。